La préparation de la peau pour prévenir les infections après une césarienne

Cette revue est une mise à jour d'une revue qui a été publiée pour la première fois en 2012, et mise à jour en 2014 et 2018.

Quelle est la problématique ?
L’objectif de cette revue Cochrane était de déterminer quelles méthodes de préparation de la peau avant une césarienne étaient les plus efficaces pour prévenir l'infection après l'opération. Nous avons recueilli et analysé toutes les études qui ont évalué l'efficacité des antiseptiques utilisés pour préparer la peau avant de faire une incision pour césarienne. Nous n'avons inclus que les analyses concernant les préparations utilisées pour préparer le site chirurgical de l'abdomen avant la césarienne ; nous n'avons pas examiné le lavage des mains par l'équipe chirurgicale, ni la douche préopératoire.

Pourquoi est-ce important ?
Les infections du site opératoire sont les troisièmes infections nosocomiales les plus fréquemment signalées. Les femmes qui accouchent par césarienne sont exposées à une infection par des germes déjà présents sur la peau de la mère ou par des sources externes. Le risque d'infection à la suite d'une césarienne peut être 10 fois supérieur à celui d'une naissance par voie vaginale. Par conséquent, prévenir l'infection en préparant correctement la peau avant l'incision est une partie importante des soins généraux donnés aux femmes avant l'accouchement par césarienne. Un antiseptique est une substance appliquée pour éliminer les bactéries qui peuvent nuire à la mère ou au bébé lorsqu'elles se multiplient. Les antiseptiques comprennent l'iode ou la povidone iodée, l'alcool, la chlorhexidine et le parachlorométaxylénol. Ils peuvent être appliqués sous forme de liquides ou de poudres, de solutions, de teintures, à l’aide de tampons ou sur des « champs » imprégnés qui collent à la peau, le chirurgien incisant à travers. Des champs non imprégnés peuvent également être appliqués, une fois que la peau a été frottée ou badigeonnée, dans le but de réduire la propagation de toute bactérie restante pendant l'opération. Il est important de savoir si certains de ces antiseptiques ou méthodes fonctionnent mieux que d'autres.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?
Cette revue mise à jour a inclus 13 essais avec 6938 femmes. Six essais ont été menés aux États-Unis ; les autres essais ont eu lieu au Nigeria, en Afrique du Sud, en France, au Danemark, en Indonésie, en Inde et en Égypte. La revue a porté sur ce qui était le mieux pour les femmes et les bébés lorsqu'il s'agissait de critères de jugement importants, notamment : l'infection du site où le chirurgien a pratiqué la césarienne ; l'inflammation de la muqueuse utérine (métrite et endométrite) ; la durée du séjour à l'hôpital ; et tout autre effet indésirable, comme une irritation de la peau ou un impact signalé sur le bébé. Les 13 essais n'ont pas tous exploré tous ces critères de jugements, et les données probantes pour chaque critère de jugement étaient généralement basées sur les résultats de beaucoup moins de 6938 femmes.

Une grande partie des données probantes que nous avons trouvées étaient de qualité relativement médiocre, en raison des limites imposées par la façon dont les études ont été menées. Cela signifie que nous ne pouvions pas être certains de la plupart des résultats. Les données probantes suggèrent que chez les femmes dont la peau a été préparée à l'aide de l'agent gluconate de chlorhexidine, il y a probablement une légère réduction de l'incidence des infections du site opératoire par rapport aux femmes dont la peau a été préparée à l'aide de povidone iodée. Pour d'autres critères de jugement, il y avait peu ou pas de différence entre les divers agents antiseptiques et les méthodes d'application en termes d'endométrite, d'irritation cutanée ou de réaction allergique cutanée chez la mère. Dans une étude, on a constaté une réduction de la croissance bactérienne sur la peau 18 heures après la césarienne chez les femmes ayant reçu une préparation cutanée à base de gluconate de chlorhexidine par rapport aux femmes ayant reçu la préparation cutanée à base de povidone iodée, mais des données supplémentaires sont nécessaires pour voir si cela réduit réellement les infections chez les femmes.

Qu’est-ce que cela signifie?
Les données probantes tirées des essais ne nous ont pas permis de déterminer le meilleur type de préparation cutanée pour prévenir l'infection du site opératoire à la suite d'une césarienne. Des études supplémentaires de haute qualité sont nécessaires. Nous avons trouvé deux études qui sont toujours en cours. Nous incorporerons les résultats de ces études dans cette revue dans les prochaines mises à jour.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggèrent que la préparation de la peau avec du gluconate de chlorhexidine avant la césarienne est probablement légèrement plus efficace pour réduire l'incidence de l'infection du site chirurgical que la povidone iodée. Pour les autres critères de jugement examinés, les données probantes disponibles des ECR inclus étaient insuffisantes. La plupart des données probantes de cette revue ont été jugées d’un niveau de confiance très faibles ou faible. Cela signifie que, pour la plupart des résultats, notre confiance dans les données probantes d’effet d’un traitement est limitée et indique le besoin d'une recherche de plus grande qualité. Par conséquent, il n'est pas encore clair quel type de préparation cutanée pourrait être le plus efficace pour prévenir l'infection du site opératoire post-césarienne ou pour réduire d'autres effets indésirables pour la mère et le bébé.

Des ECR bien conçus, avec des échantillons de plus grande taille sont nécessaires. Les questions prioritaires comprennent la comparaison des types d'antiseptiques (en particulier l'iode par rapport à la chlorhexidine) et les méthodes d'application (le frottement, le badigeonnage à l’aide de tampons ou l’utilisation de champs opératoires). Nous avons trouvé deux études qui sont en cours ; nous intégrerons les résultats de ces études dans les futures mises à jour de cette revue.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Le risque de mortalité et de morbidité maternelles est plus élevé après une césarienne que pour un accouchement par voie vaginale. Avec l'augmentation des taux de césariennes, il est important de minimiser autant que possible les risques pour la mère. Cette revue a porté sur les différentes préparations cutanées destinées à prévenir l'infection. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la dernière fois en 2018.

Objectifs: 

Comparer les effets de différents agents antiseptiques, de différentes méthodes d'application ou de différentes formes d'antiseptiques utilisés pour la préparation préopératoire de la peau en vue de prévenir les infections post-césariennes.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement, sur le site ClinicalTrials.gov,sur le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) (9 juillet 2019) et sur les références bibliographiques des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi randomisés, évaluant tout type de préparation cutanée préopératoire (agents, méthodes ou formes). Nous avons inclus des études présentées uniquement sous forme de résumés, s'il y avait suffisamment d'informations pour évaluer le risque de biais.

Les comparaisons d'intérêt dans cette revue portaient sur : différents agents antiseptiques (par exemple, alcool, povidone iodée), différentes méthodes d'application des antiseptiques (par exemple, solutions moussantes, teintures, champs), différentes formes d'antiseptiques (par exemple, poudre, liquide), et également sur différentes préparations cutanées comprenant un mélange d'agents et de méthodes, comme un champs d’incision en plastique, qui pourrait ou non être imprégné d'agents antiseptiques. Nous nous sommes principalement concentrés sur la comparaison entre différents agents, avec et sans l'utilisation de champs.

Seules les études portant sur la préparation de la zone d'incision ont été incluses. Cette revue n'a pas inclus les études sur le lavage des mains préopératoire par l'équipe chirurgicale ou la douche préopératoire.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue ont évalué indépendamment toutes les études potentielles pour l'inclusion, ont évalué le risque de biais, ont extrait les données et ont vérifié l'exactitude des données. Nous avons évalué le niveau de confiance des données probantes en utilisant la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 13 essais contrôlés randomisés (ECR), avec un total de 6938 femmes qui ont bénéficié d’une césarienne. Douze essais (6916 femmes) ont fourni des données pour cette revue. Les dates des essais allaient de 1983 à 2016. Six essais ont été menés aux États-Unis, et les autres en Inde, en Égypte, au Nigeria, en Afrique du Sud, en France, au Danemark et en Indonésie.

Les études incluses présentaient globalement un faible risque de biais pour la plupart des domaines, bien qu'un risque élevé de biais de détection ait été soulevé dans un certain nombre d'études. La durée du séjour n'a été rapportée que dans une comparaison.

Agents antiseptiques

Combinaison de parachlorométaxylénol et d’iode par rapport à l’iode seul

Nous ne savons pas si la combinaison de parachlorométaxylénol et d’iode présente une différence dans l'incidence de l'infection du site chirurgical (risque relatif (RR) 0,33, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,04 à 2,99 ; 1 essai, 50 femmes), ou de l'endométrite (RR 0,88, IC à 95 % 0,56 à 1,38 ; 1 essai, 50 femmes) par rapport à l'iode seul, car le niveau de confiance des données probantes était très faible. Les événements indésirables (maternel ou néonatal) n'étaient pas signalés.

Le gluconate de chlorhexidine par rapport à la povidone iodée

Des données probantes d’un niveau de confiance modéré suggèrent que le gluconate de chlorhexidine, comparé à la povidone iodée, réduit probablement légèrement l'incidence des infections du site chirurgical (RR 0,72, IC à 95 % 0,58 à 0,91 ; 8 essais, 4323 femmes). Cet effet était toujours présent dans une analyse de sensibilité après la suppression de quatre essais présentant un risque élevé de biais pour l'évaluation du critère de jugement (RR 0,87, IC à 95 % 0,62 à 1,23 ; 4 essais, 2037 femmes).

données probantes d’un niveau de confiance faible indiquaient que le gluconate de chlorhexidine, comparé à la povidone iodée, pourrait faire peu ou pas de différence dans l'incidence de l'endométrite (RR 0,95, IC à 95 % 0,49 à 1,86 ; 3 essais, 2484 femmes). Il n'est pas certain que le gluconate de chlorhexidine réduise l'irritation cutanée maternelle ou la réaction allergique cutanée (RR 0,64, IC à 95 % 0,28 à 1,46 ; 3 essais, 1926 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance très faible).

Une petite étude (60 femmes) a rapporté une réduction de la croissance bactérienne 18 heures après la césarienne chez les femmes ayant reçu une préparation de gluconate de chlorhexidine par rapport aux femmes ayant reçu une préparation de povidone iodée (RR 0,23, IC à 95 % 0,07 à 0,70).

Méthodes

Champ opératoire par rapport à l’absence de champ opératoire

Cette comparaison a porté sur l'utilisation d'un champ par rapport à l'absence de champ, après préparation de la peau avec des antiseptiques.

Des données probantes d’un niveau de confiance faible suggèrent que l'utilisation d'un champ avant l'opération, par rapport à l'absence de champ, pourrait faire peu ou pas de différence sur l'incidence de l'infection du site chirurgical (RR 1,29, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,97 à 1,71 ; 3 essais, 1373 femmes), et fait probablement peu ou pas de différence sur la durée du séjour à l'hôpital (différence moyenne (DM) 0,10 jour, IC à 95 % -0,27 à 0,46 ; 1 essai, 603 femmes ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Un essai a comparé une exfoliation à l'alcool et un champ d'iodophores à une exfoliation à l'iodophores de cinq minutes seule, et n'a révélé aucune infection du site chirurgical dans les deux groupes (79 femmes, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Nous n'étions pas sûrs que la combinaison d'une solution alcoolique d’un délai d’action d'une minute et un champ réduise l'incidence de la métrite par rapport à une solution d’un délai d’action de 5 minutes, car le niveau de confiance des données probantes était très faible (RR 1,62, IC à 95 % 0,29 à 9,16 ; 1 essai, 79 femmes). Les études n'ont pas rapporté les événements indésirables (maternels ou néonatals).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Anne Rousseau et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.