پیامهای کلیدی
• مراقبتهای فعلی برای نوزادان نارس (نوزادانی که زودتر از موعد متولد میشوند) که در معرض خطر سندرم زجر تنفسی (مشکلات ریوی که باعث مشکلات تنفسی میشوند) قرار دارند، معمولا شامل مداخلهای بهنام فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) میشود. در این نوزادان، تجویز سورفاکتانت (پوششی برای ریهها جهت آسانتر کردن تنفس) بهعنوان یک اقدام پیشگیرانه، در مقایسه با تجویز سورفاکتانت فقط برای نوزادانی که واقعا دچار مشکلات تنفسی هستند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به بیماری مزمن ریه (نیاز به حمایت طولانیمدت اکسیژن) ایجاد کند، و احتمالا خطر مرگومیر را کمی افزایش میدهد.
• در مقابل، برای نوزادان نارس که CPAP دریافت نمیکنند، تجویز پیشگیرانه سورفاکتانت در مقایسه با تجویز سورفاکتانت فقط در صورتی که مشکلات تنفسی ایجاد میشود، خطر مرگومیر را کاهش میدهد و ممکن است خطر پنوموتوراکس (آسیب ریه) را اندکی کاهش دهد.
• از نظر ما، استفاده از CPAP برای همه نوزادان نارس در بدو تولد و سپس تجویز سورفاکتانت فقط برای نوزادانی که نشانههای مشکلات تنفسی را دارند، ممکن است بهترین رویکرد برای مدیریت درمانی خطر سندرم زجر تنفسی باشد.
نوزاد نارس چیست؟
نوزاد نارس نوزادی است که زودتر از موعد به دنیا میآید و کمتر از 37 هفته را در رحم مادر گذرانده است.
سورفاکتانت چیست؟
سورفاکتانت ترکیبی از چربیها و پروتئینها است که توسط بدن تولید میشود و داخل آلوئولها (کیسههای هوایی کوچک در ریهها) را میپوشاند و به ریهها کمک میکند تا بهدرستی کار کنند. برخی از نوزادان نارس پیشاز اینکه ریههایشان سورفاکتانت کافی تولید کند، متولد میشوند که این امر باز ماندن ریهها و دریافت اکسیژن کافی را دشوار میکند. به این وضعیت «سندرم زجر تنفسی» (respiratory distress syndrome; RDS) میگویند. میتوان از درمان جایگزینی سورفاکتانت برای جایگزینی سورفاکتانت ناکافی استفاده کرد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که باید به نوزادان نارس، بهصورت پیشگیرانه، یعنی بلافاصله پساز تولد و پیشاز بروز هرگونه مشکل تنفسی («سورفاکتانت پیشگیرانه»)، سورفاکتانت داده شود، یا فقط درصورتیکه نوزاد نشانههایی داشته باشد («سورفاکتانت انتخابی»).
مطالعات انجامشده در 30 سال پیش نشان دادند نوزادان نارس که لولهگذاری شدند (لوله تنفسی در راه هوایی، گلو و ریهها قرار داده شد) و با سورفاکتانت پیشگیرانه (پیشاز بروز مشکلات تنفسی) درمان شدند، عوارض RDS مانند بیماری مزمن ریه یا پنوموتوراکس کمتری داشتند.
بااینحال، مطالعات جدیدتر نشان میدهند که یک رویکرد درمانی بهتر میتواند استفاده از پشتیبانی تنفسی (یعنی فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP)) از طریق ماسک یا شاخکهای بینی روی صورت نوزاد و استفاده از سورفاکتانت فقط در صورت بروز مشکلات تنفسی باشد. این کار از قرار دادن لوله در نای و تجویز داروهایی که ممکن است غیرضروری باشند، جلوگیری میکند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که استفاده پیشگیرانه را در مقایسه با استفاده انتخابی از سورفاکتانت آزمایش کردند. نتایج مربوط به مرگومیر نوزادان را در 28 روز نخست زندگی (دوره نوزادی) و ابتلا به بیماری شدیدتر ریه را که ممکن است نیاز به مکمل اکسیژن در طولانیمدت داشته باشد (بیماری مزمن ریه)، ترکیب کردیم. ما بررسی کردیم در صورتی که نوزادان نارس هنگام تولد برای پشتیبانی از تنفس خود از CPAP استفاده کردند یا مادرانشان داروهایی را مانند استروئیدها دریافت کردند که به بلوغ ریههای نوزاد در دوره پیشاز تولد کمک میکنند، نتایج متفاوت هستند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 10 مطالعه مرتبط را شناسایی کردیم که شامل 3151 نوزاد بودند.
