Remplacer un cathéter veineux périphérique en cas d'indication clinique par rapport au remplacement systématique

Problématique de la revue

Nous avons examiné les données probantes sur les effets du changement régulier d'un cathéter (tous les trois ou quatre jours) ou du changement du cathéter seulement s'il y avait des signes ou des symptômes d'un problème avec le cathéter qui restait en place.

Contexte

La plupart des patients hospitalisés reçoivent des liquides ou des médicaments par cathéter intraveineux périphérique à un moment donné pendant leur séjour à l'hôpital. Un cathéter intraveineux (aussi appelé perfusion intraveineuse ou canule intraveineuse) est un tube court et creux placé dans la veine pour permettre l'administration de médicaments, de liquides ou de nutriments directement dans le sang. Ces cathéters sont souvent remplacés tous les trois ou quatre jours pour tenter de prévenir l'irritation de la veine ou l'infection du sang. Cependant, le remplacement du cathéter peut causer de l'inconfort aux patients et est très coûteux. Il s'agit de la troisième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2010.

Caractéristiques de l’étude

En avril 2018, nous avons cherché des essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparaient le changement des cathéters toutes les 72 à 96 heures (changement de routine) avec le changement du cathéter seulement en cas de complications ou si le traitement était terminé. Nous avons mesuré l'infection de la circulation sanguine liée au cathéter, la phlébite et d'autres problèmes associés aux cathéters périphériques, comme l'infection locale et le blocage du cathéter. Nous avons inclus deux nouvelles études pour cette mise à jour, portant le total à neuf études avec 7412 participants.

Résultats principaux

Nous n'avons trouvé aucune différence claire dans les taux d'infection de la circulation sanguine liée au cathéter, de phlébite (inflammation de la veine), d'infection de la circulation sanguine pour quelque cause que ce soit, d'infection locale, de mortalité ou de douleur. Nous ne savons pas avec certitude si l'infection locale diminue ou augmente lorsque les cathéters sont changés lorsque cela est cliniquement indiqué. L'infiltration (liquide s'infiltrant dans les tissus autour du cathéter) et le blocage du cathéter (incapacité de perfuser des liquides ou des médicaments par le cathéter), sont probablement réduits lorsque les cathéters sont changés régulièrement. Le coût est réduit lorsque les cathéters sont remplacés lorsqu'il y avait une indication clinique de le faire. Les critères de jugement pré-planifiés " nombre de remplacements de cathéters par patient " et " satisfaction " n'ont fait l'objet d'aucune étude incluse dans la revue.

Qualité des données probantes

La qualité globale des données probantes a été jugée modérée pour la plupart des résultats, ce qui nous laisse dans l'incertitude quant à nos constatations. L'incertitude est en grande partie attribuable au fait que les résultats, comme les phlébites, sont évalués par des personnes qui étaient au courant de la répartition par groupe, ce qui peut influer ou non sur leur décision de savoir si un problème est présent ou absent.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas de différence évidente entre les taux de CRBSI, de thrombophlébite, de BSI toutes causes confondues, de mortalité et de douleur entre les indications cliniques et le remplacement systématique des PIVC, et ce, pour des raisons de certitude modérée. Nous ne savons pas avec certitude si l'infection locale diminue ou augmente lorsque les cathéters sont changés lorsque cela est cliniquement indiqué. Il existe des preuves de certitude modérée que l'infiltration et le blocage du cathéter sont probablement plus faibles lorsque les PIVC sont changés régulièrement, et des preuves de certitude modérée que le retrait cliniquement indiqué réduit probablement les coûts liés au dispositif. L'ajout de deux nouveaux essais pour cette mise à jour n'a trouvé aucune autre preuve à l'appui du changement des cathéters toutes les 72 à 96 heures. Les établissements de soins de santé peuvent envisager d'adopter une politique selon laquelle les cathéters ne sont changés que s'il existe une indication clinique de le faire, par exemple s'il y a des signes d'infection, de blocage ou d'infiltration. Cela permettrait de réaliser des économies importantes, d'épargner aux patients la douleur inutile des re-sites de routine en l'absence d'indications cliniques et de réduire le temps consacré à cette intervention par les cliniciens très occupés. Afin de réduire au minimum les complications liées au PIVC, le personnel devrait inspecter le site d'insertion à chaque changement d’équipe et retirer le cathéter si des signes d'inflammation, d'infiltration, d'occlusion, d'infection ou de blocage sont présents, ou si le cathéter n'est plus nécessaire au traitement.

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Contexte: 

Les directives des US Centers for Disease Control recommandent le remplacement des cathéters intraveineux périphériques (PIVC) au plus tard toutes les 72 à 96 heures. Il est communément pensé que le remplacement systématique réduit le risque de phlébite et d'infection de la circulation sanguine. L'insertion du cathéter est une expérience désagréable pour les patients et son remplacement peut être inutile si le cathéter reste fonctionnel et qu'il n'y a aucun signe d'inflammation ou d'infection. Les coûts associés au remplacement systématique peuvent être considérables. Il s'agit de la troisième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2010.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'ablation des cathéters intraveineux périphériques lorsqu'elle est cliniquement indiquée, comparativement à l'ablation et la réinstallation systématique du cathéter.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information vasculaire de Cochrane a fait des recherches dans le Registre spécialisé vasculaire de Cochrane, les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, le Registre international des essais cliniques de l'Organisation mondiale de la santé et les registres des essais cliniques ClinicalTrials.gov au 18 avril 2018. Nous avons également procédé à la vérification des références et communiqué avec des chercheurs et des fabricants pour trouver d'autres études.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés qui comparaient l'ablation systématique des PIVC avec l'ablation uniquement lorsque cela était cliniquement indiqué, chez des patients hospitalisés ou dans la communauté recevant des perfusions continues ou intermittentes.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de l'étude ont examiné de façon indépendante les essais en vue de leur inclusion, ont extrait des données et ont évalué le risque de biais à l'aide de la méthode Cochrane. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer la certitude globale des preuves.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour contient deux nouveaux essais, portant à neuf le nombre total d'études avec 7412 participants. Huit essais ont été menés dans des hôpitaux de soins actifs et un en milieu communautaire. Nous avons jugé que la certitude globale des éléments probants était modérée pour la plupart des résultats, en raison du risque sérieux de biais dans l'évaluation des résultats sans aveugle ou de l'imprécision, ou les deux. Comme l'évaluation des critères de jugement n'a pas été réalisée à l'aveugle dans tous les essais, aucun d'entre eux ne répondait à nos critères de haute qualité méthodologique.

Critères de jugement principaux

Sept essais (7323 participants) ont évalué l'infection de la circulation sanguine liée aux cathéters (ICSC). Il n'y a pas de différence claire dans l'incidence de l'ICSC entre les groupes cliniquement indiqués (1/3590) et les changements courants (2/3733) (rapport de risque (RR) 0,61, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,08 à 4,68), preuve de faible certitude (déclassée deux fois pour imprécision importante).

Tous les essais ont rapporté une incidence de thrombophlébite et nous avons combiné les résultats de sept d'entre eux dans l'analyse (7323 participants). Nous avons exclu deux études de la méta-analyse parce qu'elles ont contribué à une grande hétérogénéité. Il n'y a pas de différence claire dans l'incidence des thrombophlébites, que les cathéters aient été changés selon l'indication clinique ou de façon systématique (RR 1,07, IC à 95 %, 0,93 à 1,25 ; indication clinique 317/3590 ; changement sur 3 jours 307/3733, preuve modérée et certaine, rétrogradée une fois pour un risque important de biais). Le résultat n'a pas été affecté par le fait que la perfusion était continue ou intermittente. Six essais ont fourni des taux de thrombophlébite selon le nombre de jours-objets (32 709 jours-objets). Il n'y a pas de différence claire entre les groupes (RR 0,90, IC à 95 % : 0,76 à 1,08 ; indication clinique : 248/17 251 ; changement sur 3 jours : 236/15 458 ; preuve de certitude modérée, déclassée une fois pour risque important de biais).

Un essai (3283 participants) a évalué l'infection de la circulation sanguine toutes causes confondues (BSI). Nous n'avons trouvé aucune différence claire dans le taux de BSI toutes causes confondues entre les deux groupes (RR 0,47, IC à 95 % 0,15 à 1,53 ; cliniquement indiqué : 4/1593 (0,02 %) ; changement de routine 9/1690 (0,05 %) ; preuve de certitude modérée, déclassement d'un niveau pour imprécision grave).

Trois essais (4244 participants) ont fait l'objet d'une enquête sur les coûts ; le retrait cliniquement indiqué réduit probablement les coûts liés aux dispositifs d'environ 7,00 AUD par rapport au retrait systématique (MD -6,96, IC à 95 % -9,05 à -4,86 ; preuve de certitude modérée, déclassée une fois pour risque important de biais).

Critères de jugement secondaires

Six essais ont évalué l'infiltration (7123 participants). Le remplacement systématique réduit probablement l'infiltration de liquide dans les tissus environnants par rapport à un changement cliniquement indiqué (RR 1,16 (IC à 95 % : 1,06 à 1,26 ; remplacement systématique : 747/3638 (20,5 %) ; indication clinique : 834/3485 (23,9 %) ; preuve modérée et certaine, rétrogradée une fois pour un risque sérieux de biais).

La méta-analyse de sept essais (7323 participants) a révélé que les taux d'échec du cathéter attribuable à un blocage étaient probablement plus faibles dans le groupe de remplacement de routine que dans le groupe cliniquement indiqué (RR 1,14, IC à 95 %, 1,01 à 1,29 ; remplacement de routine 519/3733 (13,9 %) ; indication clinique 560/3590 (15,6 %) ; preuve de certitude moyenne, déclassée une fois pour risque important de biais).

Quatre études (4606 participants) ont fait état de taux d'infections locales. On ne sait pas s'il y a des différences entre les groupes (RR 4,96, IC à 95 % : 0,24 à 102,98 ; indication clinique : 2/2260 (0,09 %) ; remplacement systématique : 0/2346 (0,0 %) ; preuve de très faible certitude : déclassée une fois pour risque grave de biais et deux fois pour imprécision très grave).

Un essai (3 283 participants) n'a révélé aucune différence claire dans l'incidence de mortalité lorsque l'élimination cliniquement indiquée était comparée à l'élimination systématique (RR 1,06, IC à 95 % : 0,27 à 4,23 ; preuve de faible certitude : deux niveaux ont été abaissés pour imprécision très importante).

Un petit essai (198 participants) n'a fait état d'aucune différence claire dans la douleur liée à l'utilisation d'un dispositif entre les groupes d'élimination cliniquement indiquée et les groupes d'élimination courante (DM -0,60, IC à 95 % : -1,44 à 0,24 ; preuve peu certaine : un niveau inférieur pour risque important de biais et un niveau pour imprécision importante).

Les critères de jugement pré-planifiés " nombre de remplacements de cathéters par patient " et " satisfaction " n'ont fait l'objet d'aucune étude incluse dans la revue.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Amytis Heim et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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