Sutures cervicales (cerclage) en association à d'autres traitements pour prévenir la naissance prématurée ou précoce de bébés issus de grossesses uniques

Nous avons évalué les données probantes issues d'essais contrôlés randomisés sur les effets des sutures cervicales en association à d'autres traitements pour prolonger la grossesse chez les femmes à haut risque de perte de grossesse et portant un seul enfant. Les traitements complémentaires étaient utilisés sur la même période que celle de l'insertion chirurgicale du point de suture cervicale.

Quelle est la problématique ?

Le col de l'utérus est un col de tissu cylindrique reliant le vagin et l'utérus (matrice). Le col de l'utérus doit rester fermé pendant la grossesse, mais certaines femmes enceintes présentent une faiblesse cervicale qui entraîne une ouverture non douloureuse du col de l'utérus. Cela pourrait conduire à une fausse couche tardive ou à une naissance prématurée avant 37 semaines de grossesse. La suture cervicale est une intervention chirurgicale pratiquée au cours du deuxième trimestre afin de placer un point autour du col dans le but d'aider la femme à mener sa grossesse à bien jusqu'à la 37e semaine environ. Parmi les autres traitements pouvant être associés à la suture cervicale, citons les antibiotiques, les dispositifs intravaginaux (pessaires), la pose d'une seconde suture cervicale, les relaxants utérins (tocolytiques), la progestérone (traitement hormonal), les acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne et l'alitement.

Pourquoi est-ce important ?

La faiblesse cervicale est diagnostiquée à partir des antécédents de perte de grossesse ou de naissance prématurée au cours du deuxième trimestre, d'un examen échographique ou d'un examen physique. La prévention des naissances prématurées est une priorité en matière de soins de santé car elle est la première cause de morbidité et de mortalité des nourrissons dans le monde. Une suture cervicale associé à d'autres traitements pourrait contribuer à prévenir les naissances prématurées chez les femmes ne portant qu'un seul enfant, car une suture seule pourrait ne pas suffire pour les femmes enceintes ayant déjà eu une naissance prématurée et dont le col de l'utérus est court ou faible.

Quel était l’objet de la revue ?

Nous voulions savoir si une suture cervicale, en plus de l'un des nombreux traitements (administration d'antibiotiques, pessaire vaginal, renforcement ou deuxième cerclage cervical, relaxant utérin ou progestérone) est susceptible de prolonger la grossesse chez les femmes portant un seul bébé et à haut risque de perte de grossesse.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons recherché dans la littérature des données probantes issues d'essais contrôlés randomisés jusqu'au 26 septembre 2019. Nous avons identifié deux essais impliquant un total de 73 femmes. Un seul des essais avec 50 couples mère-bébé a fourni des résultats pouvant être inclus dans cette revue. L'essai comparait le cerclage cervical en association à l'indométhacine (tocolytique) et à des antibiotiques, céfazoline ou clindamycine, au cerclage cervical seul. Les femmes n'ont pas été mises en aveugle concernant le traitement reçu.

Nous ne sommes pas certains des effets de l'intervention car nous avons identifié des données probantes d’un niveau de confiance très faible pour les critères de jugement principaux de cette étude : complications graves, perte du bébé (données pour les fausses couches et les mortinaissances uniquement - les données n'étaient pas disponibles pour le nombre de bébés morts dans les 28 jours suivant leur naissance), ou naissance prématurée avant 34 semaines complètes de grossesse. Il n'y a pas eu de mortinatalité (mort dans l'utérus à 24 semaines ou plus).

Les données concernant le décès du nouveau-né à la sortie de l'hôpital ou le nombre de bébés renvoyés à la maison en bonne santé n'étaient pas disponibles.

Qu’est-ce que cela signifie?

Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données probantes pour évaluer l'effet de l'association d'un tocolytique (indométhacine) et d'antibiotiques (céfazolin/clindamycine) à la suture cervicale par rapport à la suture cervicale seule pour prévenir l'accouchement prématuré spontané chez les femmes ayant une grossesse unique.

Nous n'avons pas identifié d'études portant sur d'autres traitements en association à la suture cervicale. D'autres recherches doivent se concentrer sur le rôle d'autres interventions telles qu'un pessaire vaginal (dispositif), le renforcement ou la pose d'une seconde suture cervicale, le caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone, la dydrogestérone ou la progestérone micronisée par voie vaginale, la supplémentation en acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne et l'alitement.

Les études futures devraient recruter un nombre suffisant de femmes pour fournir des résultats significatifs et devraient examiner le risque de décès du bébé peu après la naissance et le nombre de bébés renvoyés chez eux en bonne santé.

Conclusions des auteurs: 

Actuellement, il n'existe pas suffisamment de données probantes pour évaluer l'effet de l'association d'un tocolytique (indométhacine) et d'antibiotiques (céfazoline/clindamycine) au cerclage cervical par rapport au cerclage cervical seul pour prévenir les naissances prématurées spontanées chez les femmes ayant une grossesse unique.

Les études futures devraient recruter un nombre suffisant de femmes pour fournir des résultats significatifs et devraient mesurer la mortalité néonatale et le nombre de bébés renvoyés chez eux en bonne santé, ainsi que d'autres critères de jugement importants énumérés dans cette revue.

Nous n'avons identifié aucune étude portant sur d'autres traitements en association au cerclage du col de l'utérus. Les recherches futures doivent se concentrer sur le rôle d'autres interventions telles que le pessaire, le renforcement ou un deuxième cerclage cervical, le caproate de 17-alpha-hydroxyprogestérone ou la dydrogestérone ou la progestérone micronisée par voie vaginale, la supplémentation en acides gras polyinsaturés oméga-3 à longue chaîne et l'alitement.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Les naissances prématurées restent la première cause mondiale de morbidité et de mortalité périnatales. Ainsi, la prévention des naissances prématurées spontanées reste d'une importance capitale. Pour tenter de prévenir les naissances prématurées dans les grossesses simples, le cerclage du col de l'utérus, en association à d'autres traitements, a été préconisé. En effet, le cerclage cervical est une intervention couramment recommandée chez les femmes dont le col de l'utérus est court et présentant un risque élevé de naissance prématurée, mais, malgré cela, de nombreuses femmes accouchent encore prématurément, car le mécanisme biologique n'est pas parfaitement compris. En outre, des revues Cochrane antérieures ont été publiées sur l'efficacité du cerclage cervical dans les grossesses simples et multiples, mais aucune n'a évalué l'efficacité de l'utilisation du cerclage cervical en association à d'autres traitements.

Objectifs: 

Évaluer si l'administration d'antibiotiques, le pessaire vaginal, le renforcement ou un second cerclage, les interventions tocolytiques, la progestérone ou d'autres interventions au moment du placement du cerclage cervical prolongent la gestation monofœtale chez les femmes à haut risque de perte de grossesse sur la base des antécédents et/ou de la constatation par échographie d'un « col court » et/ou de l’examen physique.

Le cerclage en fonction des antécédents est défini comme un cerclage placé généralement entre 12 et 15 semaines de gestation sur la seule base de mauvais antécédents obstétricaux, par exemple de multiples pertes au deuxième trimestre dues à une dilatation indolore. Le cerclage en fonction de l’échographie est défini comme un cerclage placé habituellement entre 16 et 23 semaines de gestation devant une longueur cervicale < 20 mm sur l’échographie transvaginale chez une femme sans dilatation cervicale.
Le cerclage en fonction de l'examen physique est défini comme un cerclage placé habituellement entre 16 et 23 semaines de gestation devant une dilatation du col d'un ou plusieurs centimètres détectée à l'examen physique (manuel).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la fertilité, surClinicalTrials.gov et sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS (26 septembre 2019), ainsi que dans les références bibliographiques des études récupérées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés, non publiés ou en cours. Les études utilisant un modèle d’ECR en cluster étaient également éligibles à l’inclusion dans cette revue mais aucune n'a été identifiée. Nous avons exclu les quasi-ECR (par exemple, ceux ayant randomisé par date de naissance ou numéro d'hôpital) et les études utilisant une conception croisée. Nous avons également exclu les études spécifiant l'ajout de la thérapie combinée après un cerclage du col de l'utérus parce que la femme était devenue symptomatique par la suite. Nous avons inclus des études comparant le cerclage du col de l'utérus en association à une, deux ou plusieurs interventions, au cerclage du col de l'utérus seul dans les grossesses simples.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les titres et les résumés de tous les articles récupérés, sélectionné les études à inclure, extrait les données, évalué le risque de biais et évalué le niveau de confiance des données probantes pour les critères de jugement principaux de cette revue. L'exactitude des données a été vérifiée. Nous avons utilisé les approches méthodologiques standard des revues Cochrane tout au long du processus.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié deux études (impliquant un total de 73 femmes) comparant le cerclage cervical seul à un autre comparateur. Nous avons également identifié trois études en cours (une sur la progestérone vaginale après cerclage, et deux sur le cerclage associé au pessaire).

Une étude (20 femmes), menée au Royaume-Uni, comparant le cerclage cervical en association à un tocolytique (salbutamol) au cerclage cervical seul chez des femmes ayant une grossesse unique n'a pas fourni de données utilisables pour cette revue. L'autre étude (impliquant 53 femmes, avec des données provenant de 50 femmes) a eu lieu aux États-Unis et a comparé le cerclage du col de l'utérus en association à un tocolytique (indométhacine) et à des antibiotiques (céfazoline ou clindamycine) au cerclage du col de l'utérus seul - cette étude a fourni des données utilisables pour cette revue (et les auteurs de l'étude ont également fourni des données supplémentaires à la demande) mais les méta-analyses n'ont pas été possibles. Cette étude présentait généralement un faible risque de biais, hormis les questions relatives à la mise en aveugle. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes pour un risque sérieux de biais et d'imprécision (peu de participants, peu d'événements et de larges intervalles de confiance à 95 %).

Le cerclage du col de l'utérus en association à un antibiotique et à un tocolytique par rapport au cerclage du col de l'utérus seul (une étude, 50 femmes/bébés)

Nous ne savons pas exactement quel est l'effet du cerclage du col de l'utérus en association à des antibiotiques et à un tocolytique par rapport au cerclage du col de l'utérus seul sur le risque de morbidité néonatale grave (RR 0,62, IC à 95 % 0,31 à 1.24 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ; de perte périnatale (données pour les fausses couches et les mortinaissances uniquement - données non disponibles pour les décès néonatals) (RR 0,46, IC à 95 % 0,13 à 1,64 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) ou de naissance prématurée < 34 semaines complètes de grossesse (RR 0,78, IC à 95 % 0,44 à 1,40 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il n'y a pas eu de mortinatalité (mort intra-utérine à 24 semaines ou plus).

Les auteurs de l'essai n'ont pas rapporté le nombre de bébés renvoyés chez eux en bonne santé (sans pathologie évidente) ni du risque de décès néonatal.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.