با در نظر گرفتن همه مطالعات با هم، سورفاکتانت پیشگیرانه در مقایسه با استفاده انتخابی از سورفاکتانت (5 مطالعه، 1874 نوزاد) احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر ابتلا به بیماری مزمن ریوی (CLD) شده و ممکن است خطر پنوموتوراکس را اندکی کاهش دهد (8 مطالعه، 3094 نوزاد). این مداخله ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ایجاد اختلال متوسط تا شدید در تکامل سیستم عصبی (مشکلات مربوط به رشد مغز) ایجاد کند (1 مطالعه، 976 نوزاد).
مطالعاتی که در آنها نوزادان CPAP دریافت کردند، نشان دادند که استفاده پیشگیرانه از سورفاکتانت در مقایسه با استفاده انتخابی از آن بهعنوان درمان پساز ایجاد نشانههای RDS، احتمالا خطر مرگومیر را اندکی افزایش میدهد و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به CLD ایجاد کند. شواهد مربوط به پنوموتوراکس بسیار نامشخص است.
در مقابل، مطالعاتی که در آنها نوزادان CPAP دریافت نکردند، نشان دادند که استفاده پیشگیرانه از سورفاکتانت در مقایسه با تجویز انتخابی سورفاکتانت پساز ایجاد RDS، خطر مرگومیر را کاهش داده، و ممکن است خطر پنوموتوراکس را اندکی کم کند. شواهد مربوط به CLD بسیار نامشخص است.
از نظر ما، یافتههای این مرور، تثبیت زودهنگام تنفس را با CPAP برای همه نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به RDS و سپس استفاده انتخابی از سورفاکتانت را برای نوزادان نارس که نشانههای RDS را نشان میدهند، ترجیح میدهند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
افرادی که این مطالعات را انجام دادند و خانوادههای نوزادانی که در آنها شرکت داشتند، ممکن است از نوع درمان مطلع بوده باشند، که این امر میتواند بر اندازهگیریها تاثیر گذاشته باشد.
نه همه مطالعات، اطلاعاتی را در مورد همه موارد مورد نظر ارائه ندادند. برای مثال، برخی مطالعات، رشدوتکامل نوزاد را در طولانیمدت اندازهگیری نکردند.
این مطالعات اطلاعات قابل اعتماد و کافی را برای درک تاثیرات سن نوزادان (پیشاز 28 هفته یا نزدیکتر به تاریخ زایمان)، مادرانی که پیشاز زایمان استروئید دریافت کردند، یا روشهای مختلف تجویز سورفاکتانت، ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، مرور قبلی کاکرین را که در 2012 منتشر شد، بهروز میکند. شواهد تا 31 ژانویه 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) یا بیماری غشای هیالین (hyaline)، یک بیماری شایع در نوزادان نارس (< 37 هفته بارداری) و یکی از علل اصلی مرگومیر و عوارض نوزادی است. این خطر در نوزادان بهشدت نارس (extremely preterm) (< 28 هفته) و بسیار نارس (very preterm) (28 تا < 31 هفته) بهدلیل رشد ناقص ریه و قلب و عروق، بیشترین میزان را دارد.
RDS ناشی از کمبود یا اختلال عملکرد سورفاکتانت ریوی است، که آلوئولها را میپوشاند تا کشش سطحی را کاهش دهد، از آتلکتازی پیشگیری کند و از ریهها محافظت نماید. سورفاکتانت عمدتا از دیپالمیتوئیلفسفاتیدیلکولین (dipalmitoylphosphatidylcholine; DPPC)، دیگر فسفولیپیدها، و چهار پروتئین تشکیل شده است که از عملکرد، بازیافت، و دفاع ذاتی ریه پشتیبانی میکنند.
