문헌고찰의 질문
낭포성 섬유증 환자의 폐 질환을 치료하기 위한 흡입성 만니톨의 효과에 대한 근거를 검토하였다.
배경
낭포성 섬유증은 외분비샘(땀샘 및 기타)에 영향을 미치는 유전질환이다. 폐 감염은 기도를 차단하고 더 많은 감염과 반복된 염증을 유발할 수 있는 끈적한 점액 (점액질)을 생성한다. 이는 폐를 계속해서 손상시키고 결국엔 호흡부전을 유발할 수도 있다. 낭포성 섬유증 환자의 기도에서 점액을 제거하는데 사용되는 몇 가지 약물이 있고 흡입성 만니톨 건조 분말은 이들의 폐 기능을 개선시킬 수도 있는 새로운 약물이다. 만니톨 건조 분말 제제는 네뷸라이저(의료용 분무기)로 투여되는 다른 제제(예:고장식염수)에 비해 더 편리하고 사용하기 쉬울 수 있다. 만니톨은 호주 및 일부 유럽 국가에서 사용 가능하다. 본 고찰은 이전 고찰의 업데이트이다.
검색 날짜
이는 2019년 12월 12일까지의 근거이다.
연구 특성
이 문헌고찰에는 6개의 연구(총 784명의 성인과 아동)가 포함되어있다. 5건의 연구는 만니톨 표준 용량과 대조군(매우 적은 만니톨 용량 또는 활성 약물이 폐에 도달하지 않게하는 만니톨의 한 종류)을 비교하였고, 마지막 1건의 연구는 단독 및 함께 사용된 만니톨과 네뷸라이저로 투여된 제조합 인체DNA분해효소(도나아제 알파)를 비교하였다. 참가자는 도나아제 알파와 다른 표준요법을 지속할 수 있었지만, 연구 6건 중 5건에서 고장식염수를 사용하는 참가자는 제외되었다. 이러한 연구에서 치료는 12일 에서 6개월까지 지속되었다. 5건의 연구는 외래 환자에게 치료를 제공했고, 1건의 연구에서는 치료받은 어린이는 폐 기능 악화 (급성악화;flare ups)로 입원 중이었다.
주요 결과
연구 설계, 검사된 치료법 및 환경(입원 또는 외래환자)의 차이로 인해 이 문헌고찰에 포함된 연구에서 근거를 통합하는 것은 어려웠다. 이 문헌고찰을 보조하기 위한 일부 추가 정보는 약물 제조업체와 한 연구저자로 부터 얻은 것이다.
만니톨과 대조 치료 또는 추가적인 도나이제 알파의 유무에 관계없이 제공된 만니톨 사이 삶의 질에 대한 차이가 없다는 낮거나 매우 낮은 질의 근거를 발견하였다. 만니톨과 대조군을 비교한 보다 큰 연구에서 일부 폐 기능 측정치가 개선되었다는 중간 질의 근거가 있었다. 성인 하위집단과 도나아제 알파를 사용한 사람과 사용하지 않은 사람 모두에게 유익한 효과가 나타났다. 기침 (피토 포함), 기도 수축, 인두 또는 후두통, 및 치료 후 구토가 두 치료에서 가장 흔히 보고된 부작용이었지만 이러한부작용이 대조 치료 또는 도나아제 알파보다 만니톨에서 더 발생했다는 근거는 없었다.
만니톨과 네뷸라이저로 투여된 고장식염수를 비교한 연구는 없었기 때문에 어느 제제가 기도 청결에 더 적합한지에 대한 견해를 밝힐 수 없다. 이 질문에 답하려면 더 많은 연구가 필요하다.
근거의 질
이 문헌고찰에 제시된 근거의 질은 측정된 결과에 따라 매우 낮음에서 중간사이로 평가되었다. 연구의 설계방식이 결과에 영향을 미쳤다고는 생각하지 않는다. 참여하는 모든 사람이 각 치료군에 배정될 가능성은 동일했다고 판단했으며, 어떤 치료를 받고 있는지 치료 전 또는 치료 도중에도 알지 못했을 것이다. 그러나, 연구에서 이탈한 사람의 수는 결과가 해석되는 방법 뿐만 아니라, 얼마나 많은 사람들이 연구에 모집되었는지와 모든 낭포성 섬유증 환자 인구집단에서 어떻게 선택되었는지에 영향을 줄 수 있다.
이러한 문제 중 일부는 약물 제조업체 (연구를 후원했음)로 부터 추가 정보가 제공되었을 때 해결되었다. 사람들이 연구를 시작하기 전에 만니톨을 견딜 수 있는지 검사를 받았고 견딜 수 있는 사람만 치료를 계속할 수 있었다는 것을 아는 것이 중요하다. 이는 연구 결과가 만니톨을 견딜 수있는 있는 낭포성 섬유증 환자에게만 적용됨을 의미한다.
6개월 동안 만나톨로 치료하는 것이 대조군에 비해 낭포성 섬유증 환자의 일부 폐 기능 측정치 개선과 관련이 있음을 보여주는 중간 질의 근거가 있다. 대조군과 만니톨군의 삶의 질에 차이가 없음을 시사하는 질이 낮거나 매우 낮은 근거가 있다. 이 문헌고찰은 만니톨군과 도나아제 알파 단독사용군 및 만니톨을 추가한 도나아제 알파 사용군 사이 폐 기능 또는 삶의 질에 차이가 없음을 시사하는 질이 매우 낮은 근거를 제공한다.
본 문헌고찰의 임상적 결과는 만니톨이 낭포성 섬유증의 치료제로 고려될수 있음을 시사한다; 그러나, 가장 유익을 받을 사람이 누구인지와 이런 유익이 장기적으로 지속될수 있는지에 대해 확립하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다. 또한, 이것이 주류 실무로 고려되기 전, 그 효과와 다른 (확립된) 점액용해요법을 비교하는 연구가 필요하다.
낭포성 섬유증 환자의 기도에서 분비물을 제거하기 위해 여러 약제가 사용된다. 만니톨은 점액섬모청소율을 증가시키지만 정확한 작용 매커니즘은 알려져 있지 않다. 만니톨 건조 분말 제제는 네뷸라이저(의료용 분무기)로 투여되야하는 기존의 다른 제제보다 더 편리하고 사용하기 쉬울 수 있다. 낭포성 섬유증 치료를 위한 흡입성 만니톨 건조 분말에 대한 3상 임상시험이 완료되었으며 현재 호주와 일부 유럽 국가에서 사용이 가능하다. 본 고찰은 이전 고찰의 업데이트이다.
흡입성 만니톨 건조 분말의 내약성이 우수한지, 낭포성 섬유증 환자의 삶의 질과 호흡 기능을 개선시키는지와 이 치료와 관련된 부작용은 무엇인지에 대해 평가하는 것이다.
관련 저널과 학회 초록 책자의 수기검색 및 포괄적 전자 데이터베이스 검색을 통해 식별된 참고 문헌 목록으로 구성된 Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Trials Register을 검색하였다.
최종 검색일은 2019년 12월 12일까지의 근거이다.
만니톨을 위약, 활성 흡입성 비교제 (예: 고장식염수 또는 도나아제 알파) 또는 치료 없음과 비교하는 모든 무작위 대조 임상시험을 포함하였다.
저자는 독립적으로 연구가 선택 기준에 부합한지 평가하고, 데이터를 추출했으며 포함된 연구의 비뚤림 위험을 평가하였다. GRADE를 이용하여 근거의 질을 평가하였다.
총 784명의 참가자를 대상으로 진행산 6건의 연구 (36개의 고유한 출판물에 보고된)가 포함되었다.
포함된 연구에서의 치료기간은 12일 부터 6개월까지 지속되으며 2건의 연구에서 6개월 간의 공개 표지 치료가 추가적으로 진행되었다. 5건의 연구는 만니톨과 대조 치료(매우 적은 용량의 만니톨 또는 호흡불가능 만니톨)을 비교하였고 마지막 1건의 연구는 만니톨을 도나아제 알파 단독 사용과 도나아제 알파가 추가된 만니톨과 비교하였다. 비교적 규모가 큰 2건의 연구는 비슷한 병렬 설계를 가지고 있었으며 600명의 참가자에 대한 데이터를 제공했고 이는 특정 결과에 대한 데이터와 시점이 나와있는 경우 통합될 수 있었다. 나머지 연구에서는 표본 크기가 훨씬 작았으며 (22에서 95) 설계, 중재 및 인구집단의 다양성으로 인해 데이터가 통합될 수 없었다.
2건의 대규모 병렬 연구에서 통합된 근거의 질은 낮거나 중간이었고 소규모 연구의 경우, 근거의 질이 낮거나 매우 낮았다. 모든 연구에서 참가자들이 만니톨을 견디는지 알아보고 견디는 사람들만 무작위로 배정되는 초기 검사가 있었다; 따라서, 연구 결과는 전체의 낭포성 섬유증 환자에게 적용될 수 없다.
출판된 논문이 분석에 필요한 모든 데이터를 제공하지 않았지만, 발표되지 않은 추가 데이터가 약물 제조 업체와 한 연구의 저자로 부터 제공되었다.
6개월 이상의 기간동안 만나톨을 대조 치료와 비교한 대규모 병렬 시험을 통합한 결과, mL과 예상 %로 측정된 폐 기능(초당 노력성 호기량)에 대조군보다 만나톨군에 유의미한 개선이 있었다(근거 질 중간). 성인을 대상으로 하고 도나아제 알파 사용자와 비 사용자 모두를 포함한 연구에서 이러한 유익한 결과가 관찰되었다. 소규모 연구에서도 호흡불가능만니톨군보다 만니톨군의 폐 기능에 유의미한 개선이 관찰되었다; 하지만 이 근거의 질은 낮거나 매우 낮다고 판단하였다.
만니톨과 대조치료를 비교한 경우, 치료 부담을 제외하고는 모든 영역의 건강 관련 삶의 질이 비슷한 설계를 가진 2건의 통합된 연구에서 만니톨을 4개월까지 투여받은 사람에게 더 낮아 일관된 차이를 발견하지 못했고, 이 차이는 6개월 차에는 유지되지 않았다. 건강 관련 삶의 질을 측정하는 도구는 점액용해를 평가하기위해 고안된것이 아니며, 연령에 적합한도구의 통합(포함된 연구의 일부에서 수행되었듯이)은 유효하지 않을 수 있어 결과의 질이 낮거나 매우 낮다고 판단하였고 또한 주의해서 해석되어야한다. 기침, 객혈, 기관지 경련, 인후두통및 기침후 구토가 두 치료군에서 가장 흔히 보고된 부작용이었다. 부작용의 비율이 비교될 수 있었던 경우, 만니톨군과 대조군 사이 통계적으로 유의미한 차이가 발견되지 않았지만; 이러한 사건 중 일부는 CF환자와 임상적인 관련이 있을 수 있다.
만니톨을 도나아제 알파 단독 및 만니톨을 추가한 도나아제 알파를 비교한 결과, 28명의 참가자를 대상으로 한 12주간의 교차 연구에서 얻은 매우 낮은 질의 근거는 기록된 건강 관련 삶의 질의 영역 또는 폐 기능 측정치에 통계적으로 유의미한 차이가 없었다고 나타냈다. 기침은 만니톨 단독사용군에서 가장 흔한 부작용이었지만 도나아제알파 단독사용군에서는 발생하지 않았고, 만니톨을 추가한 도나아제알파 사용군에서의 연구 이탈에 가장 흔히 보고된 이유는 폐 기능 악화였다.
이 문헌고찰의 이차 결과(폐 기능 악화, 입원, 증상, 가래미생물학)의 경우, 포함된 연구에서 제공된 근거가 매우 제한적이었다. 모든 비교에서 만나톨과 대조 치료 간에 통계적으로와 임상적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았다.
위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.