¿Para el cáncer de próstata clínicamente localizado se debería realizar una prostatectomía laparoscópica robotizada estándar o una con preservación del espacio de Retzius?

Pregunta de la revisión

En los hombres con cáncer de próstata a los que se les extirpa la próstata mediante una cirugía asistida por un dispositivo robótico (llamada prostatectomía laparoscópica asistida por robot), ¿cómo se compara un enfoque que deja intactas las conexiones de tejidos entre la parte delantera de la vejiga y la parte posterior de la pared abdominal (la llamada prostatectomía laparoscópica con preservación del espacio de Retzius) con la cirugía en la que se cortan estas conexiones (estándar)?

Antecedentes

Los urólogos suelen utilizar un robot para extirpar la próstata en los hombres con cáncer de próstata. Después de la cirugía, a los hombres se les coloca una sonda que drena la orina de su vejiga. Cuando se retira, la mayoría de los hombres presenta pérdidas de orina durante algún tiempo. Este problema se llama incontinencia y suele mejorar en un plazo de seis a 12 meses en la mayoría de los hombres. Sin embargo, puede ser muy molesto durante este tiempo.

Características de los estudios

Se incluyeron cinco estudios en los que el azar determinó si a los hombres se les realizaba una prostatectomía laparoscópica robotizada (PLR) con preservación del espacio de Retzius o una PLR estándar. Los estudios incluyeron a 571 hombres con unos 65 años de media. El nivel medio de antígeno prostático específico (PSA; concentraciones más altas pueden indicar que el hombre tiene cáncer de próstata) fue 6,9 ng/ml y un poco más de la mitad (54,2%) presentaba cáncer de próstata detectado por los niveles de PSA, pero que no se pudo palpar en el examen rectal. En 233/331 (70,4%) hombres se intentó preservar los nervios responsables de las erecciones.

Resultados clave

Se descubrió que la PLR con preservación del espacio de Retzius probablemente mejora la continencia a la semana después de retirar la sonda. También podría mejorar la continencia tres meses después de la cirugía. No se sabe con certeza cómo se comparan los graves efectos no deseados entre las dos formas de hacer la cirugía.

La continencia después del PLR con preservación del espacio de Retzius también podría ser mejor después de seis meses. A los 12 meses, la continencia es probablemente similar.

Los hombres a los que se les realiza una PLR con preservación del espacio de Retzius podrían tener más probabilidades de tener márgenes quirúrgicos positivos, lo que significa que todavía tienen células cancerosas justo en el borde del corte de la próstata cuando se observa bajo el microscopio. Esto podría aumentar la probabilidad de que el cáncer regrese. No se sabe con seguridad el efecto de la PLR con preservación del espacio de Retzius en el nivel de PSA que sube a los 12 meses de la cirugía, lo cual indica que todavía quedan restos de cáncer. La calidad de vida urinaria a los tres meses podría ser similar con ambos tipos de cirugía. Existe muy poca seguridad acerca de cómo la PLR con preservación del espacio de Retzius afecta la capacidad de conseguir una erección.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja según el desenlace, y por lo tanto la confianza en los resultados del estudio es de moderada a muy baja.

Conclusiones de los autores: 

Los hallazgos de esta revisión indican que la PLR-RP podría dar lugar a mejores desenlaces de continencia que la PLR estándar hasta seis meses después de la cirugía. Los desenlaces de continencia a los 12 meses podrían ser similares. Los inconvenientes de la PLR-RP podrían ser mayores tasas de márgenes positivos. Se tiene muy poca certeza acerca del efecto sobre los desenlaces de la SSRB y la potencia. Faltan desenlaces oncológicos y funcionales a largo plazo, y no se han podido realizar análisis de subgrupos planificados de antemano para explorar la heterogeneidad observada. Los cirujanos deben comentar estas compensaciones y las limitaciones de la evidencia con sus pacientes cuando consideren este enfoque.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La prostatectomía laparoscópica robotizada (PLR) estándar versus con preservación del espacio de Retzius está muy extendida en el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata localizado clínicamente. A menudo se realiza mediante un abordaje (PLR estándar) que imita la prostatectomía retropúbica abierta diseccionando el llamado espacio de Retzius anterior a la vejiga. Se ha descrito una alternativa, la PLR con preservación del espacio de Retzius (o abordaje posterior) (PLR-PR), que, según se informa, tiene mejores desenlaces de continencia, pero se podría asociar con un mayor riesgo de resección incompleta y márgenes quirúrgicos positivos (MQP).

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la PLR-PR comparada con la PLR estándar para el tratamiento del cáncer de próstata localizado clínicamente.

Métodos de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva de la Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, tres otras bases de datos, registros de ensayos, otras fuentes de literatura gris y actas de congresos hasta junio de 2020. No se impusieron restricciones respecto al idioma o el estado de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos en los que los participantes se asignaron al azar a PLR estándar o PLR-PR para el cáncer de próstata clínicamente localizado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de revisión de forma independiente clasificaron los estudios y extrajeron los datos de los estudios incluidos. Los desenlaces principales fueron: recuperación de la continencia urinaria a la semana de la retirada de la sonda, a los tres meses después de la cirugía, y eventos adversos graves. Los desenlaces secundarios fueron: la recuperación de la continencia urinaria a los seis y 12 meses desde la cirugía, la recuperación de la potencia a los 12 meses de la cirugía, los márgenes quirúrgicos positivos (MQP), la supervivencia sin recidiva bioquímica (SSRB) y la calidad de vida de la función urinaria y sexual. Se realizaron análisis estadísticos con el modelo de efectos aleatorios. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó seis registros de cinco ensayos controlados aleatorizados únicos, de los cuales dos eran estudios publicados, uno estaba en prensa y dos eran actas de resúmenes científicos. Hubo 571 participantes aleatorizados, de los cuales 502 completaron los ensayos. La edad media de los participantes fue 64,6 años y la media del antígeno prostático específico fue 6,9 ng/ml. Alrededor del 54,2% de los participantes presentaba enfermedad cT1c, el 38,6% enfermedad cT2a-b y el 7,1% enfermedad cT2c.

Desenlaces principales

Es probable que la PLR-PR mejore la continencia a la semana de retirar la sonda (riesgo relativo [RR] 1,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,41 a 2,14; I2 = 0%; estudios = 4; participantes = 410; evidencia de certeza moderada). Suponiendo que 335 de 1000 hombres que se someten a una PLR estándar presentan continencia en este punto temporal, esto corresponde a 248 hombres más por 1000 (137 más a 382 más) que informan de una recuperación de la continencia.

La PLR-PR puede aumentar la continencia a los tres meses de la cirugía en comparación con la PLR estándar (RR 1,33; IC del 95%: 1,06 a 1,68; I2 = 86%; estudios = 5; participantes = 526; evidencia de certeza baja). Suponiendo que 750 de 1000 hombres que se someten a una PLR estándar presentan continencia en este punto temporal, esto corresponde a 224 hombres más por 1000 (41 más a 462 más) que informan de una recuperación de la continencia.

No se tiene certeza del efecto de la PLR-PR sobre los eventos adversos graves en comparación con la PLR estándar (RR 1,40; IC del 95%: 0,47 a 4,17; estudios = 2; participantes = 230; evidencia de certeza muy baja).

Desenlaces secundarios

Es probable que haya poca o ninguna diferencia en la recuperación de la continencia a los 12 meses de la cirugía (RR 1,01; IC del 95%: 0,97 a 1,04; I2 = 0%; estudios = 2; participantes = 222; evidencia de certeza baja). Suponiendo que 982 de 1000 hombres que se someten a una PLR estándar presentan continencia en este punto temporal, esto corresponde a diez hombres más por 1000 (29 menos a 39 más) que informan de una recuperación de la continencia.

No se tiene certeza del efecto de la PLR-PR sobre la recuperación de la potencia a los 12 meses de la cirugía (RR 0,98; IC del 95%: 0,54 a 1,80; estudios = 1; participantes = 55; evidencia de muy baja certeza).

La PLR-PR podría aumentar los MQP (RR 1,95; IC del 95%: 1,19 a 3,20; I2 = 0%; estudios = 3; participantes = 308; evidencia de certeza baja), lo que indica un mayor riesgo de recidiva del cáncer de próstata. Suponiendo que 129 de 1000 hombres que se someten a una PLR estándar tienen márgenes positivos, esto corresponde a 123 hombres más por 1000 (25 más a 284 más) con MQP.

No se tiene certeza acerca del efecto de la PLR-PR sobre la SSRB en comparación con la PLR estándar (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,45; IC del 95%: 0,13 a 1,60; I2 = 32%; estudios = 2; participantes = 218; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

Tools
Information
Share/Save