Principaux résultats
- L'effet de l'adaptation du traitement dépend du résultat de la tomographie par émission de positons (TEP) intermédiaire et du stade du lymphome de Hodgkin (LH) de la personne atteinte.
- Alors que l'effet de la désescalade du traitement sur la base d'une TEP intermédiaire négative est incertain dans le cas d'un LH à un stade précoce, il pourrait avoir peu d'effet sur la survie globale et la survie sans progression dans le cas d'un LH à un stade intermédiaire.
- Dans le cas d'un LH à un stade avancé, la réduction de la chimiothérapie ou de la radiothérapie après un examen TEP intermédiaire négatif est probablement bénéfique pour la survie globale.
- L'intensification du traitement avec du rituximab après une TEP intermédiaire positive augmente probablement les événements indésirables sans pour autant améliorer la survie.
Qu'est-ce que le lymphome de Hodgkin ?
Le lymphome de Hodgkin (LH) est un cancer rare du système lymphatique (partie du système immunitaire qui maintient l'équilibre des fluides corporels et défend l'organisme contre les infections). Ses symptômes sont un gonflement indolore du tissu lymphatique, et certaines personnes présentent de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids involontaire. Le LH est l'un des cancers les plus guérissables au monde et est généralement traité par chimiothérapie, parfois en combinaison avec de la radiothérapie, en fonction du stade.
Qu'est-ce que la tomographie par émission de positons ?
La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d'imagerie qui permet de visualiser l'activité des cellules à l'intérieur des tissus corporels grâce à l'injection d'un liquide radioactif, c'est-à-dire à base de sucre. Comme les cellules cancéreuses se développent en général rapidement, elles ont besoin de beaucoup d'énergie. Elles absorbent donc une plus grande partie de l'injection de sucre radioactif et sont plus visibles sur le scanner. La TEP est couramment utilisée pour déterminer l'étendue (le stade) des cancers ou comme outil d'évaluation de la réponse à un traitement. Récemment, la TEP a également été utilisée pour savoir si elle pouvait être utilisée pendant un traitement afin de s'adapter au niveau d'activité de la cellule. Le traitement pourrait être réduit chez les individus réagissant bien à la chimiothérapie, donc chez ceux qui présentent une activité moindre et qui ont donc ce que l'on appelle une TEP négative, afin de diminuer le risque d'effets indésirables à long terme (événements indésirables). Le traitement pourrait être augmenté chez ceux ayant une mauvaise réponse, donc une activité plus importante, ce que l'on appelle avoir une TEP positive.
Que voulions‐nous savoir ?
Nous voulions savoir si l'adaptation du traitement après une TEP intermédiaire améliorait la survie globale, le temps sans progression de la maladie (survie sans progression), la mortalité liée au traitement, les effets indésirables et la qualité de vie. Il s'agissait notamment de réduire le traitement après une TEP négative ou d'augmenter le traitement après une TEP positive.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons effectué des recherches systématiques pour trouver des études dans des bases de données médicales pertinentes et avons trouvé 10 études contrôlées randomisées publiées avant le 17 novembre 2023 que nous avons évaluées et méta-analysées en fonction du statut de la TEP (négative ou positive) et du stade (précoce à intermédiaire ou avancé).
Qu’avons-nous trouvé ?
Parmi les 10 études trouvées, l'une d'entre elles incluait 667 personnes atteintes d'un LH à un stade précoce, une autre incluait 651 personnes atteintes d'un LH à un stade intermédiaire, et trois incluaient 1 639 personnes atteintes d'un LH à un stade précoce à intermédiaire (une étude séparait ces deux groupes). Cinq études portaient sur 3 629 personnes atteintes d'un LH à un stade avancé. Toutes les études ont cherché à savoir si l'absence de radiothérapie après une TEP négative donnait des résultats bénéfiques, mais seulement trois études ont examiné les résultats d’un traitement plus intensif chez les personnes dont la TEP était positive.
Le traitement standard du LH à un stade précoce ou intermédiaire comprend généralement une chimiothérapie et une radiothérapie. Dans le cas d’un LH à un stade précoce, on ne sait pas si le fait d'omettre la radiothérapie après une TEP négative est bénéfique ou non en termes de survie et de survie sans progression. Cela pourrait n'avoir que peu ou pas d'effet sur les effets indésirables graves ou sur le développement d'un autre cancer.
