Preparación de la piel para la prevención de la infección después de una cesárea

Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2012 y actualizada en 2014 y 2018.

¿Cuál es el problema?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar qué métodos de preparación de la piel antes de la cesárea fueron más efectivos para prevenir la infección después de la operación. Se recopilaron y analizaron todos los estudios que evaluaron la efectividad de los antisépticos utilizados para preparar la piel antes de hacer una incisión (o corte) para una cesárea. Solo se incluyó el análisis de los compuestos que se utilizaron para preparar el sitio quirúrgico en el abdomen antes de la cesárea; no se examinó el lavado de manos por parte del equipo de cirugía, ni la opción de bañar a la madre.

¿Por qué es importante?
Las infecciones de las incisiones quirúrgicas son las terceras infecciones adquiridas en el hospital que más frecuentemente se comunican. Las mujeres que dan a luz por cesárea están expuestas a la infección de gérmenes, ya presentes en la propia piel de la madre, o de fuentes externas. El riesgo de infección después de una cesárea puede ser diez veces mayor que el del parto vaginal. Por lo tanto, la prevención de la infección mediante la preparación adecuada de la piel antes de hacer la incisión es una parte importante de los cuidados generales que les brindan a las mujeres antes del parto por cesárea. Un antiséptico es una sustancia que se aplica para eliminar las bacterias que pueden causar daño a la madre o al recién nacido cuando se multiplican. Los antisépticos incluyen el yodo o la povidona yodada, el alcohol, la clorhexidina y el paraclorometaxileno. Se pueden aplicar en forma de líquidos o polvos, exfoliantes, tinturas, hisopos, o en "paños" impregnados que se adhieren a la piel, que el cirujano luego corta. También se pueden aplicar paños no impregnados, una vez que la piel ha sido frotada, con el objetivo de reducir la propagación de cualquier bacteria restante durante la cirugía. Es importante conocer si alguno de estos antisépticos o métodos funciona mejor que otros.

¿Qué evidencia se encontró?
Esta revisión actualizada incluyó 13 ensayos con 6938 mujeres. Se realizaron seis ensayos en los Estados Unidos; los restantes ensayos se realizaron en Nigeria, Sudáfrica, Francia, Dinamarca, Indonesia, India y Egipto. La revisión examinó qué fue mejor para las mujeres y los recién nacidos cuando se trataba de resultados importantes, entre ellos: la infección del sitio donde el cirujano hizo el corte para realizar la cesárea; la inflamación del revestimiento del útero (metritis y endometritis); el tiempo que la mujer permaneció en el hospital; y cualquier otro efecto adverso como la irritación de la piel de la mujer, o cualquier repercusión informada sobre el recién nacido. No todos los 13 ensayos exploraron todos estos resultados, y la evidencia para cada resultado se basó generalmente en los resultados de mucho menos de 6938 mujeres.

Gran parte de la evidencia que se encontró fue de calidad relativamente deficiente, debido a las limitaciones en la forma de realizar los estudios. Esto significa que no existe mucha seguridad acerca de la mayoría de los hallazgos. La evidencia indicó que en las mujeres a las que se les preparó la piel con el agente gluconato de clorhexidina, es probable que haya una ligera reducción de la incidencia de la infección del sitio quirúrgico en comparación con las mujeres a las que se les preparó la piel con povidona yodada. En cuanto a los demás resultados, hubo poca o ninguna diferencia entre los diversos agentes antisépticos y los métodos de aplicación en relación a la endometritis, la irritación de la piel o la reacción alérgica de la madre. En un estudio, se observó una reducción del crecimiento bacteriano en la piel a las 18 horas de la cesárea en las mujeres que recibieron un preparado cutáneo con gluconato de clorhexidina, en comparación con las mujeres que recibieron el preparado cutáneo con povidona yodada, pero se necesitan más datos para ver si esta intervención reduce realmente las infecciones en las mujeres.

¿Qué significa esto?
La evidencia disponible de los ensayos que se han realizado no fue suficiente para determinar cuál es el mejor tipo de preparación de la piel para prevenir la infección del sitio quirúrgico después de una cesárea. Se necesitan más estudios de investigación de calidad alta. Se encontraron dos estudios que aún están en curso. Los resultados de estos estudios se incorporarán a esta revisión en futuras actualizaciones.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de certeza moderada indica que la preparación de la piel con gluconato de clorhexidina antes de la cesárea es probablemente un poco más efectiva para reducir la incidencia de la infección del sitio quirúrgico en comparación con la povidona yodada. En cuanto a otros resultados examinados, no se disponía de evidencia suficiente de los ECA incluidos. La mayoría de la evidencia de esta revisión se consideró de certeza muy baja. Lo anterior significa que para la mayoría de los hallazgos, la confianza en cualquier evidencia de un efecto de intervención es limitada, e indica la necesidad de estudios de investigación de mayor calidad. Por lo tanto, todavía no está claro qué tipo de preparación de la piel puede ser más efectivo para prevenir la infección del sitio quirúrgico después de la cesárea, o para reducir otros resultados indeseables para la madre y el recién nacido.

Se necesitan ECA bien diseñados, con tamaños de muestra más grandes. Entre las preguntas de alta prioridad, figuran la comparación de los tipos de antisépticos (especialmente yodo versus clorhexidina) y los métodos de aplicación (frotar, lavar o cubrir). Se encontraron dos estudios que están en curso; se incorporarán los resultados de estos estudios en futuras actualizaciones de esta revisión.

