Problématique de la revue
Chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate qui subissent une ablation de la prostate par chirurgie assistée par un dispositif robotisé (appelée prostatectomie laparoscopique robot-assistée ou PLRA), comment une approche qui laisse intactes les connexions tissulaires entre l'avant de la vessie et l'arrière de la paroi abdominale (PLRA sans dissection de l’espace de Retzius) se compare-t-elle à la chirurgie où ces connexions sont coupées (PLRA standard).
Contexte
Les urologues utilisent souvent un robot pour enlever la prostate chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate. Après l'opération, les hommes disposent d'un cathéter qui draine l'urine de leur vessie. Quand on l'enlève, la plupart des hommes ont des fuites d'urine pendant un certain temps. Ce problème est appelé incontinence et s'améliore généralement en six à douze mois chez la plupart des hommes. Cependant, cela peut être très gênant pendant cette période.
Caractéristiques des études
Nous avons inclus cinq études dans lesquelles le hasard a déterminé si les hommes subissaient une PLRA sans dissection de l’espace de Retzius ou une PLRA standard. Ces études ont porté sur 571 hommes dont l'âge moyen était d'environ 65 ans. Le niveau moyen d'antigène prostatique spécifique (prostate-specific antigen, PSA ; des niveaux plus élevés pourraient indiquer que l'homme a un cancer de la prostate) était de 6,9 ng/mL et un peu plus de la moitié (54,2 %) avait un cancer de la prostate qui a été constaté en se basant sur le niveau de PSA mais qui n'a pas pu être ressenti lors de l'examen rectal. Chez 233/331 (70,4%) hommes, ils ont essayé de conserver les nerfs responsables des érections.
Principaux résultats
Nous avons constaté que la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius, améliore probablement la continence dans la semaine qui suit le retrait du cathéter. Elle pourrait également améliorer la continence trois mois après l'opération. Nous ne savons pas très bien comment comparer les effets indésirables graves entre les deux façons de faire de la chirurgie.
La continence après six mois pourrait également être meilleure avec une PLRA sans dissection de l’espace de Retzius. A 12 mois, la continence est probablement similaire entre les deux groupes.
Les hommes qui ont une PLRA sans dissection de l’espace de Retzius pourraient être plus susceptibles d'avoir des marges chirurgicales positives, ce qui signifie que lorsqu'on observe au microscope, ils ont encore des cellules cancéreuses juste au bord de la prostate. Cela pourrait augmenter les chances de voir le cancer réapparaître. Nous sommes très incertains quant à l'effet du PLRA sans dissection de l’espace de Retzius sur le niveau de PSA, qui augmente dans les 12 mois suivant l'opération, ce qui indique qu'il reste un cancer. La qualité de vie urinaire à trois mois pourrait être similaire avec les deux types de chirurgie. Nous sommes très incertains de la manière dont la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius affecte la capacité à obtenir une érection.
Qualité des données probantes
La qualité des données probantes varie de modérée à très faible selon le critère de jugement, ce qui signifie que le niveau de confiance dans les résultats varie de modéré à très faible.
Les conclusions de cette étude indiquent que la prostatectomie laparoscopique robot-assistée (PLRA) sans dissection de l’espace de Retzius pourrait donner de meilleurs résultats en matière de continence que la PLRA standard jusqu'à six mois après l'opération. Les résultats en matière de continence à 12 mois pourraient être similaires. Les inconvénients de la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius pourraient correspondre à des taux de marge positive plus élevés. Nous sommes très incertains quant à l'effet sur la survie sans récidive biochimique et la capacité à obtenir une érection. Les critères de jugement oncologiques et fonctionnels à plus long terme font défaut et aucune des analyses de sous-groupe planifiée au préalable n'a pu être effectuée pour explorer l'hétérogénéité observée. Les chirurgiens devraient discuter de ces compromis et des limites des données probantes avec leurs patients lorsqu'ils envisagent cette approche.
La prostatectomie laparoscopique robot-assistée (PLRA) est largement utilisée pour traiter chirurgicalement le cancer de la prostate cliniquement localisé. Elle est généralement réalisée par une approche (PLRA standard) qui imite la prostatectomie ouverte rétropubienne en disséquant l'espace dit de Retzius antérieur à la vessie. Une alternative, la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius (ou approche postérieure), a été décrite. Elle aurait de meilleurs résultats en matière de continence mais pourrait être associée à un risque plus élevé de résection incomplète et de marges chirurgicales positives (MCP).
Évaluer les effets de la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius par rapport à la PLRA standard pour le traitement du cancer de la prostate cliniquement localisé.
Nous avons effectué une recherche exhaustive dans la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, Embase, trois autres bases de données, des registres d’essais, d'autres sources de littérature grise et d’actes de conférences, jusqu'en juin 2020. Nous n'avons appliqué aucune restriction quant à la langue ou au statut de publication.
Nous avons inclus les essais où les participants ont été randomisés pour subir une PLRA sans dissection de l’espace de Retzius ou une PLRA standard pour le cancer de la prostate cliniquement localisé.
Deux auteurs de la revue ont classé et résumé indépendamment les données des études incluses. Les principaux critères de jugement étaient les suivants : récupération de la continence urinaire dans la semaine suivant le retrait du cathéter, trois mois après l'opération et effets indésirables graves. Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : récupération de la continence urinaire six et douze mois après l'opération, récupération de la capacité à obtenir une érection 12 mois après l'opération, marges chirurgicales positives (MCP), survie sans récidive biochimique (SSRB) et la qualité de vie urinaire et sexuelle. Nous avons effectué les analyses statistiques à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant l'approche GRADE.
Notre recherche a permis d'identifier six rapports de cinq essais contrôlés randomisés uniques, dont deux étaient des études publiées, un était dans la presse et deux étaient des actes de conférences. Il y a eu 571 participants randomisés, parmi lesquels 502 ont terminé l’essai. L'âge moyen des participants était de 64,6 ans et le niveau d'antigène prostatique spécifique moyen était de 6,9 ng/mL. Environ 54,2 % des participants étaient atteints de la maladie au stade cT1c, 38,6 % de la maladie au stade cT2a-b et 7,1 % de la maladie au stade cT2c.
Critères de jugement principaux
La PLRA sans dissection de l’espace de Retzius améliore probablement la continence dans la semaine suivant le retrait du cathéter (risque relatif (RR) : 1,74, intervalle de confiance (IC) à 95% : 1,41 à 2,14 ; I2 = 0% ; études = 4 ; participants = 410 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). En supposant que 335 hommes sur 1000 soumis à la PLRA standard sont continents à ce stade, cela correspond à 248 hommes de plus sur 1000 (137 de plus à 382 de plus) déclarant avoir récupéré leur continence.
La PLRA sans dissection de l’espace de Retzius pourrait augmenter la continence à trois mois après l'opération par rapport à la PLRA standard (RR : 1,33, IC à 95% : 1,06 à 1,68 ; I2 = 86 % ; études = 5 ; participants = 526 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). En supposant que 750 hommes sur 1000 soumis à la PLRA standard sont continents à ce stade, cela correspond à 224 hommes de plus sur 1000 (41 de plus à 462 de plus) déclarant une récupération de la continence.
Nous sommes très incertains des effets de la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius sur les événements indésirables graves par rapport à la PLRA standard (RR : 1,40, IC à 95% : 0,47 à 4,17 ; études = 2 ; participants = 230 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Critères de jugement secondaires
Il y a probablement une différence minime ou inexistante dans la récupération de la continence à 12 mois après l'opération (RR : 1,01, IC à 95% : 0,97 à 1,04 ; I2 = 0 % ; études = 2 ; participants = 222 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). En supposant que 982 hommes sur 1000 soumis à la PLRA standard sont continents à ce stade, cela correspond à 10 hommes de plus sur 1000 (29 de moins à 39 de plus) déclarant une récupération de la continence.
Nous sommes très incertains quant à l'effet de la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius sur la récupération de la capacité à obtenir une érection 12 mois après l'opération (RR : 0,98, IC à 95% : 0,54 à 1,80 ; études = 1 ; participants = 55 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
La PLRA sans dissection de l’espace de Retzius pourrait augmenter les MSP (RR : 1,95, IC à 95% : 1,19 à 3,20 ; I2 = 0% ; études = 3 ; participants = 308 ; données probantes d’un niveau de confiance faible) indiquant un risque plus élevé de récidive du cancer de la prostate. En supposant que 129 hommes sur 1000 soumis à la PLRA standard ont des marges positives, cela correspond à 123 hommes de plus sur 1000 (25 de plus à 284 de plus) avec des MSP.
Nous sommes très incertains de l'effet de la PLRA sans dissection de l’espace de Retzius sur les SSRB par rapport à la PLRA standard (rapport des risques instantanées (HR) : 0,45, IC à 95% : 0,13 à 1,60 ; I2= 32 % ; études = 2 ; participants = 218 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).
Post-édition effectuée par Mélaine Lim et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr