نقش آماده‌سازی پوست در پیشگیری از بروز عفونت به دنبال زایمان سزارین

این مرور، به‌روزرسانی مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2012 منتشر، و در سال‌های 2014 و 2018 به‌روز شد.

⁩موضوع چیست؟
⁩هدف از انجام این مرور کاکرین آن بود که دریابیم چه روش‌هایی برای آماده‌سازی پوست پیش از انجام زایمان سزارین در پیشگیری از عفونت پس از جراحی موثر است. تمام مطالعاتی را گردآوری و آنالیز کردیم که اثربخشی ضد-عفونی کننده‌های پوست را پیش از ایجاد برش (incision) برای انجام زایمان سزارین ارزیابی کردند. ما فقط تجزیه‌وتحلیل آماده‌سازی‌هایی را وارد کردیم که برای آماده‌سازی محل جراحی روی شکم پیش از انجام زایمان سزارین استفاده شدند؛ شستن دست توسط تیم جراحی، یا استحمام مادر را وارد نکردیم.

⁩چرا این موضوع مهم است؟⁧
عفونت‌های محل برش‌های جراحی سومین عفونت شایع اکتسابی از بیمارستان هستند. زنانی که با روش سزارین زایمان می‌کنند، در معرض خطر ابتلا به عفونت ناشی از میکروب‌های موجود روی پوست خود مادر، یا از منابع خارجی قرار دارند. خطر عفونت پس از زایمان سزارین می‌تواند 10 برابر زایمان واژینال باشد. بنابراین، پیشگیری از بروز عفونت با آماده‌سازی صحیح پوست پیش از ایجاد برش، قسمت مهمی از مراقبت‌های کلی است که زنان پیش از زایمان با روش سزارین دریافت می‌کنند. ضد-عفونی کننده (antiseptic) ماده‌ای است برای از بین بردن باکتری‌هایی که هنگام تکثیر می‌توانند به مادر یا نوزاد آسیب برسانند. ضد-عفونی کننده‌ها عبارتند از ید (iodine) یا پوویدون آیوداین (povidone iodine)، الکل، کلرهگزیدین (chlorhexidine)، و پاراکلرومتاکسیلنول (parachlorometaxylenol). می‌توان آنها را به صورت مایعات یا پودرها، اسکراب‌ها (scrub)، رنگ‌ها (paint)، سوآب‌ها (swab)، یا روی «درپ»های (drape) آغشته به مواد ضد-عفونی کننده که به پوست می‌چسبند استفاده کرد، و سپس جراح از خلال آنها پوست را برش می‌دهد. با هدف کاهش انتشار باکتری‌های باقیمانده طی جراحی، می‌توان پس از اسکراب یا سوآب از درپ‌های غیر-آغشته نیز استفاده کرد. مهم است که بدانیم برخی از این ضد-عفونی کننده‌ها یا روش‌ها عملکرد بهتری از بقیه دارند یا خیر.

⁩چه شواهدی را پیدا کردیم؟
⁩این مرور به‌روز شده شامل 13 کارآزمایی با 6938 زن بود. شش کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا انجام شدند؛ کارآزمایی‌های باقیمانده در نیجریه، آفریقای جنوبی، فرانسه، دانمارک، اندونزی، هند و مصر به انجام رسیدند. در این مرور به این موضوع پرداخته شد که از نظر پیامدهایی شامل موارد زیر، چه مواردی برای زنان و نوزادان بهتر است: عفونت ناحیه‌ای که جراح برای انجام زایمان سزارین برش می‌زند؛ التهاب پوشش داخلی رحم (متریت (metritis) و اندومتریت (endometritis))؛ طول مدت بستری در بیمارستان؛ و دیگر عوارض جانبی، مانند تحریک پوست زن، یا هرگونه تاثیر مداخله بر کودک. همه 13 کارآزمایی همه این پیامدها را بررسی نکردند، و شواهد مربوط به هر پیامد معمولا بر اساس نتایج کمتر از 6938 زن بود.

اغلب شواهدی را که پیدا کردیم به دلیل محدودیت‌ها در روش‌های انجام مطالعات، کیفیت نسبتا پائینی داشتند، یعنی به اغلب یافته‌های مرور اعتماد نداریم. شواهد نشان می‌دهد در زنانی که پوست خود را با استفاده از ماده کلرهگزیدین گلوکونات (chlorhexidine gluconate) ضد-عفونی کردند، در مقایسه با زنانی که پوویدون آیوداین دریافت کردند، احتمالا کاهش اندکی در بروز عفونت محل جراحی دیده می‌شود. برای سایر پیامدها، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین عوامل مختلف ضد-عفونی کننده و روش‌های استعمال آنها از نظر بروز اندومتریت (endometritis)، تحریک پوست، یا واکنش پوستی آلرژیک در مادر، وجود داشت. در یک مطالعه، کاهش رشد باکتریایی روی پوست در 18 ساعت پس از انجام زایمان سزارین برای زنانی که کلرهگزیدین گلوکونات دریافت کردند در مقایسه با زنانی که با پوویدون آیوداین ضد-عفونی شدند، گزارش شد اما به دست آوردن اطلاعات بیشتری برای بررسی این موضوع لازم است که آنها واقعا عفونت‌های زنان را کاهش می‌دهند یا خیر.

⁩این یافته‌ها چه معنایی دارند؟⁧
شواهد موجود از کارآزمایی‌های موجود برای آگاهی از بهترین نوع آماده‌سازی پوست به منظور پیشگیری از عفونت محل جراحی پس از سزارین کافی نیست. انجام تحقیقات بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است. هم‌چنین شش مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم. نتایج این مطالعات را در به‌روزرسانی‌های بعدی این مرور لحاظ خواهیم کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که آماده‌سازی پوست با کلرهگزیدین گلوکونات در مقایسه با پوویدون آیوداین پیش از انجام زایمان سزارین احتمالا در کاهش بروز عفونت محل جراحی کمی موثرتر است. برای سایر پیامدهای بررسی شده، شواهد کافی از RCT‌های وارد شده در دسترس نبود. بسیاری از شواهد موجود در این مرور قطعیت بسیار پائین یا پائین داشتند. این بدان معناست که برای اکثر یافته‌ها، اعتماد ما نسبت به هر شواهدی در مورد تاثیر مداخله محدود است، و نشانه‌ای است از نیاز به انجام تحقیقاتی با کیفیت بالا. بنابراین، هنوز مشخص نیست که چه نوعی از آماده‌سازی پوست می‌تواند برای پیشگیری از بروز عفونت محل جراحی پس از انجام زایمان سزارین یا کاهش سایر پیامدهای نامطلوب برای مادر و نوزاد، موثر باشد.

انجام RCT‌هایی با طراحی خوب و حجم نمونه بزرگتر مورد نیاز است. سوالاتی با اولویت بالا شامل مقایسه انواع عوامل ضد-عفونی کننده (به ویژه ید در مقابل کلرهگزیدین)، و روش‌های استعمال آنها (اسکراب، سوآب، یا درپ) هستند. دو مطالعه در حال انجام را یافتیم؛ نتایج این مطالعات را در به‌روزرسانی‌های بعدی این مرور وارد خواهیم کرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خطر مورتالیتی و موربیدیتی مادران پس از زایمان سزارین بیشتر از زایمان واژینال است. با افزایش نرخ انجام زایمان سزارین، مهم است که تا آنجا که ممکن است خطرات متوجه مادر را به حداقل برسانیم. این مرور بر آماده‌سازی‌های مختلف پوست برای پیشگیری از عفونت متمرکز شد. این یک به‌روزرسانی از مروری است که اخیرا در سال 2018 منتشر شد.

اهداف: 

مقایسه اثرات عوامل مختلف ضد-عفونی کننده، روش‌های مختلف استعمال آنها، یا اشکال مختلف ضد-عفونی کننده مورد استفاده برای آماده‌سازی پوست پیش از جراحی به منظور پیشگیری از بروز عفونت پس از انجام زایمان سزارین.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ⁧⁩ClinicalTrials.gov⁧⁩، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (⁧⁩ICTRP⁧⁩) سازمان جهانی بهداشت (9 جولای 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌ شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده، که به ارزیابی هر نوعی از آماده‌سازی پوست پیش از جراحی (عوامل، روش‌ها یا فرم‌ها) پرداختند. در صورت وجود اطلاعات کافی برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) از مطالعاتی که فقط به صورت چکیده منتشر شدند، آنها را هم وارد کردیم.

مقایسه‌های مورد نظر در این مرور بین موارد زیر بودند: عوامل مختلف ضد-عفونی کننده (antiseptic) (به عنوان مثال الکل، پوویدون آیوداین (povidone iodine))، روش‌های مختلف استعمال ضد-عفونی کننده (به عنوان مثال اسکراب (scrub)، رنگ (paint)، درپ (drape))، فرم‌های مختلف ضد-عفونی کننده (به عنوان مثال پودر (powder)، مایع (liquid))، و همچنین بین بسته‌های مختلف آماده‌سازی پوست شامل ترکیبی از عوامل و روش‌ها، مانند درپ پلاستیکی برش، که ممکن است با مواد ضد-عفونی کننده آغشته شده یا نشده باشد. ما عمدتا بر مقایسه بین عوامل مختلف، با و بدون استفاده از درپ‌ها تمرکز کردیم.

