Le mannitol, un médicament inhalé, pour le traitement des maladies pulmonaires dans la mucoviscidose

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Question de la revue

Nous avons examiné les preuves concernant l'effet de l'inhalation de mannitol pour traiter la maladie pulmonaire chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

Contexte

La mucoviscidose est une maladie génétique qui affecte les glandes exocrines (glandes sudoripares et autres). Les infections pulmonaires produisent des mucus épais (phlegme) qui peuvent bloquer les voies aériennes et entraîner davantage d'infections et d'inflammations répétées. En conséquence, cela endommage progressivement les poumons et peut éventuellement entraîner une insuffisance respiratoire. Il existe plusieurs médicaments qui sont utilisés afin de dégager le mucus des voies respiratoires des personnes atteintes de mucoviscidose et l'inhalation d'une poudre sèche de mannitol en est un nouveau qui pourrait améliorer la fonction pulmonaire. La présentation du mannitol sous forme d'une poudre sèche pourrait être plus pratique et plus facile à utiliser par rapport aux agents établis qui sont administrés par un nébuliseur (par ex. la solution saline hypertonique).

Date de la recherche

Les preuves sont à jour : 16 avril 2015.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus quatre études dans cette revue, avec un total de 667 volontaires. Trois de ces études ont comparé une dose standard de mannitol avec un groupe témoin (une très faible dose de mannitol ou une version du mannitol qui ne permettait pas au médicament actif d'atteindre les poumons) et la quatrième étude a comparé le mannitol avec la désoxyribonucléase recombinante humaine (dornase alfa) en nébulisation, seuls ou combinés. Les participants pouvaient continuer à utiliser la dornase alfa et d'autres traitements standards, mais ont été exclus des études s'ils avaient recours à de la solution saline hypertonique. Dans ces études, le traitement allait de deux semaines à six mois et incluait des adultes et des enfants.

Résultats principaux

Les résultats n'étaient pas facilement comparables, mais certaines informations supplémentaires ont été obtenues de la part du fabricant du médicament et d'un des auteurs de l'étude pour apporter de l'aide à la revue. La revue a trouvé peu de preuves indiquant que le mannitol améliore significativement la qualité de vie par rapport à un groupe de contrôle dans trois études ou dans une étude examinant le mannitol administré avec ou sans ajout de dornase alfa. Des améliorations ont été constatées dans certaines mesures de la fonction pulmonaire parmi les études comparant le mannitol à un témoin. Des effets bénéfiques ont également été observés dans le sous-groupe d'adultes et chez les volontaires, qu'ils utilisent de la dornase alfa ou pas.

Le traitement par mannitol a conduit à une baisse du nombre de poussées de la maladie (telle que définie dans les études), en moyenne, nous avons estimé que le mannitol a conduit à une réduction de 29 %, bien que la réduction réelle pourrait varier entre 2 % et 49 %. Aucune des études n'a comparé le mannitol à la solution saline hypertonique nébulisée et nous ne pouvons donc pas conclure quel agent est le plus efficace pour le dégagement des voies respiratoires. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour répondre à cette question. Le mannitol n'était pas associé à une augmentation de l'isolement de bactéries sur une période de six mois, ceci est rassurant étant donné que de nombreux organismes sont en mesure d'utiliser le mannitol pour leur croissance.

La qualité des preuves

Nous avons estimé que la qualité des preuves issues de cette revue variait entre très faible et modérée, en fonction du résultat. Nous ne pensons pas que la façon dont les études ont été conçues affecte les résultats. Nous avons jugé que tous les volontaires avaient les mêmes chances d'être dans chacun des groupes de traitement et n'avaient pas su à l'avance ou au cours de l'étude quel traitement ils recevaient. Cependant, le nombre de volontaires ayant abandonné l'étude pourrait affecter la manière dont les résultats sont interprétés. Toutefois, certaines de ces questions ont été résolues quand le fabricant du médicament, ayant également parrainé les études, a fourni des informations supplémentaires. Il est important d'avoir conscience qu'avant de commencer l'étude, les volontaires étaient soumis à un test afin de déterminer s'ils étaient tolérants au mannitol et seulement ceux qui l'étaient pouvaient continuer. Cela signifie que les résultats de ces études portent uniquement sur les personnes souffrant de mucoviscidose qui peuvent tolérer le mannitol.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves indiquant que le traitement par mannitol sur une période de six mois est associé à une amélioration dans certaines mesures de la fonction pulmonaire chez les personnes atteintes de mucoviscidose par rapport au groupe témoin. Il n'existe aucune preuve que la qualité de vie est améliorée chez les participants prenant du mannitol par rapport au groupe témoin ; une diminution des contraintes du traitement a été observée jusqu'à quatre mois pour le mannitol par rapport au groupe témoin, mais cette différence n'était pas maintenue à six mois. Les informations randomisés concernant le fardeau de l'ajout de mannitol à un traitement existant sont limitées. Il n'existe pas de preuves randomisées d'amélioration de la fonction pulmonaire ou de la qualité de vie comparant le mannitol à la dornase alfa seule et à mannitol combiné à la dornase alfa.

Le mannitol comme traitement seul ou combiné à la dornase alpha peut potentiellement être bénéfique pour les personnes souffrant de mucoviscidose, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'établir qui pourraient en bénéficier le plus et si ce bénéfice est maintenu sur le long terme.Les implications cliniques de cette revue suggèrent que le mannitol pourrait être considéré comme un traitement de la mucoviscidose ; cependant, des études comparant son efficacité par rapport à d'autres thérapies mucolytiques (établies) doivent être réalisées avant qu'il puisse être considéré pour la pratique courante.