Dans le cas d'un LH à un stade intermédiaire, omettre la radiothérapie après une TEP intermédiaire négative pourrait ne pas avoir d'incidence négative sur la survie globale et la survie sans progression.
Aujourd'hui, le traitement standard pour un LH à un stade avancé est une chimiothérapie plus intensive. La réduction de l'intensité de la chimiothérapie sur la base d'une TEP négative augmente probablement la survie globale et a peu d'effet sur la survie sans progression. Cela pourrait également réduire le développement d'un autre cancer. Certains pays utilisent, comme pour les stades précoces, la chimiothérapie et la radiothérapie. Omettre la radiothérapie en cas de TEP négative pendant et après la chimiothérapie pourrait augmenter la survie globale et la survie sans progression, et pourrait réduire le développement d'un autre cancer.
Les données probantes d'une étude suggèrent qu'une chimiothérapie plus intensive après une TEP positive dans le cas d'un LH à un stade précoce à intermédiaire pourrait augmenter la survie globale et la survie sans progression, mais n'a pas permis de déterminer si les personnes développent plus d'autres cancers ou moins.
Deux études ont testé si le rituximab, un anticorps monoclonal, en addition à la chimiothérapie standard, pouvait améliorer les résultats. Il n'augmente probablement pas la survie globale ou la survie sans progression, mais augmente probablement les effets indésirables graves et la mortalité liée au traitement.
Quelles sont les limites des données probantes ?
De nombreuses études n'ont pas signalé d’effets indésirables dans le format dont nous avons besoin pour utiliser les données, bien qu'ils aient été évalués. Aucune des études n'a publié de données sur la qualité de vie.
Le niveau de confiance dans les données probantes varie selon les comparaisons. Il est généralement modéré pour l'omission de la radiothérapie chez les individus à un stade précoce à intermédiaire ayant une TEP négative, pour la chimiothérapie moins intensive pour les LH à un stade avancé ayant une TEP négative et pour le rituximab chez les participants à un stade avancé ayant une TEP positive, mais il est faible à très faible pour l'omission de la radiothérapie après une TEP négative à un stade avancé et pour l'intensification de la chimiothérapie après une TEP positive pour les LH à un stade précoce à intermédiaire.
Dans le cas d'un lymphome de Hodgkin à un stade précoce, l'effet d'une adaptation du traitement guidée par la tomographie par émission de positons intermédiaire par l'omission de radiothérapie est incertain. Aucun effet n'a été observé sur les événements indésirables à long terme, bien qu’un suivi sur environ cinq ans puisse être trop court pour pouvoir observer d’effets. Dans le cas d'un lymphome de Hodgkin à un stade intermédiaire, l'omission de la radiothérapie pourrait avoir peu d'effet sur la survie globale, la survie sans progression, les événements indésirables graves et les tumeurs malignes secondaires.
Dans le cas d’un lymphome de Hodgkin à un stade avancé, la réduction de la chimiothérapie en cas de tomographie par émission de positons intermédiaire négative a le potentiel d’augmenter la survie globale sans affecter négativement la survie sans progression et les événements indésirables à long terme. Si l'on opte pour un traitement combiné, l'omission de la radiothérapie pourrait augmenter la survie globale et la survie sans progression, tout en réduisant l'effet négatif de la radiothérapie sur les tumeurs malignes secondaires.
L'intensification du traitement par tomographie par émission de positons intermédiaire positive en administrant davantage de chimiothérapie pour les LH au stade précoce à intermédiaire pourrait être bénéfique, tandis que l'ajout de rituximab à une chimiothérapie standard pour les lymphome de Hodgkin au stade avancé n'entraîne pas l'amélioration escomptée et accroît les événements indésirables.
Le lymphome de Hodgkin (LH) est l'un des cancers les plus curables dans le monde. Les options de traitement comprennent des régimes plus ou moins intensifs de chimiothérapie et de radiothérapie en fonction du stade de la maladie. La tomographie par émission de positons (TEP) au [18F]-fluorodésoxyglucose (18F-FDG), une procédure permettant d'illustrer l'activité métabolique, le stade et la progression d’une tumeur, pourrait être utilisée en cours de traitement pour distinguer les individus qui répondent précocement bien ou mal à la thérapie. Le traitement ultérieur pourrait être réduit chez les personnes dont la TEP est négative (ceux qui y répondent bien) ou augmenté pour ceux dont la TEP est positive (ceux qui y répondent mal).
Évaluer les effets d'une modification de traitement guidée par imagerie TEP au [18F]-FDG intermédiaire chez des personnes atteintes du LH n’ayant pas encore été traitées.
Pour cette mise à jour de revue, nous avons effectué des recherches dans Medline, dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), dans Embase, sur clinicaltrials.gov et dans l'ICTRP de l'OMS jusqu'au 17 novembre 2023.
Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une thérapie adaptée selon les résultats de la TEP au FDG intermédiaire à un traitement standard non adapté chez des adultes atteints d’un LH non traité, tous stades confondus.
Deux auteurs ont indépendamment examiné les références à inclure, extrait les données sur une feuille d'extraction standardisée et évalué le risque de biais conformément à l'outil Cochrane d'évaluation du risque de biais. Nous avons recueilli les estimations de l'effet en intention de traiter (modifiées) pour les critères de jugement prédéfinis, lorsqu'elles étaient disponibles : survie globale (SG), survie sans progression (SSP), mortalité liée au traitement (MLT), événements indésirables (EI) incluant les cancers secondaires et qualité de vie, et nous avons utilisé des modèles à effets aléatoires pour la méta-analyse. Nous avons analysé séparément les participants ayant un LH au stade précoce, intermédiaire et avancé et ceux ayant une TEP négative par rapport à ceux ayant une TEP positive. Nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer notre niveau de confiance dans les données probantes.
Nous avons inclus 10 études couvrant les stades précoce (1 ECR, 667 participants), intermédiaire (1 ECR, 651 participants), précoce à intermédiaire (3 ECR, 1639 participants) et avancé du LH (5 ECR ; 3 629 participants). Nous n'avons pas identifié d'études encore en cours éligibles.
En règle générale, le risque de biais était faible ou parfois incertain, à l'exception du biais de détection qui a été jugé élevé sur toutes les études portant sur des critères de jugement subjectifs tels que la SSP, la MLT et l'EI, en raison de l'absence de mise en aveugle.
Adaptation guidée par la TEP chez les participants à un stade précoce ayant une TEP négative
L'effet de l'adaptation du traitement (omission de radiothérapie avec ou sans chimiothérapie supplémentaire) sur la SG et la SSP est incertain (HR 0,84, IC à 95 % 0,13 à 5,32 ; et HR 4,52, IC à 95 % 0,72 à 28,41, 1 034 participants). L'adaptation pourrait n’avoir que peu ou pas d'effet sur l'incidence des tumeurs malignes secondaires (RR 0,83, IC à 95 % 0,46 à 1,50 ; 984 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible). Aucune étude n’a rapporté la MLT, les événements indésirables graves (EIG) ou la qualité de vie.
Adaptation guidée par la TEP chez les participants à un stade intermédiaire ayant une TEP négative
L'adaptation du traitement par l'omission de la radiothérapie (avec ou sans chimiothérapie supplémentaire) pourrait n’avoir que peu d'effet sur la SG (HR 0,91, IC à 95 % 0,42 à 1,96 ; 1 073 participants ; niveau de confiance faible) et la SSP (HR 1,59, IC à 95 % 0,95 à 2,67 ; 1 073 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible) par rapport à un traitement standard. L'effet sur la MLT est très incertain. La désescalade pourrait n’avoir que peu d'effet sur l'incidence des EIG (RR 1,01, IC à 95 % 0,84 à 1,21 ; 1 096 participants, données probantes d'un niveau de confiance faible) et des tumeurs malignes secondaires (RR 1,01, IC à 95 % 0,57 à 1,82 ; 1 515 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible). Aucune étude ne portait sur la qualité de vie.