درمان جایگزینی سورفاکتانت، انطباق ریه را بهبود میبخشد، نیاز به استفاده از پشتیبانی ونتیلاتور را کاهش میدهد، و خطر بروز پنوموتوراکس، مرگومیر و پیامد ترکیبی مرگومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری را کم میکند. استفاده گسترده از آن، بقای نوزادان نارس را بدون افزایش در اختلال عصبی یا رشدوتکامل در طولانی مدت، بهطور قابل توجهی بهبود بخشیده است.
ترکیبات مختلف سورفاکتانت، از جمله ترکیبات مشتق از حیوانات، مصنوعی و حاوی پروتئین یا پپتید، ارزیابی شدهاند. سورفاکتانت را میتوان بهصورت پیشگیرانه بلافاصله پساز تولد یا بهصورت انتخابی پساز بروز RDS تجویز کرد. هر دو استراتژی موثر هستند، هرچند با مزایا و معایب تئوری. سورفاکتانت پروفیلاکتیک ممکن است از نارسایی تنفسی پیشگیری کند، نیاز به دریافت پشتیبانی ونتیلاتور را کاهش دهد، و سورفاکتانت را بهطور یکنواختتری در ریههای پر از مایع توزیع کند تا خطر آسیب ریوی کاهش یابد. درمان انتخابی فقط نوزادان مبتلا به RDS بالینی را هدف قرار میدهد، و از درمان غیرضروری، خطرات احتمالی، و هزینههای مربوط به بیمارانی که از آن سودی نمیبرند، اجتناب میکند.
روشهای تجویز شامل لوله تراشه، لولهگذاری با خارج کردن سریع لوله تراشه، کاتتر نازک، ماسک حنجرهای، قرار دادن آن در هیپوفارنکس و اخیرا رویکردهای آئروسل یا نبولایزر است، اگرچه اثربخشی مورد آخر هنوز اثبات نشده است.
در این مرور، استراتژی پیشگیرانه به لولهگذاری و تجویز بولوس سورفاکتانت بلافاصله پساز تولد اشاره دارد، درحالیکه درمان انتخابی به تجویز سورفاکتانت پساز مشاهده شواهدی از RDS اشاره دارد. تاثیر سورفاکتانت در نوزادانی که در اوایل تولد با فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) تثبیت شدهاند و نوزادانی که مادرانشان دوره کامل کورتیکواستروئیدهای پیشاز تولد را دریافت کردند، ممکن است متفاوت باشد. در این نوزادان، مزایای سورفاکتانت پروفیلاکتیک نسبت به نوزادانی که CPAP زودهنگام یا استروئیدهای پیشاز تولد را دریافت نکردند، کمتر مشهود است.
در این بهروزرسانی، این عوامل را در آنالیزهای زیرگروه، مانند نسخه قبلی این مرور، بررسی کردیم. علاوهبر این، ما بررسی کردیم که چگونه حد آستانه (threshold) FiO₂ (کسری از اکسیژن دمی) مورد استفاده برای شروع درمان انتخابی، همچنین روش تجویز سورفاکتانت، ممکن است بر تاثیر استراتژیهای جایگزینی سورفاکتانت تاثیر بگذارد.
اهداف
مقایسه تاثیر تجویز پیشگیرانه سورفاکتانت در مقایسه با تجویز انتخابی سورفاکتانت بر عوارض و مرگومیر در نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به سندرم زجر تنفسی (RDS).
روشهای جستوجو
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را در 31 ژانویه 2025 جستوجو کردیم. برای شناسایی هر مطالعهای که در جستوجوی ما در بانکهای اطلاعاتی کتابشناختی (bibliographic) بهدست نیامدند، پایگاههای ثبت کارآزمایی بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مطالعات و مرورهای واردشده را در زمینه سورفاکتانت جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که تاثیرات تجویز پیشگیرانه سورفاکتانت را در نوزادان نارس در معرض خطر RDS در مقایسه با درمان با سورفاکتانت در نوزادان نارس مبتلا به RDS قطعی مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از مرگومیر، اختلالات تکامل سیستم عصبی و عوارض زایمان زودرس از جمله پنوموتوراکس و بیماری مزمن ریه.
ما متاآنالیز را انجام دادیم و نتایج خود را در قالب تفاوت میانگین (MD)، تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) یا خطر نسبی (RR)، با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 10 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده مرتبط و مجزا (شامل 3151 نوزاد نارس) را شناسایی کردیم. تمام کارآزماییها در آمریکای شمالی و اروپا صورت گرفتند. هشت مورد در دهه 1990 انجام شدند، و دو مورد اخیرا منتشر شدند، در دورهای که میزان استفاده از استروئیدهای پیشاز تولد و فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) از طریق بینی بیشتر بود. نه کارآزمایی در معرض خطر سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) بودند.
هنگامیکه همه مطالعات در نظر گرفته شوند، سورفاکتانت پیشگیرانه در مقایسه با استفاده انتخابی از سورفاکتانت، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به بیماری مزمن ریوی (CLD) در سن 36 هفته پساز قاعدگی ایجاد میکند (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.28؛ I² = 0%؛ RD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.08؛ NNTH: 25؛ 95% CI؛ 13 تا > 1000؛ I² = 0%؛ 5 کارآزمایی، 1874 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان رویکردهای پیشگیرانه و انتخابی در ایجاد اختلال متوسط تا شدید در تکامل سیستم عصبی وجود داشته باشد (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.21؛ 1 کارآزمایی، 976 نوزاد؛ I 2 قابل اجرا نیست؛ شواهد با قطعیت پائین). سورفاکتانت پروفیلاکتیک در مقایسه با تجویز انتخابی سورفاکتانت ممکن است منجر به کاهش اندکی در پنوموتوراکس شود (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.04؛ I² = 12%؛ 8 کارآزمایی، 3094 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
در مطالعاتی که در آنها نوزادان با CPAP پایدار شدند، استفاده از سورفاکتانت پیشگیرانه در مقایسه با تجویز انتخابی سورفاکتانت، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در وقوع خطر بیماری مزمن ریه ایجاد کند و احتمال مرگومیر را کمی افزایش میدهد، درحالیکه شواهد در مورد تاثیر سورفاکتانت پیشگیرانه بر دیگر پیامدها، از جمله پنوموتوراکس، همچنان نامشخص است. در مقابل، در شرایطی که استفاده روتین از CPAP امکانپذیر نیست، سورفاکتانت پروفیلاکتیک مرگومیر را کم میکند و ممکن است پنوموتوراکس را اندکی کاهش دهد، با شواهدی بسیار نامطمئن برای CLD.
از نظر ما، این یافتهها از مدیریت درمانی نوزادان در معرض خطر سندرم زجر تنفسی با تثبیت اولیه با کمک CPAP و سپس تجویز انتخابی سورفاکتانت پشتیبانی میکنند.
ما نتوانستیم در مورد آنالیزهای زیرگروه خود که براساس دریافت استروئیدهای دوران بارداری، حد آستانه مورد استفاده برای اعمال درمان انتخابی و روش تجویز سورفاکتانت انجام شدند، نتیجهگیری کنیم، که شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین ارائه دادند. دادههای کافی برای انجام آنالیز زیرگروه براساس سن بارداری وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
مطالعات انجامشده در زمینه تجویز پیشگیرانه سورفاکتانت در مقایسه با استفاده انتخابی از سورفاکتانت در نوزادان مبتلا به RDS اثباتشده برای نوزادان در معرض خطر ابتلا به RDS که پیشاز استفاده گسترده از استروئیدهای دوران بارداری مادر و تثبیت روتین اولیه با CPAP انجام شدند، کاهش خطر مرگومیر و کاهش جزئی در پنوموتوراکس را نشان دادند. بااینحال، کارآزماییها بزرگتر که منعکسکننده شیوههای فعلی مراقبت از نوزادان هستند، از این یافته پشتیبانی نمیکنند. در عوض، آنها نشان میدهند که سورفاکتانت پیشگیرانه در مقایسه با تجویز انتخابی سورفاکتانت در نوزادانی که روی CPAP، پایدار هستند، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر بیماری مزمن ریه شده و مرگومیر را اندکی افزایش میدهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