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Contexte: 

Plusieurs agents sont utilisés pour dégager les sécrétions des voies respiratoires des personnes atteintes de mucoviscidose. La poudre sèche de mannitol à inhaler est actuellement disponible en Australie et dans certains pays en Europe. Le mécanisme d'action exact du mannitol est inconnu, mais il augmente le dégagement mucociliaire. Les essais de phase III sur la poudre sèche de mannitol à inhaler pour le traitement de la mucoviscidose ont été effectués. La formulation de poudre sèche de mannitol pourrait être plus pratique et plus facile à utiliser par rapport aux agents établis qui exigent une administration via un nébuliseur.

Objectifs: 

Evaluer si l'inhalation de poudre sèche de mannitol est bien tolérée, si elle améliore la qualité de vie et la fonction respiratoire chez les personnes atteintes de mucoviscidose et quels effets indésirables sont associés au traitement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les troubles génétiques constitué de références identifiées dans des bases de données électroniques exhaustives, des recherches manuelles de revues pertinentes et des résumés de conférences.

Date de la dernière recherche : 16 avril 2015.

Critères de sélection: 

Toutes les études contrôlées randomisées comparant le mannitol à un placebo, à d'autres comparateurs actifs inhalés (par exemple, solution saline hypertonique ou dornase alfa) ou à une absence de traitement.

Recueil et analyse des données: 

Les auteurs ont évalué de manière indépendante les études à inclure, extrait les données et évalué le risque de biais dans les études prises en compte.

Résultats principaux: 

Les recherches ont identifié neuf études séparées (45 publications), dont quatre études ont été incluses (36 publications), avec un total de 667 participants, une étude (uniquement disponible sous forme de résumé) est en attente d'évaluation et deux études sont en cours. La durée de traitement dans les études incluses variait de deux semaines à six mois avec six mois supplémentaires de traitement en ouvert pour deux études. Trois études comparaient le mannitol avec un groupe témoin (une très faible dose de mannitol ou mannitol non-respirable) ; deux étaient des études en parallèle avec un plan similaire et dont les données ont pu être combinées, lorsque les données pour un résultat particulier à un point donné étaient disponibles ; une étude croisée à court terme a également fourni des résultats supplémentaires. La quatrième étude a comparé le mannitol à la dornase alfa seule et à la combinaison de mannitol plus dornase alfa. Il y avait généralement un faible risque de biais lié à la randomisation et l'assignation en aveugle ; les données probantes issues des études parallèles ont été jugées de qualité faible à modérée et celles issues d'études croisées ont été jugées de qualité faible à très faible. Tandis que les articles publiés n'ont pas fourni toutes les données nécessaires à notre analyse, des données non publiées supplémentaires ont été fournies par le fabricant du médicament et l'auteur de l'une des études. Un test initial a eu lieu pour voir si les participants étaient tolérants au mannitol, seuls ceux qui l'étaient pouvaient participer aux études ; par conséquent, les résultats de l'étude ne sont pas applicables à la population atteinte de mucoviscidose dans son ensemble.

Pour la comparaison du mannitol et le groupe témoin, nous n'avons trouvé aucune différence notable avérée en termes de qualité de vie liée à la santé dans aucun des domaines, sauf pour les contraintes du traitement, qui étaient inférieures pour le mannitol jusqu'à quatre mois dans les deux études combinées d'une conception similaire ; cette différence n'était pas maintenue à six mois. Jusqu'à et incluant six mois, la fonction pulmonaire en termes de volume expiratoire forcé à une seconde (millilitres) et du pourcentage de la valeur prédite a été significativement améliorée dans les trois études comparant le mannitol à un témoin. Des résultats bénéfiques ont été observés dans ces études chez les adultes et chez les utilisateurs concomitants de dornase alfa ou non. Une réduction significative a été observée dans l'incidence des exacerbations pulmonaires en faveur du mannitol au bout de six mois ; cependant, l'estimation de cet effet était imprécise, de sorte qu'il est difficile de savoir si l'effet est cliniquement significatif. La toux, l'hémoptysie, le bronchospasme, la douleur pharyngo-laryngée et les vomissements post-tussifs étaient les effets secondaires les plus couramment signalés sur les deux traitements. Le mannitol n'était pas associé à une augmentation de l'isolement de bactéries sur une période de six mois.

Dans l'étude croisée qui a duré 12 semaines (28 participants), aucune différence significative n'a été observée dans les domaines enregistrés de la qualité de vie liée à la santé ou les mesures de la fonction pulmonaire entre le mannitol par rapport à la dornase alfa seule et par rapport à la combinaison de mannitol et de dornase alfa. Il semblait y avoir un taux plus élevé d'exacerbations pulmonaires dans le groupe sous mannitol combiné à la dornase alfa par rapport à la dornase alfa seule ; bien que cette différence n'ait pas été statistiquement significative, il s'agissait de la cause la plus fréquente de l'arrêt prématuré du traitement dans ce groupe. La toux était l'effet secondaire le plus courant dans le groupe sous mannitol seul, mais il n'y a eu aucune incidence de toux dans le groupe de la dornase alfa seule et, dans le groupe sous mannitol combiné à la dornase alfa, les exacerbations pulmonaires étaient la raison la plus fréquemment rapportée de l'arrêt prématuré du traitement. Le mannitol (avec ou sans dornase alfa) n'était pas associé à une augmentation de l'isolement des bactéries pendant la période de 12 semaines.

Notes de traduction: 

Post édition : Maya Cloarec (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.