Penemuan utama
Kesan adaptasi rawatan bergantung kepada keputusan PET interim dan tahap pesakit didiagnos dengan limfoma Hodgkin (HL).
Walaupun kesan peturunkan rawatan berdasarkan imbasan PET interim negatif masih tidak pasti dalam kalangan pesakit didiagnos HL tahap awal, ia boleh mempunyai sedikit kesan ke atas kemandirian keseluruhan dan kemandirian tanpa perkembangan dalam kalangan pesakit didiagnos HL tahap pertengahan.
Dalam HL tahap lanjutan, pengurangan kemoterapi atau radioterapi selepas imbasan PET interim negatif mungkin ada manfaat untuk kemandirian keseluruhan.
Peningkatan rawatan dengan rituximab selepas imbasan PET interim positif mungkin meningkatkan kejadian buruk tanpa meningkatkan kemandirian.
Apakah limfoma Hodgkin?
Limfoma Hodgkin (HL) adalah kanser yang jarang berlaku pada sistem limfa (sebahagian daripada sistem imun yang mengekalkan tahap cecair badan dalam keseimbangan dan mempertahankan tubuh daripada jangkitan). Gejala HL ialah bengkak tisu limfa yang tidak menyakitkan, dan sesetengah orang mengalami demam, peluh malam, dan penurunan berat badan yang tidak diingini. HL ialah salah satu kanser yang paling boleh disembuhkan di seluruh dunia dan biasanya dirawat dengan kemoterapi, kadangkala digabungkan dengan radioterapi, bergantung pada tahap ia didiagnos.
Apakah tomografi pelepasan positron?
Tomography pelepasan positron (PET) ialah teknik pengimejan yang boleh menampakkan aktiviti sel dalam tisu badan menggunakan suntikan cecair radioaktif, iaitu berasaskan gula. Oleh kerana sel-sel kanser biasanya tumbuh dengan cepat, mereka memerlukan banyak tenaga. Oleh itu, mereka mengambil lebih banyak suntikan gula berlabel radioaktif dan tampil lebih cerah pada imbasan. PET biasanya digunakan dalam penentuan tahap (peringkat) kanser atau sebagai alat penilaian tindak balas terhadap terapi. Terkini, ia juga telah digunakan untuk melihat sama ada ia boleh digunakan semasa rawatan untuk disesuaikan mengikut tahap aktiviti sel. Keperluan dos rawatan boleh dikurangkan pada individu yang menunjukkan respon yang baik terhadap kemoterapi, iaitu mereka yang kurang aktiviti pada imej PET, yang dipanggil PET-negatif, bagi mengurangkan risiko kesan jangka panjang tidak diingini (kesan buruk). Keperluan dos rawatan boleh ditingkatkan pada mereka yang menunjukkan respon yang lemah, iaitu mereka yang lebih aktiviti pada imej PET, yang dipanggil PET-positif.
Apakah yang kami ingin ketahui?
Kami ingin tahu sama ada adaptasi rawatan selepas imbasan PET semasa rawatan meningkatkan kemandirian keseluruhan, tempoh masa tanpa perkembangan penyakit, kematian berkaitan rawatan, kesan tidak diingini dan kualiti hidup. Ini termasuklah pengurangan keperluan rawatan selepas imbasan PET negatif, atau lebih banyak rawatan selepas imbasan PET positif.
Apakah yang kami lakukan?
Kami secara sistematik telah mencari kajian dalam pangkalan data perubatan yang berkaitan dan menemui 10 kajian terkawal rawak diterbitkan sebelum 17 November 2023, yang kami nilai dan meta-analisis mengikut status PET (negatif atau positif) dan tahap (awal hingga pertengahan atau lanjutan).
Apa yang kami temui?
Daripada 10 kajian yang kami temui, satu sertakan 667 individu dengan HL tahap awal, satu sertakan 651 individu dengan HL tahap pertengahan, dan tiga sertakan 1639 individu dengan HL tahap awal hingga pertengahan (dengan satu memisahkan kedua-dua kumpulan tersebut). Lima kajian sertakan 3629 individu dengan HL tahap lanjutan. Semua kajian memeriksa sama ada meninggalkan radioterapi selepas PET negatif mempunyai hasil yang bermanfaat, tetapi hanya tiga kajian melihat kepada hasil selepas rawatan yang lebih intensif pada mereka yang mempunyai imbasan PET positif.
Terapi piawai dalam HL tahap awal dan pertengahan biasanya termasuk kemoterapi dan radioterapi. Dalam HL tahap awal, sesuatu yang tidak pasti sama ada meninggalkan radioterapi selepas imbasan PET negatif bermanfaat atau tidak, merujuk kepada kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup tanpa perkembangan. Ia boleh mempunyai sedikit atau tiada kesan pada kesan tidak diingini yang serius, atau kewujudan kanser lain.
Dalam HL tahap pertengahan, meninggalkan radioterapi selepas PET interim negatif mungkin tidak menjejaskan kemandirian keseluruhan dan kemandirian tanpa perkembangan secara negatif.
Terapi piawai untuk HL tahap lanjutan pada masa kini adalah kemoterapi yang lebih intensif. Mengurangkan keamatan kemoterapi berdasarkan imbasan PET negatif mungkin meningkatkan kemandirian keseluruhan dan mempunyai sedikit kesan ke atas kemandirian tanpa perkembangan. Ia juga boleh mengurangkan kewujudan kanser lain. Sesetengah negara menggunakan, sama seperti HL tahap awal, rawatan kemoterapi dan radioterapi. Meninggalkan radioterapi berdasarkan imbasan PET negatif semasa dan selepas kemoterapi boleh meningkatkan kemandirian keseluruhan dan kemandirian tanpa perkembangan, dan boleh mengurangkan kewujudan kanser lain .
Bukti daripada satu kajian menunjukkan bahawa kemoterapi yang lebih intensif selepas imbasan PET positif pada tahap awal hingga pertengahan HL boleh meningkatkan kemandirian keseluruhan dan kemandirian hidup tanpa perkembangan, tetapi tidak dapat menentukan sama ada individu terkesan dengan lebih banyak atau kurang kanser yang lain.
Dua kajian menguji sama ada rituximab, sejenis antibodi monoklonal, sebagai tambahan kepada kemoterapi piawai, boleh meningkatkan keberkesanan rawatan. Ia mungkin tidak meningkatkan kemandirian keseluruhan atau kemandirian tanpa perkembangan, tetapi mungkin meningkatkan kesan tidak diingini yang serius dan kematian berkaitan rawatan.
Apakah batasan bukti?
Banyak kajian tidak melaporkan kesan tidak diingini dalam format yang kami perlukan untuk penggunaan data, walaupun ia tetap dinilai. Tiada kajian menerbitkan data mereka dari aspek kualiti hidup.
Kepastian dalam bukti berbeza-beza di antara setiap perbandingan. Ia kebanyakannya sederhana untuk meninggalkan radioterapi pada individu PET-negatif tahap awal hingga pertengahan, kemoterapi yang kurang intensif dalam HL tahap lanjutan bagi negatif PET, dan rituximab dalam peserta peringkat lanjutan positif PET, tetapi rendah hingga sangat rendah untuk meninggalkan radioterapi selepas PET negatif dalam tahap lanjutan dan mempergiatkan kemoterapi selepas PET positif dalam peringkat awal hingga pertengahan HL.
Baca abstrak penuh
Hodgkin lymphoma (HL) is one of the most curable cancers worldwide. Treatment options comprise more- or less-intensified regimens of chemotherapy plus radiotherapy depending on the disease stage. An interim-[18F]-fluorodeoxy-D-glucose (FDG)-positron emission tomography (PET), a procedure to illustrate a tumour's metabolic activity, stage and progression, could be used during treatment to distinguish between individuals who are good or poor early responders to therapy. Subsequent therapy could be de-escalated in PET-negative individuals (good responders) or escalated in those who are PET-positive (poor responders).
Matlamat
To assess the effects of interim [18F]-FDG-PET-imaging treatment modification in previously untreated individuals with HL.
Kaedah Pencarian
For this review update, we searched MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase, clinicaltrials.gov and the WHO ICTRP up to 17 November 2023.
Kriteria Pemilihan
We included randomised controlled trials (RCTs) comparing interim-FDG-PET-adapted therapy with non-adapted standard treatment in adults with untreated HL of all stages.
Pengumpulan Data dan Analisis
Two review authors independently screened results for inclusion, extracted data into a standardised data extraction sheet and assessed the risk of bias according to the Cochrane risk of bias tool. We collected (modified) intention-to-treat effect estimates for the predefined outcomes: overall survival (OS), progression-free survival (PFS), treatment-related mortality (TRM), adverse events (AE) including secondary malignancies and quality of life (QoL), where available, and used random-effects models for meta-analysis. We analysed early, intermediate and advanced stage HL and PET-negative versus PET-positive participants separately. We used the GRADE approach to rate our certainty in the evidence.
Keputusan Utama
We included 10 studies covering early (1 RCT, 667 participants), intermediate (1 RCT, 651 participants), early-to-intermediate (3 RCTs, 1639 participants) and advanced-stage HL (5 RCTs; 3629 participants). We did not identify eligible ongoing studies.
Generally, the risk of bias was low or, sometimes, unclear except for detection bias, which was rated as high for all studies for subjective outcomes such as PFS, TRM and AE due to the lack of blinding.
PET-based adaptation in early-stage PET-negative participants
The effect of treatment adaptation (omission of radiotherapy with or without additional chemotherapy) on OS and PFS is uncertain (HR 0.84, 95% CI 0.13 to 5.32; and HR 4.52, 95% CI 0.72 to 28.41, 1034 participants). Adaptation may have little to no effect on the incidence of secondary malignancies (RR 0.83, 95% CI 0.46 to 1.50; 984 participants; low-certainty). No studies reported on TRM, serious adverse events (SAE) or QoL.
PET-based adaptation in intermediate-stage PET-negative participants
Treatment adaptation by omission of radiotherapy (with or without additional chemotherapy) may have little effect on OS (HR 0.91, 95% CI 0.42 to 1.96; 1073 participants; low-certainty) and PFS (HR 1.59, 95% CI 0.95 to 2.67; 1073 participants; low-certainty) compared to standard therapy. The effect on TRM is very uncertain. De-escalation may have little effect on the incidence of SAE (RR 1.01, 95% CI 0.84 to 1.21; 1096 participants, low-certainty) and secondary malignancies (RR 1.01, 95% CI 0.57 to 1.82; 1515 participants; low-certainty). No studies reported on QoL.
PET-based de-escalation in advanced-stage PET-negative participants
Three RCTs examined interim-PET-based de-intensification of chemotherapy compared with standard in advanced-stage PET-negative participants; this probably increases OS (HR 0.65, 95% CI 0.40 to 1.07; 2633 participants, moderate-certainty), although the confidence interval included the possibility of no effect, while it has probably little effect on PFS (HR 0.98, 95% CI 0.78 to 1.25; 2633 participants, moderate-certainty). Treatment de-escalation may reduce TRM (RR 0.21, 95% CI 0.06 to 0.73; 2761 participants, low-certainty) and the incidence of secondary malignancy (RR 0.87, 95% CI 0.60 to 1.26; 2757 participants; low-certainty), although for this latter finding, the CI included the possibility of no effect. No studies reported SAE and QoL.
Two RCTs considered combined modality treatment as standard for advanced stages and de-escalated by omitting radiotherapy. De-escalation may increase OS (HR 0.63, 95% CI 0.11 to 3.69; 296 participants; low-certainty), PFS (HR 0.78, 95% CI 0.43 to 1.43; 412 participants; low-certainty), and may reduce the incidence of secondary malignancy (RR 0.41, 95% CI 0.08 to 2.09; 349 participants; low-certainty), although for all these findings, the CI included the possibility of no effect. No studies reported TRM, SAE and QoL.
PET-based escalation in mixed early-and-intermediate-stage, PET-positive participants
One study compared intensified chemotherapy (BEACOPP dipertingkatkan ) and radiotherapy with standard chemotherapy (ABVD) and radiotherapy based on positive interim-PET after two cycles in early-to-intermediate-stage HL. Treatment escalation may increase OS (HR 0.92, 95% CI 0.43 to 1.97; 260 participants; low-certainty) and PFS (0.67, 95% CI 0.37 to 1.20; 260 participants; low-certainty), although the CI included the possibility of no effect. The effect on secondary malignancies is very uncertain (RR 1.23, 95% CI 0.43 to 3.55; 234 participants, very low-certainty). No studies reported TRM, SAE and QoL.
PET-based escalation in advanced-stage, PET-positive participants
Two studies examined interim-PET-based escalation of PET-positive participants with rituximab in addition to chemotherapy in advanced-stage HL, which likely does not increase OS (HR 1.39, 95% CI 0.74 to 2.63; 795 participants; moderate-certainty) or PFS (HR 1.03, 95% CI 0.68 to 1.54; 582 participants; moderate-certainty). It may increase TRM (RR 4.00, 95% CI 0.45 to 35.5; 434 participants; very low-certainty), although the CI included the possibility of no effect. Escalation probably increases the number of participants with SAE (RR 1.61, 95% CI 1.00 to 2.60; 148 participants, moderate-certainty), and may reduce the number of participants with secondary malignancy (RR 0.67, 95% CI 0.28 to 1.60; 582 participants; low-certainty), although for this latter finding, the CI included the possibility of no effect. No study reported QoL.
Kesimpulan Pengarang
In early-stage HL, the effect of interim-PET-based treatment adaptation by omission of radiotherapy is uncertain. No effect was seen on long-term adverse events, although the follow-up of around five years may be too short to see an effect. In intermediate-stage HL, omission of radiotherapy may have little effect on both overall and progression-free survival, serious adverse events and secondary malignancies.
In advanced-stage HL, reducing chemotherapy upon negative interim-PET has the potential to increase overall survival while not negatively affecting progression-free survival and long-term adverse events. If combined modality treatment is opted for, omitting radiotherapy may increase both overall and progression-free survival, while reducing the negative effect of radiotherapy on secondary malignancies.
Interim-PET-positive treatment intensification by providing more chemotherapy in early-to-intermediate stage HL may be beneficial, while adding rituximab to standard chemotherapy in advanced-stage HL does not result in the expected improvement, but increases adverse events.
Sila hubungi cochrane@rcsiucd.edu.my untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini. Diterjemah oleh Irfan Mohamad (Universiti Sains Malaysia). Disunting oleh Ahmad Filza Ismail (Universiti Sains Malaysia).
