Des schémas thérapeutiques plus courts pour les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire

Objectif de la revue

Le but de cette revue Cochrane était de déterminer si la durée du traitement antituberculeux (TAT), chez les personnes nouvellement diagnostiquées pour tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments, peut être réduite à moins de six mois. Les auteurs de la revue Cochrane ont recueilli et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question. Ils ont trouvé cinq études pertinentes.

Messages clés

Les schémas TAT raccourcis font probablement peu ou pas de différence en termes de décès, d'échec du traitement ou d'événements indésirables graves par rapport aux schémas TAT de six mois, mais ils augmentent probablement les rechutes de la tuberculose. Six grands essais en cours étudient cette question.

Quel était l’objet de la revue ?

La tuberculose est une maladie infectieuse, et la tuberculose affectant les poumons (tuberculose pulmonaire) est la présentation la plus courante de la tuberculose chez l'adulte. La tuberculose est un problème de santé publique majeur dans le monde entier, et parmi les maladies infectieuses, elle est la principale cause de décès.

Les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire sont actuellement traitées par une combinaison de médicaments sur une durée de six mois qui comprend de l'isoniazide, de la rifampicine, de l'éthambutol et du pyrazinamide pendant deux mois, puis de l'isoniazide et de la rifampicine (avec ou sans éthambutol) pendant quatre mois. De nombreuses personnes ne terminent pas le traitement ou prennent les médicaments de façon irrégulière en raison de la longue durée du traitement ou des effets secondaires des médicaments. Un traitement incomplet ou irrégulier peut conduire à un échec thérapeutique et peut augmenter la rechute de la maladie. Un tel traitement peut également entraîner une résistance aux médicaments. Si de nouvelles combinaisons de médicaments administrées pendant moins de six mois s'avèrent aussi efficaces et sûres que les schémas TAT de six mois actuellement recommandés, un plus grand nombre de personnes pourraient adhérer au traitement et le terminer. Cela pourrait contribuer à réduire la résistance aux médicaments et à stopper l'infection par la tuberculose dans le monde entier.

Quels sont les principaux résultats de la revue ?

Les cinq essais inclus ont étudié 5 825 adultes nouvellement diagnostiqués pour la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments, dans 14 pays à forte transmission de tuberculose, en Asie, en Afrique et en Amérique latine. Trois essais ont inclus 572 personnes séropositives, mais tous ont exclu les personnes atteintes d'autres maladies graves et celles souffrant de diabète sucré. Cela a réduit l'applicabilité des résultats des études. Tous ont été financés par des organismes gouvernementaux ou internationaux.

Quatre études ont remplacé l'isoniazide ou l'éthambutol par la moxifloxacine ou la gatifloxacine dans les schémas TAT de quatre mois. Un suivi a été assuré pendant 12 à 24 mois après la fin du traitement. Dans une étude en cours, la moxifloxacine a été ajoutée au schéma TAT de quatre mois, mais les auteurs de l'étude ont fourni uniquement des résultats provisoires.

Cette revue montre les résultats suivants, lorsque des schémas TAT de quatre mois sont comparés à des schémas TAT standard de six mois.

- La rechute après un traitement réussi est probablement plus fréquente (données probantes de qualité moyenne).
- Le décès toutes causes confondues, l'échec du traitement et les événements indésirables graves sont probablement peu ou pas différents (données probantes de qualité moyenne).
- La résistance aux médicaments pourrait ne pas être augmentée avec les schémas de quatre mois contenant de la moxifloxacine (données probantes de faible qualité), mais nous ne savons pas si cela s'applique aux schémas contenant de la gatifloxacine (données probantes de très faible qualité).

Dans quelle mesure cette revue est-elle à jour ?

Les auteurs de la revue ont cherché les études disponibles jusqu'au 10 juillet 2019.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes recueillies jusqu'à présent n’appuient pas l'utilisation de schémas TAT raccourcis chez les adultes atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensible nouvellement diagnostiquée. Les schémas TAT de quatre mois, qui remplacent l'éthambutol par la moxifloxacine ou la gatifloxacine, ou l'isoniazide par la moxifloxacine, augmentent considérablement les rechutes par rapport aux schémas TAT standard de six mois, bien que le succès du traitement et les effets indésirables graves soient peu ou pas différents. Les résultats de six grands essais en cours aideront à décider si des schémas TAT raccourcis peuvent remplacer les schémas TAT standard de six mois.

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Contexte: 

La tuberculose est la maladie infectieuse qui cause le plus de décès dans le monde, la tuberculose pulmonaire étant la forme la plus courante. Le traitement standard de première ligne de la tuberculose pulmonaire pharmacosensible dure six mois et comprend l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol (HRZE) pendant deux mois, suivi de l’isoniazide, la rifampicine et l’éthambutol (HRE) (dans les zones de forte résistance aux médicaments antituberculeux) ou de l’isoniazide et de la rifampicine (HR), administrée pendant une phase de continuation de quatre mois. Beaucoup de personnes ne suivent pas ce cycle complet. Des schémas thérapeutiques raccourcis qui seraient tout aussi efficaces et sûrs pourraient améliorer le succès du traitement.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des schémas thérapeutiques raccourcis par rapport au schéma standard de six mois, pour les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire pharmacosensible.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes jusqu'au 10 juillet 2019 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses ; le registre des essais contrôlés Cochrane (CENTRAL), la Bibliothèque Cochrane ; MEDLINE (PubMed) ; Embase ; la Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) ; le Science Citation Index-Expanded ; l’Indian Medlars Center ; et la South Asian Database of Controlled Clinical Trials. Nous avons également fait des recherches dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation Mondiale de le Santé (OMS), sur le site ClinicalTrials.gov, dans l'unité des essais cliniques de l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, dans l'unité des essais cliniques du Conseil de la recherche médicale du Royaume-Uni et dans le registre des essais cliniques en Inde pour trouver les essais en cours. Nous avons vérifié les listes de référence des articles identifiés pour trouver d'autres études pertinentes.

Critères de sélection: 

Nous avons cherché des essais contrôlés randomisés (ECR) ou des quasi-ECR qui comparaient des régimes de courte durée (moins de six mois) au régime standard de six mois pour des personnes de tous âges, sans tenir compte de leur statut sérologique VIH, qui venaient de recevoir un diagnostic de tuberculose pulmonaire par culture d'expectorations positives ou par GeneXpert, et dont la tuberculose était présumée ou prouvée pharmacosensible. Le critère de jugement principal était la rechute dans les deux ans suivant la fin du traitement antituberculeux (TAT).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, sélectionné les essais, extrait les données et évalué le risque de biais pour les essais inclus. Pour les résultats dichotomiques, nous avons utilisé des rapports de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) de 95 %. Le cas échéant, nous avons regroupé les données des essais inclus dans des méta-analyses. Nous avons évalué la qualité des données probantes à l'aide de l’outil GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq essais randomisés qui comparaient des schémas TAT de quatre mois contenant des fluoroquinolones, à des schémas TAT standard de six mois et avons recruté 5 825 adultes atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensible nouvellement diagnostiquée, dans 14 pays à forte transmission de tuberculose, en Asie, en Afrique et en Amérique latine. Trois d'entre eux étaient des essais multinationaux qui ont inclus un total de 572 personnes séropositives pour le VIH. Ces essais ont exclu les enfants, les femmes enceintes ou allaitantes, les personnes souffrant d'affections comorbides graves et celles atteintes de diabète sucré. Quatre essais avaient des bras de traitement multiples.

La moxifloxacine a remplacé l'éthambutol dans les schémas TAT standard de quatre mois, à raison d'une dose quotidienne ou de trois doses par semaine dans deux essais ; la moxifloxacine a remplacé l'isoniazide dans les schémas TAT de quatre mois dans deux essais, a été administrée quotidiennement dans un essai, et a été administrée avec de la rifapentine au lieu de la rifampicine, tous les jours pendant deux mois, et deux fois par semaine pendant deux mois dans un essai. La moxifloxacine a été ajoutée aux médicaments standard du TAT pendant trois à quatre mois dans un essai en cours qui a rapporté des résultats provisoires. La gatifloxacine a remplacé l'éthambutol dans les schémas TAT standard administrés quotidiennement ou trois fois par semaine, pendant quatre mois, dans deux essais. Le suivi s'est déroulé entre 12 et 24 mois après la fin du traitement pour la majorité des participantes.

Schémas TAT de quatre mois contenant de la moxifloxacine

Les schémas TAT de quatre mois contenant de la moxifloxacine, qui ont remplacé l'éthambutol ou l'isoniazide, ont probablement augmenté les proportions de personnes qui ont connu une rechute après un traitement réussi, par rapport aux schémas TAT standard (RR 3,56, IC à 95 % 2,37 à 5,37 ; 2 265 participants, 3 essais ; données probantes de qualité moyenne). Pour les décès toutes causes confondues, il y avait probablement peu ou pas de différence entre les deux schémas (2 760 participants, 3 essais ; données probantes de qualité moyenne). L'échec du traitement était rare, et il y avait probablement peu ou pas de différence dans les proportions d'échec du traitement entre les régimes TAT (2 282 participants, 3 essais ; données probantes de qualité moyenne). Aucun des participants ayant reçu des schémas contenant de la moxifloxacine n'a développé de résistance à la rifampicine, et ces schémas pourraient ne pas augmenter le risque de résistance acquise (2 282 participants, 3 essais ; données probantes de faible qualité). Les effets indésirables graves étaient probablement peu ou pas différents avec les schémas de quatre mois contenant de la moxifloxacine, qui ont remplacé l'éthambutol ou l'isoniazide, et avec les régimes de trois à quatre mois qui ont augmenté le TAT standard avec de la moxifloxacine, par rapport aux régimes TAT standard de six mois (3 548 participants, 4 essais ; données probantes de qualité moyenne).

Schémas TAT de quatre mois contenant de la gatifloxacine

Les schémas TAT de quatre mois contenant de la gatifloxacine, qui ont remplacé l'éthambutol, ont probablement augmenté les rechutes par rapport aux schémas TAT standard de six mois chez les adultes atteints de tuberculose pulmonaire pharmacosensible (RR 2,11, IC à 95 % 1,56 à 2,84 ; 1 633 participants, 2 essais ; données probantes de qualité moyenne). Le régime de quatre mois n'a probablement fait que peu ou pas de différence en termes de décès par rapport au régime de six mois (1 886 participants, 2 essais ; données probantes de qualité moyenne). L'échec du traitement était peu fréquent et différait probablement peu ou pas entre les régimes de quatre et six mois (1 657 participants, 2 essais ; données probantes de qualité moyenne). La résistance acquise à l'isoniazide ou à la rifampicine n'a pas été détectée chez les personnes ayant reçu le régime TAT raccourci contenant de la gatifloxacine, mais nous ne savons pas si la résistance acquise aux médicaments est différente entre les régimes de quatre et six mois (429 participants, 1 essai ; données probantes de très faible qualité). Les événements indésirables graves n'étaient probablement pas différents entre les deux schémas (1993 participants, 2 essais ; données probantes de qualité moyenne).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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