Utilisation d'un drain après une appendicectomie ouverte pour appendicite compliquée

Question posée dans cette revue

Le drainage est-il capable de réduire la fréquence d'abcès intrapéritonéal (une collection localisée de pus dans l'abdomen ou le bassin) après une appendicectomie ouverte (ablation de l'appendice par une grande incision dans le bas-ventre, appelée laparotomie) pour appendicite compliquée ?

Contexte

L'appendicite est une inflammation de l'appendice. L'appendicectomie, l'ablation chirurgicale de l'appendice, est principalement pratiquée chez les personnes qui ont une appendicite aiguë. Les personnes qui subissent une appendicectomie pour appendicite compliquée, définie comme une appendicite gangrenée (mort des tissus mous) ou perforée (poussée), sont plus susceptibles de souffrir de complications postopératoires. La mise en place systématique d'un drain chirurgical pour prévenir un abcès intrapéritonéal après une appendicectomie pour appendicite compliquée est controversée et a été remise en question.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons recherché toutes les études pertinentes jusqu'au 30 juin 2017.
Nous avons identifié six études cliniques pour un total de 521 participants. Les six études ont comparé l'utilisation des drains par rapport à l'absence d'utilisation de drains chez les personnes ayant subi en urgence une appendicectomie ouverte pour appendicite compliquée. Les études ont été menées aux États-Unis, en Inde, au Kenya, au Pakistan et en Turquie. L'âge des participants aux essais allait de 0 à 82 ans.

Résultats principaux

Les analyses n'ont pas permis de mettre en évidence de différence dans le nombre de personnes atteintes d'abcès intrapéritonéal ou d'infection de la plaie en comparant l'utilisation de drains à l'absence d’utilisation de drains. Le taux de mortalité était plus élevé dans le groupe de drainage que dans le groupe sans drainage. Le séjour à l'hôpital a été plus long (environ deux jours - une augmentation de 43,5 % sur un séjour " moyen ") dans le groupe de drains que dans le groupe sans drains. Aucune des études n'a fait état des coûts, de la douleur et de la qualité de vie. Dans l'ensemble, il n'y a aucune preuve d'amélioration clinique de l'utilisation du drainage abdominal chez les personnes qui subissent une appendicectomie ouverte pour appendicite compliquée.

Qualité des données probantes

Toutes les études incluses présentaient des lacunes sur le plan de la qualité méthodologique ou de la communication des résultats. Dans l'ensemble, la qualité des données actuelles est jugée très faible.

Conclusions des auteurs: 

La qualité des preuves actuelles est très faible. L'effet du drainage abdominal sur la prévention de l'abcès intrapéritonéal ou de l'infection de la plaie après une appendicectomie ouverte est incertain chez les patients présentant une appendicite compliquée. L'augmentation des taux globaux de complications et de séjour à l'hôpital pour le groupe de drainage par rapport au groupe sans drainage est également sujette à une grande incertitude. Il n'y a donc aucune preuve d'amélioration clinique par l'utilisation du drainage abdominal chez les patients subissant une appendicectomie ouverte pour appendicite compliquée. Le risque accru de mortalité avec drainage provient de huit décès observés chez un peu moins de 400 personnes recrutées pour les études. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour déterminer de façon plus fiable les effets du drainage sur la morbidité et la mortalité.

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Contexte: 

L'appendicectomie, l'ablation chirurgicale de l'appendice, est réalisée principalement en cas d'appendicite aiguë. Les patients subissant une appendicectomie pour appendicite compliquée, définie comme une appendicite gangreneuse ou perforée, sont plus susceptibles de souffrir de complications postopératoires. La pose systématique d'un drain abdominal pour réduire les complications postopératoires après une appendicectomie pour appendicite compliquée est controversée.

Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2015.

Objectifs: 

Évaluer l'innocuité et l'efficacité du drainage abdominal dans la prévention de l'abcès intra-péritonéal après une appendicectomie ouverte de l'appendicite compliquée.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane, 2017, numéro 6), Ovid MEDLINE (1946 au 30 juin 2017), Ovid Embase (1974 au 30 juin 2017), Science Citation Index Expanded (1900 au 30 juin 2017), le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'Organisation mondiale de la santé (30 juin 2017), ClinicalTrials.gov (30 juin 2017) et Chinese Biomedical Literature Database (CBM) (1978 au 30 juin 2017).

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient le drainage abdominal et l'absence de drainage chez les personnes subissant en urgence une appendicectomie ouverte pour une appendicite complexe.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont identifié les essais à inclure, extrait les données, et évalué les risques de biais, de manière indépendante. Nous avons effectué les méta-analyses au moyen du logiciel Review Manager 5. Nous avons calculé le risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques (ou un rapport de cotes Peto pour les résultats très rares) et la différence moyenne (MD) pour les résultats continus avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la qualité des données probantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six ECR (521 participants) comparant le drainage abdominal et l'absence de drainage chez les patients subissant en urgence une appendicectomie ouverte pour une appendicite complexe. Les études ont été menées en Amérique du Nord, en Asie et en Afrique. La majorité des participants avaient une appendicite perforée avec péritonite locale ou générale. Tous les participants ont reçu un traitement antibiotique après une appendicectomie ouverte. Aucun des essais ne présentait un risque faible de biais.

Les données probantes n’étaient pas suffisantes pour déterminer les effets du drainage abdominal et de l'absence de drainage sur l'abcès intrapéritonéal à 14 jours (RR 1,23, IC à 95 % : 0,47 à 3,21 ; 5 ECR ; 453 participants ; très faible qualité des preuves) ou pour une infection de la plaie à 14 jours (RR 2,01, IC à 95 % : 0,88 à 4,56 ; 5 ECR ; 478 participants ; très faible qualité des preuves). L’augmentation du risque du taux global de complications à 30 jours (morbidité) dans le groupe de drainage a été évalué comme étant une preuve de très faible qualité (RR 6,67, IC 95 % 2,13 à 20,87 ; 1 ECR ; 90 participants). Il y a eu sept décès dans le groupe de drainage (N = 183) comparativement à un dans le groupe sans drainage (N = 180), ce qui équivaut à une augmentation du risque de mortalité à 30 jours de 0,6 % à 2,7 % (rapport de cotes Peto (RC) 4,88, IC 95 % 1,18 à 20,09 ; 4 ECR ; 363 participants ; données de qualité moyenne). Il existe des données "de très faible qualité" indiquant que le drainage augmente de 2,17 jours la durée de séjour à l'hôpital comparativement au groupe sans drainage (IC à 95 % : 1,76 à 2,58 ; 3 ECR ; 298 participants).

Les autres critères définis, à savoir les coûts hospitaliers, la douleur et la qualité de vie, n'ont été rapportés dans aucune des études incluses.

Notes de traduction: 

Post-édition : Claire Ducourant-Casimiri - Révision : Antoine Rozier (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.