สูตรการรักษาระยะสั้นสำหรับผู้ที่เป็นวัณโรคปอด

วัตถุประสงค์ของการทบทวนนี้คืออะไร

จุดมุ่งหมายของการตรวจทบทวน Cochrane นี้คือการค้นหาว่าระยะเวลาของการรักษาวัณโรค (anti-tuberculosis treatment; ATT) สำหรับคนที่วินิจฉัยใหม่ว่าเป็นวัณโรคปอดชนิดที่เชื้อที่ไวต่อยาสามารถลดลงไปน้อยกว่าหกเดือนหรือไม่ ผู้ทบทวนเก็บรวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้เพื่อที่จะตอบคำถามนี้ โดยพบการศึกษาที่เกี่ยวข้องทั้งหมดห้าเรื่อง

ข้อความสำคัญ

จะทำให้น้อยหรือไม่มีความแตกต่างในการเสียชีวิต, ความล้มเหลวในการรักษา, หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงเมื่อเทียบกับ ATT หกเดือน, แต่พวกเขาอาจเพิ่ม relapse ของวัณโรค มีการศึกษาขนาดใหญ่หกเรื่องที่กำลังศึกษาเรื่องนี้

การศึกษานี้ทบทวนเรื่องอะไร

วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อชนิดหนึ่งและวัณโรคที่เป็นที่ปอด (วัณโรคปอด) เป็นตำแหน่งที่พบมากที่สุดของวัณโรคในผู้ใหญ่ วัณโรคเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญทั่วโลกและเป็นโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิต

ในปัจจุบันคนที่เป็นวัณโรคปอดได้รับการรักษาด้วยยาหลายชนิดรวมกันเป็นเวลาหกเดือน ได้แก่ isoniazid, rifampicin, ethambutol, และ pyrazinamide เป็นเวลาสองเดือน, ตามด้วย isoniazid และ rifampicin (มีหรือไม่มี ethambutol ก็ได้) เป็นเวลาสี่เดือน ผู้ป่วยหลายคนไม่ได้กินยาจนครบกำหนดหรือกิยยาไม่สม่ำเสมอเพราะระยะเวลาการรักษาที่ยาวนาน, หรือเนื่องจากผลข้างเคียงของยา การรักษาที่ไม่ครบกำหนดหรือไม่สม่ำเสมอสามารถนำไปสู่การรักษาที่ล้มเหลวและสามารถเพิ่มการกลับเป็นซ้ำของโรค การรักษาดังกล่าวยังสามารถนำไปสูการดื้อยา ถ้ามีสูตรยารวมใหม่ที่กินน้อยกว่าหกเดือนและพบว่ามีประสิทธิภาพและปลอดภัยเท่ากับยารักษาวัณโรคที่แนะนำในปัจจุบันเป็นเวลาหกเดือน, ผู้ป่วยอาจจะสามารถกินยาได้ต่อเนื่องและรักษาจนครบกำหนดมากขึ้น ซึ่งจะช่วยลดการดื้อยาและสามารถช่วยหยุดการติดเชื้อวัณโรคทั่วโลก

ผลลัพธ์หลักของการทบทวนคืออะไร

มีการศึกษาห้าเรื่องที่รวมในการทบทวนนี้ มีผู้ใหญ่ 5825 คนที่มีการวินิจฉัยเป็นวัณโรคปอดที่ไวต่อยารายใหม่ จาก 14 ประเทศที่มีการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคสูงในเอเชีย แอฟริกาและละตินอเมริกา มีการศึกษาสามเรื่องรวมผู้ติดเชื้อเอชไอวี 572 คน, แต่ทุกการศึกษาไม่รวมผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็ป่วยอื่นๆ ที่ร้ายแรงร่วมด้วยและผู้ที่มีโรคเบาหวาน ซึ่งทำให้ลดโอกาสในการนำผลการศึกษาไปใช้ การศึกษาทั้งหมดได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานภาครัฐหรือองค์กรต่างประเทศ

มีสี่การศึกษาแทนที่ isoniazid หรือ ethambutol ด้วย moxifloxacin หรือ gatifloxacin ในสูตรการรักษาสี่เดือน ติดตามผลที่ 12เดือนถึง 24 เดือนหลังจากการรักษาเสร็จสิ้น ในการศึกษาที่ยังทำต่อเนื่องหนึ่งการศึกษา moxifloxacin ถูกเพิ่มเข้ามาในสูตรการรักษาสี่เดือน แต่ผู้ศึกษารายงานเฉพาะผลเบื้องต้น

การทบทวนนี้แสดงผลต่อไปนี้เมื่อเปรียบเทียบสูตรรักษาสี่เดือน เทียบกับการรักษาที่เป็นมาตรฐานหกเดือน

• Relapse คือการกลับเป็นซ้ำ หลังการรักษาที่ประสบความสำเร็จที่อาจเพิ่มขึ้น (หลักฐานที่แน่นอนปานกลาง)
• การตายจากสาเหตุใดๆ, ความล้มเหลวในการรักษา, และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอาจจะน้อยหรือไม่แตกต่างกัน (หลักฐานที่แน่นอนปานกลาง)
• การดื้อยาอาจจะไม่เพิ่มขึ้นกับ moxifloxacin-ที่มีในสูตรสี่เดือน (หลักฐานที่แน่นอนต่ำ), แต่มีความไม่แน่นอนว่า gatifloxacin ที่มีในสูตรยาจะได้ผลเหมือนกันหรือไม่ (หลักฐานที่แน่นอนต่ำมาก)

ความเป็นปัจจุบันของการทบทวนนี้

ผู้ทบทวนสืบค้นการศึกษาจนถึง 10 กรกฎาคม ค.ศ. 2019

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

หลักฐานจนถึงปัจจุบันยังไม่สนับสนุนการใช้ยาสูตรที่สั้นลงในผู้ใหญ่ที่มีการวินิจฉัยใหมว่าเป็นวัณโรคปอดที่เชื้อไวต่อยา สูตรยาสี่เดือนที่แทน ethambutol ด้วย moxifloxacin หรือ gatifloxacin, หรือใช้ isoniazid กับ moxifloxacin, เพิ่มการกลับเป็นซ้ำอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับสูตรยามาตรฐานหกเดือน แม้ว่าการรักษาสำเร็จและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงมีน้อย หรือไม่แตกต่างกัน ผลการศึกษาขนาดใหญอีกหกเรื่องที่กำลังศึกษาอยู่จะช่วยในการตัดสินใจว่าสูตรยาระยะสั้น จะสามารถแทนที่สูตรยามาตรฐานหกเดือนได้หรือไม่

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

วัณโรคเป็นสาเหตุการเสียชีวิตมากกว่าโรคติดเชื้ออื่นๆทั่วโลก โดยวัณโรคปอดเป็นตำแหน่งติดเชื้อที่พบมากที่สุด มาตรฐานการรักษาวัณโรคปอดที่ไวต่อยาใช้สูตรยาหกเดือนประกอบด้วย isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, และ ethambutol (HRZE) เป็นเวลาสองเดือน, ตามด้วย HRE (ในพื้นที่ที่มีเชื้อดื้อยาสูง ) หรือ HR, โดยให้ต่อเนื่องเป็นเวลาอีกสี่เดือน ผู้ป่วยหลายคนรักษาไม่ครบตามระยะเวลานี้ สูตรการรักษาที่ใช้เวลาสั้นลงและมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันและปลอดภัยน่าจะสามารถเพิ่มความสำเร็จในการรักษา

วัตถุประสงค์: 

เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของสูตรการรักษาที่สั้นลงเมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐานหกเดือนสำหรับบุคคลที่มีวัณโรคปอดที่เชื้อไวต่อยา

กลยุทธ์การสืบค้น: 

ผู้ทบทวนได้ค้นหาฐานข้อมูลต่อไปนี้ถึง 10 กรกฎาคม 2019: Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ที่ตีพิมพ์ใน Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS; Science Citation Index-Expanded; INDMED; และ the South Asian Database of Controlled Clinical Trials นอกจากนี้เรายังค้นหา the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, ClinicalTrials.gov, the Clinical Trials Unit of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, the UK Medical Research Council Clinical Trials Unit, และ the Clinical Trials Registry India สำหรับการศึกาาที่กำลังทำอยู่ เราได้ตรวจสอบรายการอ้างอิงของบทความที่ระบุไว้เพื่อค้นหาการศึกษาที่เกี่ยวข้องเพิ่มเติม

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

เราค้นหาการศึกษาแบบ randomized controlled trials (RCTs) หรือ quasi-RCTs ที่เปรียบเทียบสูตรการรักษาด้วยระยะเวลาที่สั้นกว่า (น้อยกว่าหกเดือน) เมื่อเทียบกับการรักษาแบบหกเดือนสำหรับคนทุกเพศทุกวัยโดยไม่คำนึงถึงสถานะเอชไอวีที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ด้วยวัณโรคปอด โดยตรวจพบเชื้อในเสมหะโดยการเพาะเชื้อหรือการตรวจทางอณูจุลชีววิทยา( GeneXpert) และเชื้อวัณโรคที่คาดว่าหรือพิสูจน์แล้วว่าเชื้อไวต่อยา ผลลัพธ์หลักที่สนใจคือ การกลับเป็นซ้ำ(relapse) ภายในสองปีที่สิ้นสุดการรักษาวัณโรค

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวนสองคน คัดเลือกการศึกษา รวมข้อมูลและประเมินความเสี่ยงของการมีอคติอย่างเป็นอิสระต่อกัน สำหรับตัวแปร dichotomous ผู้ทบทวนคำนวน risk ratios (RR) และ 95% confidence interval (CIs) ผู้ทบทวนจะรวบข้อมูลจากหลายการศึกษาเพื่อทำการวิเคราะห์แบบ meta-analyses เมื่อมีความเหมาะสม ประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE

ผลลัพธ์หลัก: 

เรารวมการศึกษาแบบ randomized trials ห้าเรื่อง ที่เปรียบเทียบ fluoroquinolone ในสูตรยาสี่เดือน เมื่อเทียบกับสูตรยามาตรฐานหกเดือน และมีผู้ใหญ่ที่เข้าร่วม 5825 คนซึ่งมีการวินิจฉัยวัณโรคปอดจากเชื้อที่ไวต่อยาจาก 14 ประเทศที่มีการแพร่เชื้อวัณโรคค่อนข้างสูง ในเอเชีย แอฟริกาและละตินอเมริกา มีสามการศึกษาที่ทำในหลายประเทศร่วมผู้ติดเชื้อเอชไอวีจำนวน 572 คน การทดลองเหล่านี้ไม่รวมเด็ก, สตรีตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร, คนที่มีโรคร้ายแรงอื่นๆ ร่วมด้วย และผู้ที่มีโรคเบาหวาน มีการศึกษาสี่เรื่องที่มีการรักษาหลายแนวทาง

Moxifloxacin แทน ethambutol ในสูตรยามาตรฐานสี่เดือน, ให้ทุกวันหรือสามวันต่อสัปดาห์ ในสองการศึกษา; moxifloxacin แทนที่ isoniazid ในสูตรยาสี่เดือนในสองการศึกษา ได้รับทุกวันในการศึกษาหนึ่งเรื่อง, และได้รับร่วมกับ rifapentine แทน rifampicin ทุกวันเป็นเวลาสองเดือนและสองครั้งต่อสัปดาห์เป็นเวลาสองเดือนในการศึกษาหนึ่งเรื่อง Moxifloxacin ถูกเพิ่มเข้ามาในสูตรยามาตรฐานนานสามถึงสี่เดือนในการศึกษาที่ยังดำเนินการอยู่และมีการรายงานผลเบื้องต้น Gatifloxacin แทน ethambutol ในยาสูตรมาตรฐานที่ได้รับทุกวันหรือสามวันต่อสัปดาหเป็นเวลาสี่เดือนในการสองการศึกษา การติดตามผลการรักษาระยะเวลาตั้งแต่ 12 เดือนถึง 24 เดือนหลังจากการรักษาเสร็จสมบูรณ์สำหรับผู้เข้าร่วมส่วนใหญ่

Moxifloxacin ในสูตรยาสี่เดือน

Moxifloxacin-ในสูตรยาสี่เดือน แทนที่ ethambutol หรือ isoniazid อาจเพิ่มสัดส่วนผู้ที่มีการ กลับมาเป็นซ้ำ (relapse) หลังจากการรักษาที่ประสบความสำเร็จเมื่อเทียบกับสูตรยามาตรฐาน (RR 3.56, 95% CI 2.37 ถึง 5.37; ผู้เข้าร่วม 2265 คน, การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) สำหรับการเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ, ความแตกต่างระหว่างสองสูตร อาจจะน้อยหรือไม่มีเลย (ผู้เข้าร่วม 2760 คน, การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) ความล้มเหลวของการรักษาน้อยมาก, และอาจจะน้อยหรือไม่มีความแตกต่างในสัดส่วนที่มีความล้มเหลวในการรักษาระหว่างสูตรยา (ผู้เข้าร่วม 2282 คน, การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นระดับปานกลาง) ไม่มีผู้เข้าร่วมที่ได้รับ moxifloxacin ที่มีการพัฒนาการดื้อยาต่อ rifampicin, และสูตรเหล่านี้อาจไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดเชื้อดื้อยา (ผู้เข้าร่วม 2282 คน, การศึกษา 3 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำ) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อย่างรุนแรงอาจจะน้อยหรือไม่แตกต่างกันระหว่าง moxifloxacin ในสูตรยาสี่เดือนที่แทนที่ ethambutol หรือ isoniazid และสูตรที่เพิ่ม moxifloxacin สามถึงสี่เดือนในสูตรมาตรฐาน เมื่อเทียบกับยาสูตรมาตรฐานหกเดือน (ผู้เข้าร่วม 3548 คน, การศึกษา 4 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นระดับปานกลาง)

Gatifloxacin ในสูตรยาสี่เดือน

Gatifloxacin-ในสูตรยาสี่เดือน แทนที่ ethambutol หรือ isoniazid อาจเพิ่มสัดส่วนผู้ที่มีการ กลับมาเป็นซ้ำ (relapse) เมื่อเทียบกับสูตรยามาตรฐานในผู้ใหญ่ที่เป็นวัณโรคปอดชนิดเชื้อไวต่อยา (RR 2.11, 95% CI 1.56 ถึง 2.84; ผู้เข้าร่วม 1633 คน, การศึกษา 2 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง) การเสียชีวิตมีความแตกต่างอาจน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยเมื่อเทียบสูตรยาสี่เดือนกับสูตรยาหกเดือน (ผู้เข้าร่วม 1886 คน, การศึกษา 2 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง) ความล้มเหลวของการรักษาพบไม่บ่อยและอาจจะน้อยหรือไม่แตกต่างกันระหว่างสูตรยาสี่เดือนและหกเดือน (ผู้เข้าร่วม 1657 คน, การศึกษา 2 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง) การเกิดเชื้อดื้อยา isoniazid หรือ rifampicin ไม่ได้ถูกตรวจพบในผู้ที่ได้รับ gatifloxacin-ที่มีในสูตรยาที่สั้นลง, แต่มีความไม่แน่นอนว่ามีการเกิดเชื้อดื้อยาแตกต่างกันในกลุ่มสูตรการรักษาสี่เดือนและสูตรหกเดือนหรือไม่ (ผู้เข้าร่วม 429 คน, การศึกษา 1 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับต่ำมาก) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอาจไม่แตกต่างกันระหว่างสูตรยา (ผู้เข้าร่วม 1993 คน, การศึกษา 2 เรื่อง; หลักฐานมีความเชื่อมั่นในระดับปานกลาง)

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศาสตราจารย์ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ พบ, วว. กุมารเวชศาสตร์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 5 มีนาคม 2020

Tools
Information
Share/Save