Les systèmes de ventilation qui gèrent la réduction du soutien de ventilation (sevrage) réduisent-ils la durée du sevrage en comparaison avec les stratégies gérées par les médecins ?

Contexte et importance

Les patients gravement malades assistés par des respirateurs (i.e. sous ventilation) peuvent revenir à une respiration normale à l'aide de méthodes cliniques (collectivement désignées par le terme de sevrage) qui nécessitent de l'expertise et un suivi continu. Un sevrage inefficace peut entraîner une prolongation du placement sous ventilation, exposant les patients à un risque de lésion pulmonaire, de pneumonie et de mort. Il est parfois difficile de prodiguer les soins les plus efficaces en raison de contraintes organisationnelles. Les systèmes informatisés de sevrage pourraient apporter une solution aux méthodes de sevrage inefficaces. Dans cette revue Cochrane, nous avons évalué si les systèmes informatisés de sevrage étaient plus efficaces que les méthodes cliniques utilisées par les médecins pour réduire les retards problématiques de sevrage, la durée totale de ventilation et les durées d'hospitalisation et de séjour en unité de soins intensifs (USI).

Résultats

Nous avons identifié 21 études qui ont fourni des informations sur un total de 1 676 personnes, dont 1 628 adultes et 48 enfants. Les preuves étaient à jour jusqu'au 30 septembre 2013. Les études avaient été menées chez des personnes ayant dû être admises en USI pour des raisons médicales telles que pneumonie et autres infections, des personnes admises suite à un traumatisme et des personnes admises après chirurgie cardiaque ou autre. En outre, divers systèmes informatisés de sevrage disponibles dans le commerce avaient été étudiés. Nous avons constaté que les systèmes informatisés de sevrage avaient entraîné une réduction de la durée du sevrage ainsi qu'une réduction du temps total passé sous ventilation et du séjour en USI. Le temps moyen nécessaire au sevrage de la ventilation avait été réduit de 30 %. Le temps total sous ventilation avait été réduit de 10 % et la durée du séjour en USI de 8 %. Ces réductions n'avaient pas été mises en évidence dans toutes les études. Les études menées uniquement sur des personnes admises en USI suite à une opération ne montraient pas de réduction du sevrage, du temps total sous ventilation ou du séjour en USI.

Limitations

Étant données les différences dans les méthodes et les résultats de certaines études incluses dans cette revue, de nouvelles recherches à grande échelle sont nécessaires. Il y a aussi besoin de plus d'études examinant l'effet des systèmes informatisés de sevrage chez les enfants.

Conclusions des auteurs: 

Les systèmes automatisés en boucle fermée peuvent entraîner une réduction de la durée du sevrage, de la ventilation et du séjour en USI. Ces réductions sont plus susceptibles de se produire dans des populations d'USI mixtes ou médicales. Les données sur des systèmes automatisés autres que Smartcare/PS™ et Adaptive Support Ventilation étant limitées ou inexistantes, aucune conclusion ne peut être tirée quant à leur influence sur ces critères de résultat. Vue l'importante hétérogénéité des essais, un essai contrôlé randomisé multi-centrique de bonne qualité et de puissance adéquate portant sur des adultes et excluant les patients 'faciles à sevrer' est nécessaire. Il y a un besoin urgent de nouveaux développements technologiques et de nouvelles recherches dans la population pédiatrique.

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Contexte: 

Les systèmes automatisés en boucle fermée peuvent améliorer l'adaptation du support mécanique aux besoins ventilatoires du patient et faciliter la reconnaissance systématique et précoce de leur capacité à respirer spontanément et de la possibilité d'arrêter la ventilation. Cette revue a été initialement publiée en 2013, avec une mise à jour publiée en 2014.

Objectifs: 

L'objectif principal de cette revue était de comparer la durée totale du sevrage de la ventilation mécanique, définie comme le temps de la randomisation dans l'étude au succès de l'extubation (tel que défini par les auteurs des études), pour les patients ventilés gravement malades pris en charge soit avec un système de sevrage automatisé, soit sans un tel système (soins habituels).

Les objectifs secondaires pour cette revue étaient de déterminer des différences en termes de durée de ventilation, de durée de séjour à l'unité de soins intensifs (USI) et à l'hôpital, de mortalité et d'événements indésirables liés à l'extubation précoce ou différée, avec l'utilisation de systèmes de sevrage automatisé par rapport au sevrage en l'absence d'un tel système.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 8), MEDLINE (OvidSP) (de 1948 à septembre 2013), EMBASE (OvidSP) (de 1980 à septembre 2013), CINAHL (EBSCOhost) (de 1982 à septembre 2013) et LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature). Des revues publiées pertinentes ont été recherchées au moyen de la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) et de la Health Technology Assessment Database (HTA Database). Nous avons également recherché dans les Web of Science Proceedings, des actes de conférence, des sites internet d'enregistrement d'essais cliniques et les références bibliographiques d'articles pertinents. La recherche originale a été effectuée en août 2011, les alertes automatiques des bases de données allant jusqu'à août 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant des applications de ventilation automatisées en circuit fermé à des stratégies de sevrage non automatisées, notamment les soins habituels non protocolisés et le sevrage protocolisé, chez des patients âgés de plus de quatre semaines sous ventilation mécanique invasive dans une USI.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données et évalué le risque de biais de manière indépendante. Nous avons combiné les données dans des graphiques en forêt au moyen d'une modélisation à effets aléatoires. Des analyses en sous-groupes et de sensibilité ont été réalisées selon des critères pré-établis.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 21 essais (19 sur des adultes, deux pédiatriques) portant sur un total de 1 676 participants (1 628 adultes, 48 enfants) dans cette revue mise à jour. Les données combinées issues de 16 essais éligibles rapportant la durée du sevrage indiquaient que les systèmes automatisés en boucle fermée avaient réduit la moyenne géométrique de la durée de sevrage de 30 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 13 % à 45 %), mais l'hétérogénéité était substantielle (I2 = 87 %, P < 0,00001). Une durée de sevrage réduite a été observée avec des populations d'USI médicales ou mixtes (42 %, IC à 95 % de 10 % à 63 %) et avec Smartcare/PS™ (28 %, IC à 95 % de 7 % à 49 %), mais pas dans les populations chirurgicales ou avec d'autres systèmes. Les systèmes automatisés en boucle fermée ont réduit la durée de ventilation (10 %, IC à 95 % de 3 % à 16 %) et la durée du séjour en USI (8 %, IC à 95 % de 0 % à 15 %). Il n'y avait aucune preuve solide d'un effet sur les taux de mortalité, la durée du séjour à l'hôpital, les taux de réintubation, l'auto-extubation et l'utilisation de la ventilation non invasive après l'extubation. Une réduction dans la ventilation mécanique prolongée > 21 jours et la trachéotomie a été constatée en faveur des systèmes automatisés (risque relatif (RR) 0,51, IC à 95 % de 0,27 à 0,95 et RR 0,67, IC à 95 % de 0,50 à 0,90, respectivement). La qualité des preuves était globalement élevée, avec la majorité des essais considérées comme présentant un faible risque.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.