Ključne poruke
• Učinak prilagodbe liječenja ovisi o nalazu PET-a tijekom liječenja i stadiju bolesti osobe s Hodgkinovim limfomom (HL).
• Iako nije sigurno kakav je učinak smanjenja intenziteta liječenja na temelju negativnog nalaza PET-a tijekom liječenja kod HL-a u ranom stadiju, ono može imati malo utjecaja na ukupno preživljenje i preživljenje bez progresije bolesti kod HL-a u srednjem stadiju.
• Kod uznapredovalog HL-a smanjenje kemoterapije ili radioterapije nakon negativnog nalaza PET-a tijekom liječenja vjerojatno poboljšava ukupno preživljenje.
• Povećanje intenziteta liječenja rituksimabom nakon pozitivnog nalaza PET-a tijekom liječenja vjerojatno povećava štetne događaje bez poboljšanja preživljenja.
Uvod
Hodgkinov limfom (HL) rijedak je oblik raka limfnog sustava (dijela imunološkog sustava koji održava ravnotežu tekućina u tijelu i brani tijelo od infekcija). Simptomi uključuju bezbolno oticanje limfnog tkiva, a neki ljudi imaju vrućicu, noćno znojenje i nenamjerni gubitak tjelesne težine. HL je jedan od najizlječivijih oblika raka u svijetu i obično se liječi kemoterapijom, ponekad u kombinaciji s radioterapijom, ovisno o stadiju bolesti.
Dosadašnje spoznaje
Pozitronska emisijska tomografija (PET) metoda je snimanja kojom se može prikazati aktivnost stanica u tjelesnim tkivima s pomoću ubrizgane radioaktivne tekućine na bazi šećera. Budući da stanice raka obično brzo rastu, potrebno im je puno energije. One stoga preuzimaju više radioaktivno obilježenog šećera iz injekcije i na snimci izgledaju svjetlije. PET se često koristi za određivanje proširenosti (stadija) raka ili za procjenu odgovora na terapiju. U novije vrijeme istražuje se može li se PET tijekom liječenja koristiti za prilagodbu terapije prema razini aktivnosti stanica. Liječenje se može smanjiti u osoba koje dobro odgovaraju na kemoterapiju, odnosno u onih s manjom aktivnošću stanica, koje se nazivaju PET-negativnima, kako bi se smanjio rizik od dugoročnih neželjenih učinaka (štetnih događaja). Liječenje se može povećati u osoba koje pokazuju slab odgovor, odnosno veću aktivnost stanica, koje se nazivaju PET-pozitivnima.
Što je proučavano u ovom sustavnom pregledu?
Cilj je bio utvrditi poboljšava li prilagodba liječenja nakon PET snimanja tijekom liječenja ukupno preživljenje, vrijeme bez progresije bolesti (preživljenje bez progresije bolesti), smrtnost povezanu s liječenjem, neželjene učinke i kvalitetu života. To je uključivalo smanjenje liječenja nakon negativnog nalaza PET-a ili povećanje liječenja nakon pozitivnog nalaza PET-a.
Kako je proveden ovaj sustavni pregled?
Sustavno su pretražene relevantne medicinske baze podataka te je pronađeno 10 randomiziranih kontroliranih istraživanja objavljenih prije 17. studenoga 2023. godine, koja su procijenjena i uključena u meta-analizu prema nalazu PET-a (negativnom ili pozitivnom) i stadiju bolesti (ranom do srednjem ili uznapredovalom).
Ključni rezultati
Od 10 pronađenih istraživanja, jedno je uključilo 667 ispitanika s HL-om u ranom stadiju, jedno 651 ispitanika s HL-om u srednjem stadiju, a tri su uključila 1639 ispitanika s HL-om u ranom do srednjem stadiju, pri čemu je jedno od tih istraživanja te dvije skupine prikazalo odvojeno. Pet istraživanja uključilo je 3629 ispitanika s HL-om u uznapredovalom stadiju. Sva su istraživanja ispitivala dovodi li izostavljanje radioterapije nakon negativnog nalaza PET-a do povoljnih ishoda, ali samo su tri istraživanja ispitivala ishode intenzivnijeg liječenja u osoba s pozitivnim nalazom PET-a.
Standardno liječenje HL-a u ranom i srednjem stadiju obično uključuje kemoterapiju i radioterapiju. U ranom stadiju HL-a nije sigurno je li izostavljanje radioterapije nakon negativnog nalaza PET-a korisno za preživljenje i preživljenje bez progresije bolesti. Može imati malo ili nimalo učinka na ozbiljne neželjene učinke ili razvoj drugog raka.
Kod HL-a u srednjem stadiju izostavljanje radioterapije nakon negativnog nalaza PET-a tijekom liječenja možda nema negativan učinak na ukupno preživljenje i preživljenje bez progresije bolesti.