Désescalade guidée par la TEP chez les participants à un stade avancé ayant une TEP négative
Trois ECR ont examiné la désintensification de la chimiothérapie guidée par une TEP intermédiaire par rapport à la norme chez les participants à un stade avancé ayant une TEP négative ; cela augmente probablement la SG (HR 0,65, IC à 95 % 0,40 à 1,07 ; 2 633 participants, données probantes d'un niveau de confiance modéré), bien que l'intervalle de confiance comprenne la possibilité d'une absence d'effet, alors que cela a probablement peu d'effet sur la SSP (HR 0,98, IC à 95 % 0,78 à 1,25 ; 2 633 participants, données probantes d'un niveau de confiance modéré). La désescalade du traitement pourrait réduire la MLT (RR 0,21, IC à 95 % 0,06 à 0,73 ; 2 761 participants, données probantes d'un niveau de confiance faible) et l'incidence des tumeurs malignes secondaires (RR 0,87, IC à 95 % 0,60 à 1,26 ; 2 757 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible), bien que pour ce dernier résultat, l'IC incluait la possibilité d'une absence d'effet. Aucune étude n'a fait état des EIG et de la qualité de vie.
Deux ECR ont envisagé un traitement combiné comme la norme pour les stades avancés et ont fait une désescalade en omettant la radiothérapie. La désescalade pourrait augmenter la SG (HR 0,63, IC à 95 % 0,11 à 3,69 ; 296 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible) et la SSP (HR 0,78, IC à 95 % 0,43 à 1,43 ; 412 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible), et peut réduire l'incidence des tumeurs malignes secondaires (RR 0,41, IC à 95 % 0,08 à 2,09 ; 349 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible), bien que pour tous ces résultats, l'IC comprenait la possibilité d'une absence d'effet. Aucune étude n'a fait état de la MLT, des EIG et de la qualité de vie.
Intensification basée sur la TEP chez un mélange de participants en phase précoce et en phase intermédiaire ayant une TEP positive
Une étude a comparé la chimiothérapie intensifiée (BEACOPP escaladé ) avec radiothérapie à la chimiothérapie standard (ABVD) avec radiothérapie guide par une TEP intermédiaire positive après deux cycles pour un LH au stade précoce à intermédiaire. L'intensification du traitement pourrait augmenter la SG (HR 0,92, IC à 95 % 0,43 à 1,97 ; 260 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible) et la SSP (0,67, IC à 95 % 0,37 à 1,20 ; 260 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible), bien que l'IC comprenne la possibilité d'une absence d'effet. L'effet sur les tumeurs malignes secondaires est très incertain (RR 1,23, IC à 95 % 0,43 à 3,55 ; 234 participants, données probantes d'un niveau de confiance très faible). Aucune étude n'a fait état de la MLT, des EIG et de la qualité de vie.
Intensification guidée par la TEP chez les participants à un stade avancé ayant une TEP positive
Deux études ont examiné l'intensification selon une TEP intermédiaire de participants ayant une TEP positive avec du rituximab en plus de la chimiothérapie pour le LH au stade avancé, ce qui n'augmente probablement pas la SG (HR 1,39, IC à 95 % 0,74 à 2,63 ; 795 participants ; niveau de confiance modéré) ou la SSP (HR 1,03, IC à 95 % 0,68 à 1,54 ; 582 participants ; données probantes d'un niveau de confiance modéré). Elle pourrait augmenter la MLT (RR 4,00, IC à 95 % 0,45 à 35,5 ; 434 participants ; données probantes d'un niveau de confiance très faible), bien que l'IC comprenne la possibilité d'une absence d'effet. L'intensification augmente probablement le nombre de participants présentant des EIG (RR 1,61, IC à 95 % 1,00 à 2,60 ; 148 participants, données probantes d'un niveau de confiance modéré) et pourrait réduire le nombre de participants présentant une tumeur maligne secondaire (RR 0,67, IC à 95 % 0,28 à 1,60 ; 582 participants ; données probantes d'un niveau de confiance faible), bien que pour ce dernier résultat, l'IC incluait la possibilité d'une absence d'effet. Aucune étude n'a fait état de la qualité de vie.
Traduction et Post-édition réalisées par Cochrane France, avec le soutien de Léa Grégoire (bénévole chez Cochrane France), grâce au financement du Ministère de la Santé et de la Prévention. Une erreur de traduction ou dans le texte original ? Merci d’adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr