Tenues et équipement visant à prévenir les infections du personnel médical par le virus Ebola et d’autres maladies hautement contagieuses

Le personnel de santé est exposé à des risques d’infection par des maladies telles que le virus Ebola et le SRAS. L’un des moyens d’éviter la contamination des personnels de santé consiste à utiliser un équipement de protection individuelle, tel qu’une tenue de protection, des gants, des masques et des lunettes de protection. Le type d’équipement qui protège le mieux et la bonne manière de le retirer après usage ne sont pas clairement identifiés. On ne sait pas non plus quelle est la meilleure façon de former les travailleurs pour qu’ils se conforment aux directives relatives à ces équipements.

Études trouvées

Nous avons trouvé 17 études portant sur 1 950 participants et évaluant 21 interventions. Nous avons divisé les études en trois catégories : comparaison des types de tenue de protection, comparaison des manières de les mettre et de les enlever, et différentes manières de former le personnel de santé à l’utilisation des tenues de protection. Douze de ces études ont utilisé un marqueur fluorescent ou un virus inoffensif pour simuler ce qui se passe dans les hôpitaux. Deux études ont été menées sur le terrain : l’une lors de l’épidémie de SRAS de 2003 et l’autre lors de l’épidémie d’Ebola de 2015. Trois études portant sur 962 participants ont comparé l’effet de la formation active à l’utilisation des équipements de protection à celui de la formation passive. Toutes les études présentaient un risque incertain ou élevé de biais.

Comparaison de différents types de tenue

Malgré les tenues de protection, le marqueur fluorescent a été retrouvé sur 10 à 100 % des travailleurs. Dans une étude, les vêtements plus respirants n’ont pas entraîné plus de contamination que les vêtements non respirants, mais les utilisateurs en étaient plus satisfaits. Dans une autre étude, les blouses ont entraîné moins de contaminations que les tabliers. Quatre études ont évalué les modifications apportées aux vêtements de protection pour faciliter leur retrait. Les blouses avec des gants attachés au poignet, à enlever en même temps que celles-ci, ont généralement entraîné moins de contamination que la blouse et les gants à enlever séparément. Des études sur des gants et des masques faciaux modifiés et pourvus de languettes permettant de les saisir lorsqu’on enlève la tenue de protection ont conduit à une moindre contamination. Quatre études n’ont pas fourni suffisamment de données pour permettre de tirer des conclusions. Ces données sont de très faible valeur probante.

Comparaison de différentes manières de retirer les tenues

Dans une étude, deux paires de gants donnaient moins de contaminations qu’une seule. Dans une autre étude qui utilisait deux paires de gants, l’utilisation d’un désinfectant pour les mains à base d’alcool pour nettoyer l’intérieur des gants n’a pas entraîné moins de contamination qu’une solution d’hypochlorite. Dans une autre étude, le fait de suivre les recommandations des CDC pour enlever le tablier ou la blouse a permis de réduire les contaminations. Une étude a montré que les personnes qui avaient reçu des instructions orales sur la manière d’enlever correctement les vêtements de protection contaminés étaient moins contaminées que celles qui n’avaient pas reçu d’instructions orales. Une étude n’a pas fourni suffisamment de données pour permettre de tirer des conclusions. Ces données sont également de très faible valeur probante.

Formation active

La formation active, y compris la simulation sur ordinateur, a permis de réduire le nombre d’erreurs en donnant au personnel de santé des conseils sur la protection à utiliser et la manière de la retirer, par rapport à la formation passive. Dans une étude, les participants qui ont regardé une vidéo, par rapport à un cours magistral traditionnel, sur la façon de mettre correctement les tenues de protection ont obtenu de meilleurs résultats lors de tests sur la façon de mettre les tenues de protection.

Valeur probante des données

Nous avons jugé que la valeur probante des données était très faible en raison des limites des études, de leur caractère indirect et du petit nombre de participants.

Qu’avons-nous encore besoin de découvrir ?

Aucune étude n’a été réalisée sur les effets des lunettes de protection ou des écrans faciaux. Les chercheurs doivent s’entendre sur la meilleure façon de simuler l’exposition. Ensuite, d’autres études de simulation sont nécessaires, avec au moins 60 participants et de préférence en utilisant l’exposition à un virus inoffensif, pour déterminer quel type et quelle combinaison sont les plus protecteurs. Nous ne savons pas quelle est la meilleure façon d’enlever les tenues de protection après usage. Nous avons également besoin d’études pour savoir quelle formation fonctionne le mieux à long terme. Les personnels de santé exposés à des maladies hautement infectieuses doivent faire enregistrer leur équipement de protection et être suivis pour leur risque d’infection. Nous demandons aux ONG d’organiser davantage d’études, d’enregistrer et de consigner le type d’EPI utilisé par leurs travailleurs.

Conclusions des auteurs: 

Nous avons trouvé des données de très faible valeur probante indiquant que des types d’EPI plus respirants pourraient ne pas entraîner une plus grande contamination mais pourraient être plus satisfaisants pour les utilisateurs. Les modifications apportées aux EPI, comme les languettes à saisir, pourraient réduire la contamination. Le port de doubles gants, le respect des recommandations des CDC et les instructions orales pendant le retrait des gants pourraient réduire la contamination et accroître l’observance. Une formation en face à face sur l’utilisation des EPI pourrait davantage réduire les erreurs que la formation par vidéo ou par dossier. Comme les données proviennent d’études uniques de petite taille avec un risque élevé de biais, nous sommes incertains quant aux estimations des effets.

Nous avons encore besoin d’essais contrôlés randomisés pour savoir quelle formation fonctionne le mieux à long terme. Nous avons besoin de meilleures études de simulation, menées avec plusieurs dizaines de participants, pour savoir quels EPI protègent le mieux, et quelle est la manière la plus sûre de les retirer. Il est urgent de parvenir à un consensus sur la meilleure façon de procéder à la simulation de l’exposition et à l’évaluation des résultats. Les professionnels de santé exposés à des maladies hautement infectieuses doivent faire enregistrer les EPI qu’ils utilisent et leur risque d’infection doit être surveillé de manière prospective sur le terrain.

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Contexte: 

Lors d’épidémies de maladies hautement infectieuses, telles que la maladie à virus Ebola ou le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), les professionnels de santé sont beaucoup plus exposés au risque d’infection que la population générale, en raison de leur contact avec les liquides organiques contaminés des patients. Les précautions lors des contacts au moyen d’un équipement de protection individuelle (EPI) peuvent réduire le risque. Le type d’EPI qui protège le mieux, la meilleure façon de l’enlever et le moyen de s’assurer que les professionnels de santé utilisent l’EPI conformément aux instructions ne sont pas clairement identifiés.

Objectifs: 

Évaluer quel type d’EPI pour le corps entier et quelle méthode de mise en place ou de retrait des EPI présentent le moins de risques d’auto-contamination ou d’infection pour les professionnels de santé, et quelles méthodes de formation permettent de mieux respecter les protocoles relatifs aux EPI.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté MEDLINE (PubMed jusqu’au 15 juillet 2018), le registre central des essais de Cochrane (CENTRAL jusqu’au 18 juin 2019), Scopus (Scopus 18 juin 2019), CINAHL (EBSCOhost 31 juillet 2018) et OSH-Update (jusqu’au 31 décembre 2018). Nous avons également examiné les listes de références des essais inclus et des revues pertinentes et avons contacté des ONG et des fabricants d’EPI.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus toutes les études contrôlées qui comparaient les effets des EPI utilisés par les professionnels de santé exposés à des maladies hautement infectieuses ayant des conséquences graves, telles que le virus Ebola ou le SRAS, sur le risque d’infection, de contamination ou de non-respect des protocoles. Il s’agissait notamment d’études utilisant une contamination simulée avec des marqueurs fluorescents ou un virus non pathogène.

Nous avons également inclus des études qui comparent l’effet de différentes manières de mettre en place ou de retirer les EPI et les effets de la formation à l’utilisation de l’EPI sur les mêmes critères de jugement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné les études, extrait les données et évalué le risque de biais dans les essais inclus indépendamment l’un de l’autre. Nous avions prévu d’effectuer des méta-analyses mais n’avons pas trouvé d’études suffisamment similaires pour combiner leurs résultats.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 17 études portant sur 1 950 participants et évaluant 21 interventions. Dix études sont des essais contrôlés randomisés (ECR), une est un essai quasi-randomisé et six ont un plan contrôlé non randomisé. Deux études sont en attente d’évaluation.

Dix études ont comparé les types d’EPI, mais seules six d’entre elles ont fourni des données suffisantes. Six études ont comparé différents types de mise en place et de retrait et trois études ont évalué différents types de formation. Quinze études ont utilisé une exposition simulée avec des marqueurs fluorescents ou des virus inoffensifs. Dans les études de simulation, les taux de contamination variaient de 10 % à 100 % des participants pour tous les types d’EPI. Dans une étude, les professionnels de santé ont été exposés au virus Ebola et dans une autre au SRAS.

Les données pour tous les critères de jugement sont issues d’études uniques et ont une très faible valeur probante.

Les différents types d’EPI

Les EPI fabriqués dans un matériau plus respirant pourraient ne pas créer plus de points de contamination sur le tronc (différence moyenne (DM) 1,60 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de -0,15 à 3,35) que les matériaux plus hydrofuges, mais pourraient être plus satisfaisants pour les utilisateurs (DM -0,46 ; IC à 95 % de -0,84 à -0,08, échelle de 1 à 5).

Les blouses pourraient mieux protéger contre la contamination que les tabliers (DM grandes taches -1,36 à 95 % de -1,78 à -0,94).

L’utilisation d’un appareil respiratoire à adduction d’air filtré pourrait offrir une meilleure protection qu’un simple ensemble d’EPI sans cet appareil (risque relatif (RR) 0,27 ; IC à 95 % de 0,17 à 0,43).

Cinq comparaisons d’EPI différentes (blouse ou combinaison, bottes avec ou sans couverture, cagoule ou bonnet, longueur et nombre de gants) ont été évaluées dans une étude, mais aucune donnée sur les événements n’était disponible pour les groupes comparés.

Les modifications apportées à la conception des EPI pourraient permettre de réduire la contamination par rapport aux EPI standard, par exemple en ajoutant des languettes aux masques de protection (RR 0,33 ; IC à 95 % de 0,14 à 0,80) ou aux gants (RR 0,22 ; IC à 95 % de 0,15 à 0,31), en fixant les gants à la blouse de façon étanche (RR 0,27 ; IC à 95 % de 0,09 à 0,78) ou en améliorant l’ajustement de la blouse autour du cou, des poignets et des mains (RR 0,08 ; IC à 95 % de 0,01 à 0,55).

Différentes méthodes de mise en place et de retrait

Une double paire de gants pourrait entraîner une contamination moindre qu’une seule paire (RR 0,36 ; IC à 95 % de 0,16 à 0,78).

Suivre les recommandations des CDC en matière de retrait pourrait conduire à moins de contaminations par rapport à l’absence de recommandations (DM pour les petites taches -5,44 ; IC à 95 % de -7,43 à -3,45).

Une friction des mains avec un gel hydroalcoolique lors du retrait des EPI n’entraîne peut-être pas moins de contaminations que l’utilisation d’une solution à base d’hypochlorite (DM 4,00 ; IC à 95 % de 0,47 à 34,24).

Des instructions orales supplémentaires pourraient entraîner moins d’erreurs lors du retrait de l’équipement (DM -0,9, IC à 95 % de -1,4 à -0,4).

Différents types de formation

L’utilisation d’une simulation informatique supplémentaire pourrait entraîner une réduction des erreurs de retrait des EPI (DM -1,2, IC à 95 % de -1,6 à -0,7).

Un cours en vidéo sur la mise en place des EPI pourrait conduire à de meilleurs scores de compétences (DM 30,70 ; IC à 95 % de 20,14 à 41,26) qu’un cours traditionnel.

L’instruction en face à face pourrait réduire davantage le non-respect des recommandations sur le retrait des EPI (OR 0,45 ; IC à 95 % de 0,21 à 0,98) que la fourniture de dossiers ou de vidéos uniquement.

Il n’y a pas eu d’études sur les effets de la formation à long terme ou sur l’utilisation des ressources.

La valeur probante des données est très faible pour toutes les comparaisons en raison du risque élevé de biais dans toutes les études, du caractère indirect des données probantes et du petit nombre de participants.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Suzanne Assénat et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.