Standardno liječenje uznapredovalog HL-a danas je intenzivnija kemoterapija. Smanjenje intenziteta kemoterapije na temelju negativnog nalaza PET-a vjerojatno povećava ukupno preživljenje i ima malo utjecaja na preživljenje bez progresije bolesti. Također može smanjiti pojavu drugog raka. U nekim se zemljama, kao i u ranim stadijima bolesti, primjenjuju kemoterapija i radioterapija. Izostavljanje radioterapije na temelju negativnih nalaza PET-a i tijekom i nakon kemoterapije može povećati ukupno preživljenje i preživljenje bez progresije bolesti te smanjiti pojavu drugog raka.
Dokazi iz jednog istraživanja upućuju na to da intenzivnija kemoterapija nakon pozitivnog nalaza PET-a kod HL-a u ranom do srednjem stadiju može povećati ukupno preživljenje i preživljenje bez progresije bolesti, ali se nije moglo utvrditi povećava li se ili smanjuje pojava drugih vrsta raka.
U dva istraživanja ispitano je može li dodavanje rituksimaba, monoklonskog antitijela, standardnoj kemoterapiji poboljšati ishode. Dodavanje rituksimaba vjerojatno ne povećava ukupno preživljenje ni preživljenje bez progresije bolesti, ali vjerojatno povećava ozbiljne neželjene učinke i smrtnost povezanu s liječenjem.
Ograničenja ovog pregleda
Mnoga istraživanja nisu izvijestila o neželjenim učincima u obliku koji omogućuje korištenje podataka, iako su ti učinci bili procijenjeni. Nijedno istraživanje nije objavilo podatke o kvaliteti života.
Razina pouzdanosti dokaza razlikuje se među usporedbama. Razina pouzdanosti dokaza uglavnom je srednja za izostavljanje radioterapije u PET-negativnih ispitanika s HL-om u ranom do srednjem stadiju, primjenu manje intenzivne kemoterapije u PET-negativnih ispitanika s uznapredovalim HL-om te primjenu rituksimaba u PET-pozitivnih ispitanika s uznapredovalim HL-om, ali je niska do vrlo niska za izostavljanje radioterapije nakon negativnog nalaza PET-a u uznapredovalom stadiju i intenziviranje kemoterapije nakon pozitivnog nalaza PET-a kod HL-a u ranom do srednjem stadiju.
Pročitajte cijeli sažetak
Hodgkin lymphoma (HL) is one of the most curable cancers worldwide. Treatment options comprise more- or less-intensified regimens of chemotherapy plus radiotherapy depending on the disease stage. An interim-[18F]-fluorodeoxy-D-glucose (FDG)-positron emission tomography (PET), a procedure to illustrate a tumour's metabolic activity, stage and progression, could be used during treatment to distinguish between individuals who are good or poor early responders to therapy. Subsequent therapy could be de-escalated in PET-negative individuals (good responders) or escalated in those who are PET-positive (poor responders).
Ciljevi
To assess the effects of interim [18F]-FDG-PET-imaging treatment modification in previously untreated individuals with HL.
Metode pretraživanja
For this review update, we searched MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase, clinicaltrials.gov and the WHO ICTRP up to 17 November 2023.
Kriteriji odabira
We included randomised controlled trials (RCTs) comparing interim-FDG-PET-adapted therapy with non-adapted standard treatment in adults with untreated HL of all stages.
Prikupljanje podataka i obrada
Two review authors independently screened results for inclusion, extracted data into a standardised data extraction sheet and assessed the risk of bias according to the Cochrane risk of bias tool. We collected (modified) intention-to-treat effect estimates for the predefined outcomes: overall survival (OS), progression-free survival (PFS), treatment-related mortality (TRM), adverse events (AE) including secondary malignancies and quality of life (QoL), where available, and used random-effects models for meta-analysis. We analysed early, intermediate and advanced stage HL and PET-negative versus PET-positive participants separately. We used the GRADE approach to rate our certainty in the evidence.
Glavni rezultati
We included 10 studies covering early (1 RCT, 667 participants), intermediate (1 RCT, 651 participants), early-to-intermediate (3 RCTs, 1639 participants) and advanced-stage HL (5 RCTs; 3629 participants). We did not identify eligible ongoing studies.
Generally, the risk of bias was low or, sometimes, unclear except for detection bias, which was rated as high for all studies for subjective outcomes such as PFS, TRM and AE due to the lack of blinding.
PET-based adaptation in early-stage PET-negative participants
The effect of treatment adaptation (omission of radiotherapy with or without additional chemotherapy) on OS and PFS is uncertain (HR 0.84, 95% CI 0.13 to 5.32; and HR 4.52, 95% CI 0.72 to 28.41, 1034 participants). Adaptation may have little to no effect on the incidence of secondary malignancies (RR 0.83, 95% CI 0.46 to 1.50; 984 participants; low-certainty). No studies reported on TRM, serious adverse events (SAE) or QoL.
PET-based adaptation in intermediate-stage PET-negative participants
Treatment adaptation by omission of radiotherapy (with or without additional chemotherapy) may have little effect on OS (HR 0.91, 95% CI 0.42 to 1.96; 1073 participants; low-certainty) and PFS (HR 1.59, 95% CI 0.95 to 2.67; 1073 participants; low-certainty) compared to standard therapy. The effect on TRM is very uncertain. De-escalation may have little effect on the incidence of SAE (RR 1.01, 95% CI 0.84 to 1.21; 1096 participants, low-certainty) and secondary malignancies (RR 1.01, 95% CI 0.57 to 1.82; 1515 participants; low-certainty). No studies reported on QoL.
PET-based de-escalation in advanced-stage PET-negative participants
Three RCTs examined interim-PET-based de-intensification of chemotherapy compared with standard in advanced-stage PET-negative participants; this probably increases OS (HR 0.65, 95% CI 0.40 to 1.07; 2633 participants, moderate-certainty), although the confidence interval included the possibility of no effect, while it has probably little effect on PFS (HR 0.98, 95% CI 0.78 to 1.25; 2633 participants, moderate-certainty). Treatment de-escalation may reduce TRM (RR 0.21, 95% CI 0.06 to 0.73; 2761 participants, low-certainty) and the incidence of secondary malignancy (RR 0.87, 95% CI 0.60 to 1.26; 2757 participants; low-certainty), although for this latter finding, the CI included the possibility of no effect. No studies reported SAE and QoL.
Two RCTs considered combined modality treatment as standard for advanced stages and de-escalated by omitting radiotherapy. De-escalation may increase OS (HR 0.63, 95% CI 0.11 to 3.69; 296 participants; low-certainty), PFS (HR 0.78, 95% CI 0.43 to 1.43; 412 participants; low-certainty), and may reduce the incidence of secondary malignancy (RR 0.41, 95% CI 0.08 to 2.09; 349 participants; low-certainty), although for all these findings, the CI included the possibility of no effect. No studies reported TRM, SAE and QoL.
PET-based escalation in mixed early-and-intermediate-stage, PET-positive participants
One study compared intensified chemotherapy (BEACOPP eskalirano ) and radiotherapy with standard chemotherapy (ABVD) and radiotherapy based on positive interim-PET after two cycles in early-to-intermediate-stage HL. Treatment escalation may increase OS (HR 0.92, 95% CI 0.43 to 1.97; 260 participants; low-certainty) and PFS (0.67, 95% CI 0.37 to 1.20; 260 participants; low-certainty), although the CI included the possibility of no effect. The effect on secondary malignancies is very uncertain (RR 1.23, 95% CI 0.43 to 3.55; 234 participants, very low-certainty). No studies reported TRM, SAE and QoL.
PET-based escalation in advanced-stage, PET-positive participants
Two studies examined interim-PET-based escalation of PET-positive participants with rituximab in addition to chemotherapy in advanced-stage HL, which likely does not increase OS (HR 1.39, 95% CI 0.74 to 2.63; 795 participants; moderate-certainty) or PFS (HR 1.03, 95% CI 0.68 to 1.54; 582 participants; moderate-certainty). It may increase TRM (RR 4.00, 95% CI 0.45 to 35.5; 434 participants; very low-certainty), although the CI included the possibility of no effect. Escalation probably increases the number of participants with SAE (RR 1.61, 95% CI 1.00 to 2.60; 148 participants, moderate-certainty), and may reduce the number of participants with secondary malignancy (RR 0.67, 95% CI 0.28 to 1.60; 582 participants; low-certainty), although for this latter finding, the CI included the possibility of no effect. No study reported QoL.
Zaključak autora
In early-stage HL, the effect of interim-PET-based treatment adaptation by omission of radiotherapy is uncertain. No effect was seen on long-term adverse events, although the follow-up of around five years may be too short to see an effect. In intermediate-stage HL, omission of radiotherapy may have little effect on both overall and progression-free survival, serious adverse events and secondary malignancies.
In advanced-stage HL, reducing chemotherapy upon negative interim-PET has the potential to increase overall survival while not negatively affecting progression-free survival and long-term adverse events. If combined modality treatment is opted for, omitting radiotherapy may increase both overall and progression-free survival, while reducing the negative effect of radiotherapy on secondary malignancies.
Interim-PET-positive treatment intensification by providing more chemotherapy in early-to-intermediate stage HL may be beneficial, while adding rituximab to standard chemotherapy in advanced-stage HL does not result in the expected improvement, but increases adverse events.
Hrvatski Cochrane. Prevela: Igor Vlašiček. Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr
Ovaj Cochraneov sustavni pregled izvorno je napravljen na engleskom jeziku. Točnost prijevoda odgovornost je prevoditeljskog tima koji ga izrađuje. Prijevod je izrađen s pažnjom i slijedi standardne postupke kako bi se osigurala kontrola kvalitete. Međutim, u slučaju nepodudarnosti, netočnih ili neprimjerenih prijevoda, prednost ima izvorna verzija na engleskom jeziku.
