یافتههای کلیدی
• تاثیر تطبیق درمان، بستگی به نتیجه interim-PET و مرحله بیماری فرد مبتلا به لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma; HL) دارد.
• اگرچه تاثیر کاهش شدت اقدامات درمانی براساس اسکن interim-PET منفی در مراحل اولیه HL نامشخص است، ممکن است تاثیر کمی بر بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری در مراحل میانی HL داشته باشد.
• در مرحله پیشرفته HL، کاهش شدت شیمیدرمانی یا رادیوتراپی پساز یک اسکن interim-PET منفی احتمالا برای بقای کلی مفید است.
• تشدید اقدامات درمانی با ریتوکسیماب پساز یک اسکن interim-PET مثبت، احتمالا عوارض جانبی را بدون بهبودی در بقا، افزایش میدهد.
لنفوم هوچکین چیست؟
لنفوم هوچکین (HL) یک سرطان نادر سیستم لنفاوی است (بخشی از سیستم ایمنی بدن که سطح مایعات بدن را در تعادل نگه میدارد و از بدن در برابر عفونتها دفاع میکند). نشانههای آن تورم بدون درد بافت لنفاوی است و برخی افراد دچار تب، تعریق شبانه و کاهش وزن ناخواسته میشوند. HL یکی از قابل درمانترین سرطانها در سراسر جهان است و معمولا بسته به مرحله بیماری، با شیمیدرمانی و گاهی همراهبا رادیوتراپی درمان میشود.
توموگرافی با گسیل پوزیترون چیست؟
توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) یک تکنیک تصویربرداری است که میتواند فعالیت سلولهای درون بافتهای بدن را با استفاده از تزریق مایع رادیواکتیو، یعنی بر پایه قند، به تصویر بکشد. از آنجاییکه سلولهای سرطانی معمولا به سرعت رشد میکنند، به انرژی زیادی نیاز دارند. بنابراین آنها مقدار بیشتری از تزریق قند نشاندارشده با رادیواکتیو را جذب کرده و در اسکن، روشنتر دیده میشوند. PET معمولا در تعیین میزان گسترش (مرحله) سرطانها یا بهعنوان ابزاری برای ارزیابی پاسخ به درمان استفاده میشود. اخیرا، از آن برای بررسی این موضوع نیز استفاده شده که میتوان از آن در طول درمان برای سازگاری با سطح فعالیت سلول استفاده کرد یا خیر. شدت درمان را میتوان در افرادی که پاسخ خوبی به شیمیدرمانی نشان میدهند، یعنی افرادی با فعالیت کمتر بیماری، که PET-منفی نامیده میشوند، کاهش داد، تا خطر عوارض ناخواسته (عوارض جانبی) طولانیمدت کاهش یابد. ممکن است در افرادی که پاسخ ضعیفی به درمان نشان میدهند، شدت درمان افزایش یابد، یعنی فعالیت بیشتری نشان میدهند که به آن PET-مثبت میگویند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که سازگاری با درمان پساز اسکن PET در طول درمان، بقای کلی، بقای بدون پیشرفت بیماری (بقای بدون پیشرفت)، مرگومیر مرتبط با درمان، عوارض جانبی، و کیفیت زندگی را بهبود میبخشد یا خیر. این شامل شدت کمتر درمان پساز اسکن PET-منفی یا شدت بیشتر درمان پساز اسکن PET-مثبت بود.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما مطالعات را در بانکهای اطلاعاتی پزشکی مرتبط بهطور سیستماتیک جستوجو کردیم و 10 مطالعه تصادفیسازی و کنترلشده، منتشرشده را پیشاز 17 نوامبر 2023 یافتیم که آنها را براساس وضعیت PET (منفی یا مثبت) و مرحله بیماری (ابتدایی تا میانی یا پیشرفته) ارزیابی و متاآنالیز کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
از 10 مطالعهای که یافتیم، یک مورد شامل 667 فرد مبتلا به HL در مراحل اولیه، یک مطالعه شامل 651 فرد مبتلا به HL در مراحل میانی و سه مطالعه شامل 1639 فرد مبتلا به HL در مراحل اولیه تا میانی بود (و یکی از آنها این دو گروه را از هم جدا کرد). پنج مطالعه، 3629 فرد مبتلا به HL را در مرحله پیشرفته وارد کردند. همه مطالعات بررسی کردند که کنار گذاشتن رادیوتراپی پساز PET-منفی، پیامدهای مفیدی دارد یا خیر، اما فقط سه مطالعه به بررسی پیامدها پساز درمان فشردهتر در افرادی با اسکن PET-مثبت پرداختند.
درمان استاندارد در مراحل اولیه و میانی HL معمولا شامل شیمیدرمانی و رادیوتراپی است. در مراحل اولیه HL، مشخص نیست که توقف رادیوتراپی پساز اسکن PET-منفی، از نظر بقا و بقای بدون پیشرفت بیماری، مفید است یا خیر. این روش ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عوارض جانبی جدی یا ایجاد یک سرطان دیگر داشته باشد.
در مرحله میانی HL، کنار گذاشتن رادیوتراپی پساز interim-PET منفی ممکن است تاثیر منفی بر بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری نداشته باشد.
امروزه درمان استاندارد برای HL در مراحل پیشرفته، شیمیدرمانی فشردهتر است. کاهش شدت شیمیدرمانی براساس نتایج اسکن PET-منفی احتمالا بقای کلی را افزایش داده و تاثیر کمی بر بقای بدون پیشرفت بیماری دارد. همچنین ممکن است توسعه سرطان دیگر را کاهش دهد. برخی کشورها، مشابه مراحل اولیه، از شیمیدرمانی و رادیوتراپی استفاده میکنند. کنار گذاشتن رادیوتراپی براساس منفی بودن نتایج اسکنهای PET هم در طول شیمیدرمانی و هم پساز آن، ممکن است بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری را افزایش داده و ابتلا به سرطان دیگر را کاهش دهد.
شواهد حاصل از یک مطالعه نشان میدهد که شیمیدرمانی شدیدتر پساز اسکن PET-مثبت در مراحل اولیه تا میانی HL ممکن است بقای کلی و بقای بدون پیشرفت را افزایش دهد، اما نمیتواند تعیین کند که افراد به سرطانهای بیشتر یا کمتر دیگری مبتلا میشوند.
دو مطالعه بررسی کردند که ریتوکسیماب، یک آنتیبادی مونوکلونال، علاوهبر شیمیدرمانی استاندارد میتواند پیامدها را بهبود بخشد یا خیر. این روش احتمالا بقای کلی یا بقای بدون پیشرفت بیماری را افزایش نمیدهد، اما ممکن است عوارض جانبی جدی و مرگومیر مرتبط با درمان را افزایش دهد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات، عوارض جانبی را در قالبی که برای استفاده از دادهها نیاز داریم، گزارش نکردند، اگرچه آنها ارزیابی شدند. هیچیک از مطالعات دادههای خود را در مورد کیفیت زندگی منتشر نکردند.
سطح قطعیت شواهد بین مقایسهها متفاوت است. قطعیت شواهد برای حذف رادیوتراپی در افراد PET-منفی در مراحل اولیه تا میانی، شیمیدرمانی با شدت کمتر در افراد PET-منفی در مراحل پیشرفته HL، و ریتوکسیماب در شرکتکنندگان PET-مثبت در مراحل پیشرفته، عمدتا متوسط است، اما برای حذف رادیوتراپی پساز PET-منفی در مراحل پیشرفته و تشدید شیمیدرمانی پساز PET-مثبت در HL مراحل اولیه تا میانی، از پائین تا بسیار پائین است.
مطالعه چکیده کامل
لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma; HL) یکی از قابل درمانترین سرطانها در سراسر جهان بهشمار میرود. گزینههای درمانی شامل رژیمهای شیمیدرمانی با شدت بیشتر یا کمتر بههمراه رادیوتراپی بسته به مرحله بیماری است. روش تصویربرداری اینتریم (interim)-[18F]-فلورودئوکسی-D-گلوکز (FDG)-توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET)، روشی برای نشان دادن فعالیت متابولیک، مرحله و پیشرفت تومور، میتواند در طول درمان برای تمایز میان افرادی که در پاسخهای اولیه به درمان خوب هستند یا ضعیف، استفاده شود. شدت درمان بعدی میتواند برای افراد با PET-منفی (پاسخدهندگان خوب) کاهش یابد یا برای افراد با PET-مثبت (پاسخدهندگان ضعیف) بیشتر شود.
اهداف
ارزیابی تاثیرات اصلاح درمان براساس نتایج تصویربرداری interim [18F]-FDG-PET در افراد مبتلا به HL که پیشاز این درمان نشدهاند.
روشهای جستوجو
برای این بهروزرسانی مرور، ما MEDLINE، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)، Embase؛ clinicaltrials.gov و WHO ICTRP را تا 17 نوامبر 2023 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مطالعه کردیم که درمان تطبیقیافته با interim-FDG-PET را با درمان استاندارد تطبیقنیافته در بزرگسالان مبتلا به HL درماننشده در تمام مراحل مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم نتایج را برای ورود غربالگری کردند، دادهها را در یک برگه استاندارد استخراج اطلاعات وارد کرده و خطر سوگیری (risk of bias) را براساس ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. ما برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله را براساس قصد درمان (intention to treat) (اصلاحشده) برای پیامدهای از پیش تعریفشده گردآوری کردیم: بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون پیشرفت بیماری (progression free survival; PFS)، مرگومیر مرتبط با درمان (treatment-related mortality; TRM)، عوارض جانبی (AE) از جمله بدخیمیهای ثانویه و کیفیت زندگی (QoL)، در صورت وجود، و از مدلهای اثرات تصادفی (random-effects models) برای متاآنالیز استفاده کردیم. شرکتکنندگان مبتلا به HL را در مراحل اولیه، میانی و پیشرفته و PET-منفی در مقایسه با شرکتکنندگان PET-مثبت بهطور جداگانه آنالیز کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی میزان اطمینان خود به شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 10 مطالعه را وارد کردیم که مراحل اولیه (1 RCT؛ 667 شرکتکننده)، میانی (1 RCT؛ 651 شرکتکننده)، اولیه تا میانی (3 RCT؛ 1639 شرکتکننده) و پیشرفته (5 RCT؛ 3629 شرکتکننده) HL را پوشش دادند. مطالعات در حال انجام واجد شرایط را شناسایی نکردیم.
بهطور کلی، خطر سوگیری در سطح پائین یا گاهی نامشخص بود، بهجز سوگیری تشخیص (detection bias) که به دلیل عدم کورسازی (blinding)، برای همه مطالعات دارای پیامدهای ذهنی مانند PFS؛ TRM و AE در سطح بالا ارزیابی شد.
تطبیق درمان با نتایج PET در شرکتکنندگان مرحله اولیه با PET-منفی
تاثیر تطبیق درمان (حذف رادیوتراپی با یا بدون شیمیدرمانی کمکی) بر OS و PFS نامشخص است (HR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.13 تا 5.32؛ و HR: 4.52؛ 95% CI؛ 0.72 تا 28.41، 1034 شرکتکننده). تطبیق درمان ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بروز بدخیمیهای ثانویه داشته باشد (RR: 0.83؛ 95% CI: 0.46 تا 1.50؛ 984 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ مطالعهای در مورد TRM، عوارض جانبی جدی (SAE) یا QoL گزارشی را ارائه نکرد.
تطبیق درمان با نتایج PET در شرکتکنندگان مرحله میانی با PET-منفی
تطبیق درمان با حذف رادیوتراپی (با یا بدون شیمیدرمانی کمکی) در مقایسه با درمان استاندارد، ممکن است تاثیر کمی بر OS (HR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.96؛ 1073 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و PFS (HR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.67؛ 1073 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد. تاثیر آن بر TRM بسیار نامشخص است. کاهش شدت اقدامات درمانی ممکن است تاثیر کمی را بر بروز SAE (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.21؛ 1096 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین) و بدخیمیهای ثانویه (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.82؛ 1515 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) برجای بگذارد. هیچ مطالعهای گزارشی را در مورد QoL ارائه نداد.
کاهش شدت اقدامات درمانی براساس نتایج PET در شرکتکنندگان مرحله پیشرفته با PET-منفی
سه RCT کاهش شدت شیمیدرمانی را براساس interim-PET در مقایسه با روش استاندارد در شرکتکنندگان PET-منفی در مرحله پیشرفته بررسی کردند؛ این روش احتمالا OS را افزایش میدهد (HR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.07؛ 2633 شرکتکننده، شواهد با قطعیت متوسط)، اگرچه فاصله اطمینان شامل احتمال عدم تاثیر بود، درحالیکه احتمالا تاثیر کمی بر PFS دارد (HR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.25؛ 2633 شرکتکننده، شواهد با قطعیت متوسط). کاهش شدت اقدامات درمانی ممکن است TRM (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.73؛ 2761 شرکتکننده، شواهد با قطعیت پائین) و بروز بدخیمی ثانویه (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.26؛ 2757 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد، اگرچه برای این یافته اخیر، CI شامل احتمال عدم تاثیر بود. هیچ مطالعهای SAE و QoL را گزارش نکرد.
دو RCT درمان ترکیب مدالیتی را بهعنوان درمان استاندارد برای مراحل پیشرفته در نظر گرفتند و با حذف رادیوتراپی، شدت درمان را کاهش دادند. کاهش شدت اقدامات درمانی ممکن است OS (HR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.69؛ 296 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، PFS (HR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.43؛ 412 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را افزایش داده و بروز بدخیمی ثانویه را کاهش دهد (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.09؛ 349 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اگرچه برای همه این یافتهها، CI شامل احتمال عدم تاثیر بود. هیچ مطالعهای TRM؛ SAE و QoL را گزارش نکرد.
تشدید اقدامات درمانی براساس PET در شرکتکنندگان مختلط در مراحل اولیه و میانی، با PET-مثبت
یک مطالعه، تشدید شیمیدرمانی (BEACOPP تشدیدشده ) و رادیوتراپی را با شیمیدرمانی استاندارد (ABVD) و رادیوتراپی براساس interim-PET مثبت پساز دو دوره درمان در مراحل اولیه تا میانی HL مقایسه کرد. تشدید اقدامات درمانی ممکن است OS (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.97؛ 260 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و PFS (PFS: 0.67؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.20؛ 260 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را افزایش دهد، اگرچه CI شامل احتمال عدم تاثیر بود. تاثیر مداخله بر بروز بدخیمیهای ثانویه بسیار نامشخص است (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.43 تا 3.55؛ 234 شرکتکننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعهای TRM؛ SAE و QoL را گزارش نکرد.
تشدید اقدامات درمانی براساس PET در بیماران مبتلا به مرحله پیشرفته و با PET-مثبت
دو مطالعه، تشدید اقدامات درمانی مبتنی بر interim-PET را در شرکتکنندگان PET-مثبت با ریتوکسیماب علاوهبر شیمیدرمانی در مرحله پیشرفته HL بررسی کردند، که احتمالا باعث افزایش OS (HR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.63؛ 795 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا PFS (HR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.54؛ 582 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نمیشود. این روش ممکن است TRM را افزایش دهد (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.45 تا 35.5؛ 434 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه CI شامل احتمال عدم تاثیر بود. تشدید اقدامات درمانی احتمالا تعداد شرکتکنندگان دچار SAE را افزایش میدهد (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.60؛ 148 شرکتکننده، شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است تعداد شرکتکنندگان مبتلا به بدخیمی ثانویه را کاهش دهد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.60؛ 582 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اگرچه برای این یافته اخیر، CI شامل احتمال عدم تاثیر بود. هیچ مطالعهای QoL را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در مراحل اولیه HL، تاثیر تطبیق درمان براساس interim-PET با حذف رادیوتراپی نامشخص است. هیچ تاثیری بر عوارض جانبی بلندمدت مشاهده نشد، اگرچه پیگیری حدود پنج سال ممکن است برای مشاهده تاثیر خیلی کوتاه باشد. در مرحله میانی HL، حذف رادیوتراپی ممکن است تاثیری اندک بر بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری، عوارض جانبی جدی و بدخیمیهای ثانویه داشته باشد.
در مرحله پیشرفته HL، کاهش شدت شیمیدرمانی پساز interim-PET منفی، پتانسیل افزایش بقای کلی را دارد، درحالیکه بر بقای بدون پیشرفت بیماری و عوارض جانبی طولانیمدت تاثیر منفی نمیگذارد. اگر درمان ترکیبی انتخاب شود، حذف رادیوتراپی ممکن است بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری را افزایش دهد، درحالیکه تاثیر منفی رادیوتراپی را بر بدخیمیهای ثانویه کاهش میدهد.
تشدید اقدامات درمانی براساس interim-PET مثبت با ارائه شیمیدرمانی بیشتر در مراحل اولیه تا میانی HL ممکن است مفید باشد، درحالیکه افزودن ریتوکسیماب به شیمیدرمانی استاندارد در مراحل پیشرفته HL منجر به بهبودی مورد انتظار نمیشود، بلکه عوارض جانبی را افزایش میدهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
