肺结核患者的短程治疗方案

本系统综述的目的是什么?

本Cochrane系统综述的目的是找出最新确诊的药物敏感型肺结核患者抗结核治疗(ATT)的持续时间是否可以缩短至6个月以内。Cochrane系统综述的作者收集和分析了所有相关的研究来回答这个问题,找到了五项相关研究。

关键信息

与6个月的ATT方案相比,短期ATT方案可能在死亡、治疗失败或严重不良事件方面差异很小或没差异,但它们可能会增加结核病的复发。六个正在进行的大型试验正在研究这个问题。

本系统综述研究了什么?

结核病是一种传染病,会侵犯肺部(肺结核),是成年人中最常见的结核表现。结核病是世界范围内一个主要的公共卫生问题,在传染病中,它是主要死因。

肺结核患者目前使用6个月的药物组合治疗,包括使用持续2个月的异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺,其次是使用4个月的异烟肼和利福平(有或没有乙胺丁醇)。由于治疗时间长,或者药物的副作用,许多人没有完成治疗,或者不规律服用药物。不完整或不规范的治疗可导致治疗失败,并增加疾病复发。这样的治疗也会导致耐药性。如果给予低于6个月的新药组合被发现是有效和安全的,如目前推荐的6个月ATT方案,更多的人可能会坚持和完成治疗。这将有助于减少耐药性,并有助于在世界范围内阻止结核病传染。

本系统综述的主要结果是什么?

这五项试验涉及来自亚洲、非洲和拉丁美洲等14个结核病高传播国家的5825名新诊断为药物敏感型肺结核的成年人。三项试验包括572名艾滋病毒阳性者,但均排除有其他严重共患病者和糖尿病患者这降低了研究结果的适用性。所有研究均由政府或国际机构提供资助。

四项研究在4个月的ATT方案中用莫西沙星或加替沙星取代异烟肼或乙胺丁醇。治疗完成后进行了12个月至24个月的随访。在一项正在进行的研究中,莫西沙星被添加到4个月的ATT中,但研究作者只提供了暂定结果。

本综述显示4个月的ATT方案与标准的6个月ATT方案的比较结果:

• 治愈后复发的概率可能会增加(中等质量证据)。
• 任何原因导致的死亡、治疗失败和严重不良事件可能差异较小或没有差异。证据(中等质量证据)。
• 含有莫西沙星的4个月方案(低质量证据)可能不会增加耐药性,但我们不确定这是否适用于含加替沙星的方案(极低质量证据)。

本综述的时效性如何?

本综述作者检索了截至2019年7月10日的研究。

作者结论: 

迄今为止的证据不支持在新近诊断的药物敏感型肺结核患者中使用缩短的ATT方案。与标准的6个月ATT方案相比,用莫西沙星或加替沙星代替乙胺丁醇,用莫西沙星代替奥里沙嗪,大大增加复发几率,尽管在治疗成功和严重不良事件方面很少或没有区别。六个正在进行的大型试验结果将有助于决定短程ATT方案是否可以取代标准的6个月ATT方案。

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研究背景: 

与世界上任何其他传染病相比,结核病会造成更多的死亡,肺结核是最常见的一种。药物敏感型肺结核6个月的标准一线治疗包括2个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol, HRZE),然后是4个月的HRE(在高结核耐药性地区)或HR维持性治疗。许多人没有完成这个完整的疗程。短期、有效和安全的治疗方案可以提高治疗的成功率。

研究目的: 

评价短程疗法与6个月的标准治疗方案对药物敏感型肺结核患者的疗效和安全性。

检索策略: 

我们检索了截至2019年7月10日的下列数据库:Cochrane图书馆中的Cochrane 感染性疾病组专业注册库(Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register)、对照试验中心注册库(Central Register of Controlled Trials ,CENTRAL);MEDLINE (PubMed),Embase,拉丁美洲和加勒比健康科学文学(Latin American Caribbean Health Sciences Literature ,LILACS)、科学引文索引(Science Citation Index-Expanded)、印度医学文献分析检索系统中心(Indian Medlars Center)、南亚临床对照试验数据库(South Asian Database of Controlled Clinical Trials)。我们也检索了世界卫生组织(World Health Organization ,WHO)国际临床试验注册平台、临床试验网站(ClinicalTrials.gov)、国际抗结核和肺病联合的临床试验单位(the Clinical Trials Unit of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease)、英国医学研究委员会临床试验单位(the UK Medical Research Council Clinical Trials Unit)、印度及时试验临床试验注册库(the Clinical Trials Registry India for ongoing trials)。我们核查了已纳入文献的参考文献列表,以寻找其他相关研究。

纳入排除标准: 

我们检索了对比短程疗法(少于6个月)和6个月标准疗法的随机或半随机对照临床试验(randomized controlled trials,RCTs),通过痰培养阳性或者基因Xpert明确的新近考虑或已被确诊的药物敏感型结核患者,忽略艾滋病毒感染情况,全年龄段人群。研究的主要结局是完成两年抗结核治疗(anti-tuberculosis treatment,ATT)后复发。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立筛选试验、提取数据和评估所纳入试验的偏倚风险。对于二分类的结局指标,我们使用相对危险度及其95%置信区间。在适当的情况下,我们进行Meta分析。我们使用GRADE评估证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了5个随机试验,比较了含氟喹诺酮的4个月ATT方案和标准6个月ATT方案,共包括5825名来自亚洲、非洲和拉丁美洲等14个结核病高发国家的新近诊断的药物敏感型肺结核患者。其中三个是多国试验,总共包括572名艾滋病毒阳性患者。这些试验排除了儿童、孕妇或哺乳期妇女、严重共病患者和糖尿病患者。四项试验有多种治疗手段。

在两个试验中,莫西沙星在标准的4个月、每日一次或每周三次的ATT方案中取代乙胺丁醇;在两个试验中,莫西沙星在4个月ATT方案中取代异烟肼,在其中一个试验中每天给予,在另一个试验中,用利福喷丁代替利福平,每天给予持续两个月,之后每周两次并持续两个月。在一项正在进行的试验中,莫西沙星被添加到标准ATT药物中,持续给予三到四个月,并报告了阶段性结果。在两个试验中加替沙星在标准ATT方案中取代乙胺丁醇,每日一次或每周三次,持续四个月。对于大多数受试者,随访时间从12个月到24个月不等。

含莫西沙星的四个月ATT方案

与标准ATT方案相比,含有莫西沙星的4个月ATT方案取代乙胺丁醇或异烟肼可能增加了成功治疗后复发的风险(RR = 3.56,95%CI[2.37 , 5.37];2265名受试者者,3项试验;中等质量证据)。对于任何原因的死亡,这两种方案之间可能差异较小或没有差异(2760名受试者,3项试验;中等质量的证据)。治疗失败是罕见的,与ATT方案相比,二者可能差异较小或没有差异(2282名受试者,3项试验;中等质量证据)。服用含有莫西沙星方案的受试者中没有人对利福平产生耐药性,这些方案可能不会增加获得性耐药的风险(2282名受试者,3项试验;低质量证据)。与标准的6个月ATT方案(3548名受试者,4项试验;中等质量证据)相比,用含莫西沙星的4个月方案取代乙胺丁醇或异烟肼和用3至4个月莫西沙星增强标准ATT方案,在严重不良事件的发生方面差异较少或无差异。

含加替沙星的四个月ATT方案

含有加替沙星取代乙胺丁醇的4个月ATT方案在治疗成人药物敏感型肺结核时,与标准6个月ATT方案相比,可能会增加复发风险(RR = 2.11,95%CI[1.56 , 2.84];1633名受试者,2项试验;中等质量证据)。与6个月的方案相比,4个月的方案可能在死亡方面差异较少或没有差异(1886名受试者,2项试验;中等质量证据)。治疗失败是罕见的,在4个月和6个月的方案之间可能很少或没有区别(1657名受试者,2项试验;中等质量证据)。在那些给予加替沙星缩短ATT方案的患者中没有检测到对异烟肼或利福平的获得性耐药性,但我们不确定在4个月和6个月的方案中获得性耐药性是否有任何差异(429名受试者,1项试验;极低质量证据)。在不同的治疗方案中严重的不良事件的发生可能没有差别(1993名受试者,2次试验;中等质量证据)。

翻译备注: 

译者:唐道燕 审校:张帆 重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心 Cochrane中国协作网重庆医科大学成员单位 (School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Affiliate of the Cochrane China Network) 2021年4月3日

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