فقط مطالعات مربوط به آماده‌سازی ناحیه برش وارد شدند. این مرور مطالعات مربوط به شستن دست را پیش از جراحی توسط تیم جراحی یا استحمام مادر را پیش از جراحی پوشش نداد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه کارآزمایی‌های بالقوه را برای ورود ارزیابی کرده، خطر سوگیری (bias) را سنجیدند، داده‌ها را استخراج کرده و آنها را از نظر دقت بررسی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 13 کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را به صورت فردی، با مجموع 6938 زن که تحت زایمان سزارین قرار گرفتند، وارد کردیم. دوازده کارآزمایی (6916 زن) داده‌هایی را برای این مرور فراهم کردند. تاریخ انجام کارآزمایی‌ها از 1983 تا 2016 گزارش شد. شش کارآزمایی در ایالات متحده آمریکا، و مابقی در هند، مصر، نیجریه، آفریقای جنوبی، فرانسه، دانمارک، و اندونزی، انجام شدند.

مطالعات وارد شده به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری برای اکثر حوزه‌ها قرار داشتند، اگرچه خطر بالای سوگیری تشخیص برخی نگرانی‌های خاص را در تعدادی از مطالعات ایجاد کرد. مدت بستری در بیمارستان فقط در یک مقایسه گزارش شد.

⁩⁧⁩عوامل ضد-عفونی کننده⁧⁩ ⁧

⁩پاراکلرومتاکسیلنول همراه با ید در مقابل ید به‌تنهایی⁧

ما مطمئن نیستیم که استفاده از پاراکلرومتاکسیلنول (parachlorometaxylenol) همراه با ید در مقایسه با ید به‌تنهایی، تفاوتی را در بروز عفونت محل جراحی (نسبت خطر (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 2.99؛ 1 کارآزمایی، 50 زن) یا اندومتریت (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.38؛ 1 کارآزمایی، 50 زن) ایجاد می‌کند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. عوارض جانبی (مادر یا نوزاد) گزارش نشدند.

⁩کلرهگزیدین گلوکونات در برابر پوویدون آیوداین⁧

شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که کلرهگزیدین گلوکونات در مقایسه با پوویدون آیوداین، احتمالا میزان بروز عفونت محل جراحی را اندکی کاهش می‌دهد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.91؛ 8 کارآزمایی، 4323 زن). این اثر پس از حذف چهار کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری برای ارزیابی پیامد در یک آنالیز حساسیت، به قوت خود باقی ماند (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.23؛ 4 کارآزمایی، 2037 زن).

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ⁩کلرهگزیدین گلوکونات در مقایسه با پوویدون آیوداین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز اندومتریت ایجاد کند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.86؛ 3 کارآزمایی، 2484 زن). مشخص نیست ⁩کلرهگزیدین گلوکونات باعث کاهش تحریک پوستی یا واکنش پوستی آلرژیک در مادر می‌شود یا خیر (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.46؛ 3 کارآزمایی، 1926 زن؛ شواهد قطعیت بسیار پائین).

یک مطالعه کوچک (60 زن) گزارش کرد رشد باکتری‌ها 18 ساعت پس از زایمان سزارین در زنانی که آماده‌سازی پوست را با کلرهگزیدین گلوکونات دریافت کردند در مقایسه با زنانی که آماده‌سازی را با پوویدون آیوداین داشتند، کاهش یافت (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.70).

⁩⁧⁩روش‌های انجام⁧⁩⁧

استفاده از درپ در مقابل عدم استفاده از آن⁧

این مقایسه به بررسی استفاده از درپ در مقابل عدم استفاده از آن، پس از آماده‌سازی پوست با آنتی‌سپتیک‌ها پرداخت.

شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که استفاده از درپ پیش از جراحی در مقایسه با عدم استفاده از آن، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز عفونت محل جراحی داشته باشد (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 1.71؛ 3 کارآزمایی، 1373 زن)، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در طول مدت بستری در بیمارستان ایجاد می‌کند (اختلاف میانگین (MD): 0.10 روز؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.46؛ 1 کارآزمایی، 603 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک کارآزمایی اسکراب با الکل و درپ یدوفور (iodophor) را با فقط اسکراب پنج دقیقه‌ای یدوفور مقایسه کرد، و به بروز هیچ موردی از عفونت محل جراحی در هر دو گروه اشاره نکرد (79 زن، شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نبودیم که ترکیب اسکراب یک دقیقه‌ای با الکل و یک درپ باعث کاهش بروز متریت در مقایسه با اسکراب پنج دقیقه‌ای می‌شود، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.29 تا 9.16؛ 1 کارآزمایی، 79 زن). مطالعات، حوادث جانبی (مادر یا نوزاد) را گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری