Punto de sutura cervical (cerclaje) en combinación con otros tratamientos para prevenir el nacimiento prematuro o temprano de lactantes únicos

Se evaluó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados sobre los efectos del punto de sutura cervical en combinación con otros tratamientos para prolongar el embarazo en las mujeres con alto riesgo de pérdida del embarazo y con embarazo único. Se utilizaron tratamientos adicionales en el mismo período de tiempo en que se realizó quirúrgicamente el punto de sutura cervical.

¿Cuál es el tema?

El cuello del útero es un cuello de tejido de forma cilíndrica que conecta la vagina y el útero (matriz). El cuello del útero debe permanecer cerrado durante el embarazo, pero algunas mujeres embarazadas tienen debilidad cervical que resulta en la apertura sin dolor del cuello del útero. Esto puede provocar un aborto espontáneo tardío o un nacimiento prematuro antes de las 37 semanas de gestación. Es un procedimiento quirúrgico que se realiza en el segundo trimestre para poner un punto de sutura alrededor del cuello del útero con la intención de ayudar a la mujer a llevar el embarazo hasta alrededor de las 37 semanas. Otros tratamientos que pueden combinarse con el punto de sutura cervical son los antibióticos, los dispositivos de soporte vaginal (pesarios), un segundo punto cervical, los relajantes uterinos (tocolíticos), la progesterona (medicamentos hormonales), los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 y el reposo en cama.

¿Por qué es esto importante?

La debilidad del cuello del útero se diagnostica a través del historial de pérdidas del embarazo o nacimientos prematuros de una mujer en el segundo trimestre, por ecografía o exploración física. La prevención del nacimiento prematuro es una prioridad de la atención sanitaria, ya que es la principal causa de mala salud y muerte infantil en todo el mundo. Un punto de sutura cervical en combinación con otros tratamientos podría ayudar a prevenir el parto prematuro en las mujeres que con embarazo único, ya que un solo punto puede no ser suficiente para las mujeres embarazadas con partos prematuros anteriores y con cuello uterino corto o débil.

¿Qué se estudió en la revisión?

Se quería saber si un punto de sutura en el cuello uterino, además de un tratamiento de una serie de opciones (antibióticos, un pesario, refuerzo o un segundo punto de sutura, un relajante uterino o progesterona) puede prolongar el embarazo de mujeres con embarazo único que tienen un alto riesgo de pérdida del embarazo.

¿Qué evidencia se encontró?

Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados en la literatura hasta el 26 de septiembre de 2019. Se identificaron dos ensayos con un total de 73 mujeres. Solo un ensayo con 50 pares madre-lactante arrojó resultados que pudieran ser incluidos en esta revisión. El ensayo comparó el punto de sutura cervical en combinación con la indometacina (tocolítico) y los antibióticos cefazolina o clindamicina con el punto de sutura cervical solo. A las mujeres no se les ocultó el tratamiento que recibían.

No están claros los efectos de la intervención porque se identificó evidencia de certeza muy baja para los desenlaces principales de esta revisión: complicaciones graves; pérdida del bebé (datos para el aborto espontáneo y el nacimiento de mortinatos solamente - no se dispuso de datos para el número de bebés que murieron en los primeros 28 días de vida), o nacimiento prematuro antes de las 34 semanas completas de embarazo. No hubo mortinatos (muerte dentro del útero a las 24 semanas o más).

No se disponía de datos sobre la muerte del recién nacido al ser dado de alta, ni sobre el número de lactantes sanos dados de alta en casa.

¿Qué significa esto?

No se encontró evidencia suficiente para evaluar el efecto de la combinación de un tocolítico (indometacina) y antibióticos (cefazolina/clindamicina) con un punto de sutura cervical en comparación con un punto de sutura cervical solo para prevenir el trabajo de parto prematuro espontáneo en mujeres con embarazos únicos.

No se identificó ningún estudio que analizara otros tratamientos en combinación con un punto de sutura cervical. Es necesario que las investigaciones adicionales se centren en el papel de otras intervenciones, como un pesario de apoyo vaginal (dispositivo), el refuerzo o un segundo punto cervical, el caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona, la hidrogesterona o la progesterona micronizada vaginal, la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 y el reposo en cama.

En futuros estudios se debería reclutar un número suficiente de mujeres para obtener resultados significativos y se debería investigar el riesgo de muerte del lactante poco después de su nacimiento y el número de lactantes que son dados de alta en casa sanos.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, no hay evidencia suficiente para evaluar el efecto de la combinación de un tocolítico (indometacina) y antibióticos (cefazolina/clindamicina) con cerclaje cervical en comparación con cerclaje cervical solo para prevenir el nacimiento prematuro espontáneo en mujeres con embarazos únicos.

En futuros estudios se debería reclutar un número suficiente de mujeres para obtener resultados significativos y se debería medir la muerte neonatal y el número de lactantes que son dados de alta en casa sanos, así como otros desenlaces importantes enumerados en la revisión.

No se identificó ningún estudio que analizara otros tratamientos en combinación con el cerclaje cervical. Las investigaciones futuras necesitan centrarse en el papel de otras intervenciones, como el pesario vaginal, el refuerzo o un segundo cerclaje cervical, el caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona, la didrogesterona o la progesterona micronizada vaginal, la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 y el reposo en cama.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El nacimiento prematuro (NP) sigue siendo la principal causa mundial de morbilidad y mortalidad perinatal. Así pues, la prevención del NP espontáneo sigue siendo de importancia crítica. En un intento de prevenir el NP en embarazos único, se ha defendido el cerclaje cervical, en combinación con otros tratamientos. Ello se debe a que el cerclaje cervical es una intervención frecuentemente recomendada en mujeres con un cuello uterino corto que corren un alto riesgo de parto prematuro, pero, a pesar de ello, muchas mujeres siguen dando a luz prematuramente, ya que el mecanismo biológico no se comprende del todo. Además, se han publicado revisiones Cochrane anteriores sobre la efectividad del cerclaje cervical en embarazos únicos y múltiples. Sin embargo, ninguna ha evaluado la efectividad del cerclaje cervical en combinación con otros tratamientos.

Objetivos: 

Evaluar si los antibióticos, el pesario vaginal, el refuerzo o un segundo cerclaje, los tocolíticos, la progesterona u otras intervenciones en el momento de realizar el cerclaje cervical prolongan la gestación de un solo bebé en mujeres con alto riesgo de pérdida del embarazo, con base en los antecedentes y/o en ecografía de "cuello uterino corto" y/o en la exploración física.

El cerclaje indicado por los antecedentes se define como un cerclaje que se coloca generalmente entre las 12 y 15 semanas de gestación basado únicamente en malos antecedentes obstétricos, por ejemplo, múltiples pérdidas en el segundo trimestre debido a una dilatación indolora. El cerclaje indicado por ecografía se define como un cerclaje colocado generalmente entre 16 y 23 semanas de gestación para la ecografía transvaginal de longitud cervical < 20 mm en una mujer sin dilatación cervical.
El cerclaje indicado por exploración física se define como un cerclaje colocado generalmente entre las 16 y 23 semanas de gestación debido a la dilatación cervical de uno o más centímetros detectada en la exploración física (manual).

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register), ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS (26 de septiembre de 2019), y en las listas de referencias de los estudios obtenidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados, no publicados o en curso. Los estudios con un diseño de ECA grupal eran también aptos para inclusión en esta revisión, pero no se identificaron. Se excluyeron del análisis los ensayos controlados cuasialeatorizados (p.ej., los asignados al azar por fecha de nacimiento o número de historia clínica), y estudios con un diseño cruzado (cross-over). También se excluyeron los estudios que especificaban la adición del tratamiento combinado después del cerclaje cervical porque la mujer posteriormente se volvió sintomática. Se incluyeron estudios que comparaban el cerclaje cervical en combinación con una, dos o más intervenciones con solo cerclaje cervical en embarazos únicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de revisión de forma independiente cribaron los títulos y los resúmenes de todos los artículos recuperados, seleccionaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia para los desenlaces principales de esta revisión. Se verificó la exactitud de los datos. En todo momento se utilizaron los métodos de revisión estándar de Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron dos estudios (con un total de 73 mujeres) en los que se comparaba el cerclaje cervical solo con un comparador diferente. También se identificaron tres estudios en curso (uno que investiga la progesterona vaginal después del cerclaje y dos que investigan el cerclaje más el pesario).

Un estudio (20 mujeres), realizado en el Reino Unido, que comparó el cerclaje cervical en combinación con un tocolítico (salbutamol) con el cerclaje cervical solo en mujeres con embarazo único no proporcionó datos útiles para esta revisión. El otro estudio (que incluyó 53 mujeres, con datos de 50 mujeres) se realizó en los EE.UU. y comparó el cerclaje cervical en combinación con un tocolítico (indometacina) y antibióticos (cefazolina o clindamicina) con el cerclaje cervical solo; este estudio proporcionó datos útiles para esta revisión (y los autores del estudio también proporcionaron datos adicionales a petición) pero no fue posible realizar metanálisis. En general, el riesgo de sesgo de este estudio era bajo, aparte de las cuestiones relacionadas con el cegamiento. Se ha degradado la certeza de la evidencia del riesgo grave de sesgo e imprecisión (pocos participantes, pocos eventos e intervalos de confianza del 95% amplios).

Cerclaje cervical en combinación con un antibiótico y tocolítico en comparación con cerclaje cervical solo (un estudio, 50 mujeres/lactantes)

No está claro el efecto del cerclaje cervical en combinación con antibióticos y un tocolítico comparado con el cerclaje cervical solo en el riesgo de morbilidad neonatal grave (RR 0,62; IC del 95%: 0,31 a 1.24; evidencia de certeza muy baja); la pérdida perinatal (datos para aborto espontáneo y nacimiento de mortinatos solamente - datos no disponibles para la muerte neonatal) (RR 0,46; IC del 95%: 0,13 a 1,64; evidencia de certeza muy baja) o el nacimiento prematuro < 34 semanas completas de embarazo (RR 0,78; IC del 95%: 0,44 a 1,40; evidencia de certeza muy baja). No hubo mortinatos (muerte intrauterina a las 24 o más semanas).

Los autores del ensayo no informaron sobre el número de bebés dados de alta en casa sanos (sin patología evidente) ni sobre el riesgo de muerte neonatal.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

Tools
Information
Share/Save