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Antecedentes: 

El riesgo de mortalidad y morbilidad materna es mayor después de una cesárea que en el caso de un parto vaginal. Con el aumento de las tasas de cesárea, es importante minimizar los riesgos para la madre tanto como sea posible. Esta revisión se centró en diferentes preparaciones de la piel para prevenir la infección. Ésta es una actualización de una revisión publicada en 2018.

Objetivos: 

Comparar los efectos de diferentes agentes antisépticos, diferentes métodos de aplicación o diferentes formas de antisépticos utilizados para la preparación de la piel en el preoperatorio para prevenir la infección poscesárea.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register), ClinicalTrials.gov, en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICTRP) (9 de julio de 2019), y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados, que evalúan cualquier tipo de preparación cutánea preoperatoria (agentes, métodos o formas). Se incluyeron estudios presentados sólo como resúmenes, si había suficiente información para evaluar el riesgo de sesgo.

Las comparaciones de interés en esta revisión fueron entre: diferentes agentes antisépticos (p.ej., alcohol, povidona yodada), diferentes métodos de aplicación de los antisépticos (p.ej., lavado, tinturas, paños), diferentes formas de antisépticos (p.ej., polvo, líquido), y también entre diferentes paquetes de preparación de la piel incluyendo una mezcla de agentes y métodos, como un paño plástico para la incisión, que puede o no estar impregnado con agentes antisépticos. La revisión se focalizó principalmente en la comparación entre diferentes agentes, con y sin el uso de paños.

Solo se incluyeron estudios que examinaron la preparación de la zona de incisión. Esta revisión no cubrió los estudios sobre el lavado de manos preoperatorio por el equipo de cirugía ni el baño preoperatorio.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente todos los estudios potenciales para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 13 ensayos controlados aleatorizados (ECA) individuales, con un total de 6938 mujeres que se sometieron a una cesárea. Doce ensayos (6916 mujeres) aportaron datos a esta revisión. Las fechas de los ensayos variaron entre 1983 y 2016. Se realizaron seis ensayos en los Estados Unidos y el resto en la India, Egipto, Nigeria, Sudáfrica, Francia, Dinamarca e Indonesia.

En general, los estudios incluidos presentaban un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios, aunque el alto riesgo de sesgo de detección suscitó algunas preocupaciones específicas en varios estudios. La duración de la estancia sólo se informó en una comparación.

Agentes antisépticos

Paraclorometaxilenol con yodo versus yodo solo

No se sabe con certeza si el paraclorometaxilenol con yodo marcó alguna diferencia en la incidencia de la infección del sitio quirúrgico (riesgos relativos (RR) 0,33; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,04 a 2,99; un ensayo, 50 mujeres) o la endometritis (RR 0,88; IC del 95%: 0,56 a 1,38; un ensayo, 50 mujeres) en comparación con el yodo solo, porque la certeza de la evidencia fue muy baja. No se informaron los eventos adversos (maternos o neonatales).

Gluconato de clorhexidina versus povidona yodada

Evidencia de certeza moderada indicó que el gluconato de clorhexidina, comparado con la povidona yodada, probablemente reduce ligeramente la incidencia de la infección del sitio quirúrgico (RR 0,72; IC del 95%: 0,58 a 0,91; ocho ensayos, 4323 mujeres). Este efecto todavía estaba presente en un análisis de sensibilidad después de eliminar cuatro ensayos de alto riesgo de sesgo para la evaluación de resultados (RR 0,87; IC del 95%: 0,62 a 1,23; cuatro ensayos, 2037 mujeres).

Evidencia de certeza baja indicó que el gluconato de clorhexidina, comparado con la povidona yodada, puede lograr poca o ninguna diferencia en la incidencia de la endometritis (RR 0,95; IC del 95%: 0,49 a 1,86; tres ensayos, 2484 mujeres). No se sabe con certeza si el gluconato de clorhexidina reduce la irritación de la piel materna o la reacción alérgica de la piel (RR 0,64; IC del 95%: 0,28 a 1,46; tres ensayos, 1926 mujeres; evidencia de muy baja certeza).

Un estudio pequeño (60 mujeres) informó de una reducción del crecimiento bacteriano a las 18 horas después de la cesárea para las mujeres que recibieron un preparado de gluconato de clorhexidina, en comparación con las mujeres que recibieron un preparado de povidona yodada (RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,70).

Métodos

Paños versus ningún paño

Esta comparación investigó el uso de un paño versus ningún paño, después de la preparación de la piel con antisépticos.

Evidencia de certeza baja indicó que el uso de un paño antes de la cirugía comparado con ningún paño, puede lograr poca o ninguna diferencia en la incidencia de la infección del sitio quirúrgico (RR 1,29; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,97 a 1,71; tres ensayos, 1373 mujeres), y probablemente logra poca o ninguna diferencia en la duración de la estancia en el hospital (diferencia de medias (DM) 0,10 días, IC del 95%: -0,27 a 0,46; un ensayo, 603 mujeres; evidencia de certeza moderada). Un ensayo comparó un lavado con alcohol y un paño con yodóforo con un lavado con yodóforo de cinco minutos solamente, y no informó infecciones del sitio quirúrgico en los grupos (79 mujeres, evidencia de certeza muy baja). No se conoce si la combinación de un minuto de lavado con alcohol y un paño reduce la incidencia de metritis, en comparación con cinco minutos de lavado, ya que la certeza de la evidencia fue muy baja (RR 1,62; IC del 95%: 0,29 a 9,16; un ensayo, 79 mujeres). Los estudios no informaron sobre eventos adversos (maternos o neonatales).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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