Principaux messages
Chez les personnes qui n'ont pas de raison médicale de prendre des anticoagulants, les nouveaux anticoagulants oraux (AOD), en particulier le rivaroxaban et l'apixaban, pourraient augmenter le risque de décès quelle qu'en soit la raison lorsqu'on les compare aux médicaments antiplaquettaires, tandis que l'edoxaban semble avoir peu ou pas d'effet. Toutes les différences entre le rivaroxaban, l'apixaban ou l'edoxaban et le traitement antiplaquettaire en ce qui concerne les décès causés par des maladies du cœur ou des vaisseaux sanguins sont probablement faibles. De même, les différences entre le rivaroxaban ou l'edoxaban et les antiplaquettaires en matière d'accidents vasculaires cérébraux sont probablement également faibles. Chez ces personnes, le risque d'hémorragie grave est probablement accru avec le rivaroxaban ; cependant, il semble y avoir peu ou pas de différence entre l'apixaban et le traitement antiplaquettaire, et nous sommes incertains quant à l'impact de l'edoxaban sur les hémorragies graves.
- Chez les personnes qui ont une raison médicale de prendre des anticoagulants, les AOD, en particulier l'apixaban et l'edoxaban, pourraient être aussi efficaces que la warfarine pour prévenir les décès, quelle qu'en soit la raison, les décès causés par des maladies du cœur ou des vaisseaux sanguins, et les accidents vasculaires cérébraux. Bien que l'apixaban puisse entraîner un taux d'hémorragies graves similaire à celui de la warfarine chez ces personnes, l'edoxaban augmente probablement le risque d'hémorragie grave par rapport à la warfarine.
- Nous ne savons pas si un type d’AOD est meilleur qu'un autre après le remplacement de la valve aortique par cathéter (RVAC). D'autres études comparant directement les effets de différents AOD entre eux après le RVAC sont nécessaires.
Qu'est-ce que le remplacement de la valve aortique par cathéter (RVAC) ?
Le RVAC est une procédure de remplacement de la valve cardiaque qui ne nécessite pas de chirurgie à cœur ouvert. Il utilise un cathéter cardiaque pour insérer une nouvelle valve à travers une petite incision chirurgicale dans la jambe ou le thorax. Choisir le meilleur traitement pour les personnes après un RVAC reste un défi dans la pratique clinique.
Que voulions-nous découvrir ?
Nous avons cherché à savoir si les anticoagulants de nouvelle génération, les anticoagulants directs (AOD), sont plus sûrs et plus efficaces que les médicaments antiplaquettaires ou les antagonistes de la vitamine K (AVK), comme la warfarine, après le RVAC.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études portant sur les bénéfices et risques des AOD par rapport au traitement antiplaquettaire ou à l'AVK après un RVAC.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé cinq études qui comparaient trois types d’AOD : le rivaroxaban, l'apixaban et l'edoxaban, avec des médicaments antiplaquettaires ou de la warfarine, dont l'une est en cours. Les conclusions de notre revue sont fondées sur les quatre études terminées impliquant 4 808 participants.
Résultats principaux
Nous avons constaté que, chez les personnes qui n'avaient pas de raison médicale de prendre des anticoagulants, les AOD rivaroxaban et apixaban pourraient augmenter le risque de décès, quelle qu’en soit la raison, par rapport au traitement antiplaquettaire, tandis que l'edoxaban semble avoir peu ou pas d'effet. Toutes les différences entre le rivaroxaban, l'apixaban ou l'edoxaban et le traitement antiplaquettaire en ce qui concerne les décès causés par des maladies du cœur ou des vaisseaux sanguins sont probablement faibles. De même, les différences entre le rivaroxaban ou l'edoxaban et les antiplaquettaires en matière d'accidents vasculaires cérébraux sont probablement également faibles. Chez ces personnes, le risque d'hémorragie grave est probablement accru avec le rivaroxaban ; cependant, il semble y avoir peu ou pas de différence entre l'apixaban et le traitement antiplaquettaire, et nous sommes incertains quant à l'impact de l'edoxaban sur les hémorragies graves.
Chez les personnes qui ont une raison médicale de prendre des anticoagulants, nous avons constaté que l'apixaban et l'edoxaban pourraient être aussi efficaces que la warfarine pour prévenir la mort, quelle qu'en soit la raison, la mort causée par des maladies du cœur ou des vaisseaux sanguins, et les accidents vasculaires cérébraux. L'apixaban pourrait entraîner un taux d'hémorragies graves similaire à celui de la warfarine, tandis que l'edoxaban augmente probablement le taux d'hémorragies graves par rapport à la warfarine.
Nous ne savons pas si un type d’AOD est meilleur qu'un autre. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour en être certain.
Quelles sont les limites des données probantes ?
Nous avons peu de confiance dans les données probantes concernant l'apixaban et l'edoxaban, car les études incluses étaient de petite taille. Nous ne sommes que modérément confiants dans certaines des données probantes concernant le rivaroxaban, également en raison de la petite taille des études.
Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?
Les données probantes sont valables jusqu'en octobre 2023.
Chez les personnes sans indication à l’anticoagulation orale, le rivaroxaban et l'apixaban pourraient augmenter la mortalité toutes causes confondues par rapport au traitement antiplaquettaire, tandis que l'edoxaban pourrait entraîner peu ou pas de différence. Il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre le rivaroxaban, l'apixaban ou l'edoxaban et le traitement antiplaquettaire en ce qui concerne la mortalité cardiovasculaire, et entre le rivaroxaban ou l'edoxaban et les antiplaquettaires en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux. Bien que le rivaroxaban augmente probablement les saignements majeurs après un remplacement valvulaire aortique par cathéter, il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre l'apixaban et le traitement antiplaquettaire, et l'effet de l'edoxaban sur les saignements majeurs reste incertain.
Chez les personnes ayant une indication à l’anticoagulation, l'apixaban et l'edoxaban pourraient être aussi efficaces que les antagonistes de la vitamine K pour prévenir la mortalité toutes causes confondues, les décès cardiovasculaires et les accidents vasculaires cérébraux. L'apixaban pourrait entraîner un taux d'hémorragies majeures similaire à celui des antagonistes de la vitamine K dans cette population d'étude. Cependant, l'edoxaban augmente probablement les hémorragies majeures après un remplacement valvulaire aortique par cathéter par rapport aux antagonistes de la vitamine K.
Notre méta-analyse en réseau n'a pas démontré la supériorité des anticoagulants oraux directs par rapport à un autre pour aucun des critères de jugement principaux. Des essais comparant directement les anticoagulants oraux directs (AOD) les uns aux autres sont nécessaires pour accroître le niveau de confiance des données probantes.
Equilibrer le risque de thromboembolie et d'hémorragie après un remplacement valvulaire aortique par cathéter (RVAC) reste un défi clinique. Les questions concernant l'efficacité et la sécurité des nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD) après un RVAC doivent encore recevoir une réponse définitive.
Pour évaluer l'efficacité et la sécurité des AOD après un RVAC chez les personnes avec et sans indication à l’anticoagulation.
Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL, MEDLINE, Embase, Web of Science, ClinicalTrials.gov et WHO ICTRP le 7 octobre 2023, ainsi qu'une vérification des références et une recherche de citations pour identifier d'autres études.
Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient les AOD par rapport au traitement antiplaquettaire ou aux antagonistes de la vitamine K (AVK) après un RVAC chez des adultes avec ou sans une indication à l’anticoagulation.
Nous avons utilisé les méthodes standard de Cochrane et effectué des analyses par paires à effets aléatoires et des méta-analyses en réseau (MAR). Nos critères de jugement principaux étaient la mortalité toutes causes confondues, la mortalité cardiovasculaire, les accidents vasculaires cérébraux et les hémorragies majeures. Nous avons utilisé la méthodologie GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.
Nous avons inclus dans cette MAR quatre ECR avec un total de 4 808 participants. Parmi ceux-ci, l'un a comparé le rivaroxaban à un traitement antiplaquettaire chez les personnes sans indication à l’anticoagulation après un RVAC ; un essai a comparé l'apixaban à un traitement antiplaquettaire chez les personnes sans indication à l’anticoagulation ou par rapport aux AVK chez les personnes ayant une indication à l’anticoagulation après un RVAC ; un essai a comparé l'edoxaban aux AVK chez les personnes ayant une indication à l’anticoagulation après un RVAC ; et un essai a comparé l'edoxaban au traitement antiplaquettaire chez les personnes sans indication à l’anticoagulation après un RVAC. L'âge moyen des participants aux essais était de 81 ans. La durée du suivi variait de 6 à 18 mois. Dans l'ensemble, nous avons jugé que le risque de biais dans les essais inclus était faible dans tous les domaines, à l'exception de l'aveugle, qui a été évalué comme élevé dans les quatre études. Aucune étude n’évaluait le dabigatran.
Chez les personnes sans indication à l’anticoagulation, le rivaroxaban et l'apixaban pourraient augmenter la mortalité toutes causes confondues après un RVAC par rapport au traitement antiplaquettaire (rivaroxaban : risque relatif (RR) 1,67, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,13 à 2,46 ; études = 1, participants = 1 644 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré ; apixaban : RR 1,71, IC à 95 % 0,97 à 3,02 ; études = 1, participants = 1 049 ; données probantes d’un niveau de confiance faible), tandis que l'edoxaban pourrait entraîner peu ou pas de différence (RR 1,59, IC à 95 % 0,27 à 9,36 ; études = 1, participants = 229 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent peu ou pas de différence entre le rivaroxaban, l'apixaban ou l'edoxaban et le traitement antiplaquettaire en termes de mortalité cardiovasculaire [rivaroxaban : RR 1,28, IC à 95 % 0,78 à 2,10 ; études = 1, participants = 1 644 ; apixaban : RR 1,30, IC à 95 % 0,64 à 2,65 ; études = 1, participants = 1 049 ; endoxaban RR 7,44, IC à 95 % 0,39 à 142,38 ; études = 1, participants = 229) et entre le rivaroxaban ou l'edoxaban et les antiplaquettaires en cas d' accident vasculaire cérébral (rivaroxaban : RR 1,19, IC à 95 % 0,71 à 2,00 ; études = 1, participants = 1 644 ; endoxaban : RR 1,06, IC à 95 % 0,15 à 7,42 ; études = 1, participants = 229). Bien que le rivaroxaban par rapport aux antiplaquettaires augmente probablement les saignements majeurs après un RVAC (RR 1,98, IC à 95 % 1,07 à 3,65 ; études = 1, participants = 1 644 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré), il pourrait y avoir peu ou pas de différence entre l'apixaban et le traitement antiplaquettaire (RR 1,07, IC à 95 % 0,70 à 1,64 ; études = 1, participants = 1 049 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Il n’est pas clair si l'edoxaban a un effet sur les saignements majeurs, bien que l'estimation ponctuelle suggère une augmentation des saignements (versus antiplaquettaires : RR 2,13, IC à 95 % de 0,54 à 8,30 ; études = 1, participants = 229, données probantes d’un niveau de confiance faible).
Chez les personnes ayant une indication à l’anticoagulation, des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que l'apixaban ou l'edoxaban pourraient entraîner peu ou pas de différence dans nos critères de jugement principaux d'efficacité prédéfinis après un RVAC par rapport à l'AVK ( mortalité toutes causes confondues : apixaban : RR 1,02, IC à 95 % 0,59 à 1,77 ; études = 1, participants = 451 ; edoxaban : RR 0,91, IC à 95 % 0,69 à 1,20 ; études = 1, participants = 1 426 ; mortalité cardiovasculaire : apixaban : RR 1,43, IC à 95 % 0,76 à 2,70 ; études = 1, participants = 451 ; endoxaban : RR 1,07, IC à 95 % 0,72 à 1,57 ; études = 1, participants = 1 426 ; accident vasculaire cérébral : apixaban : RR 1,28, IC à 95 % 0,35 à 4,70 ; études = 1, participants = 451 ; edoxaban : RR 0,83, IC à 95 % 0,51 à 1,34 ; études = 1, participants = 1 426). Bien que l'apixaban puisse entraîner un taux d'hémorragie similaire à celui de l'AVK dans cette population d'étude, l'edoxaban augmente probablement les hémorragies majeures après un RVAC chez les personnes ayant une indication à l’anticoagulation (apixaban : RR 0,90, IC à 95 % 0,53 à 1,54 ; études = 1, participants = 451 ; données probantes d’un niveau de confiance faible ; edoxaban : RR 1,44, IC à 95 % entre 1,08 et 1,93 ; études = 1, participants = 1 426 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France avec le soutien de Chahinez Saibi (bénévole chez Cochrane France) et grâce au financement du Ministère de la Santé. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr