ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

การเตรียมผิวเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังจากการผ่าตัดคลอด

การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เป็นการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane หลังจากเผยแพร่ครั้งแรกในปี 2012 และมีการปรับปรุงอีกครั้งในปี 2014, และ 2018

เรื่องนี้มีปัญหาอย่างไร
เป้าหมายของการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้เพื่อค้นหาว่าวิธีการเตรียมผิวก่อนการผ่าตัดคลอดวิธีใดมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัด เรารวบรวมและวิเคราะห์การศึกษาทั้งหมดที่ประเมินประสิทธิภาพของน้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้ในการเตรียมผิวก่อนที่จะทำการผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดคลอด เรารวบรวมหลักฐานเฉพาะการวิเคราะห์ของการเตรียมการที่ใช้ในการเตรียมหน้าท้องสำหรับการผ่าตัดคลอด เราไม่ได้พิจารณาการล้างมือของทีมแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดหรือการอาบน้ำของหญิงตั้งครรภ์

ทำไมเรื่องนี้จึงมีความสำคัญ
การติดเชื้อของแผลผ่าตัดพบมากเป็นอันดับสามของการติดเชื้อในโรงพยาบาล ผู้หญิงที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดมีความเสี่ยงของการติดเชื้อจากเชื้อโรคที่มีอยู่บนผิวหนังของแม่หรือจากแหล่งภายนอกอื่น ความเสี่ยงของการติดเชื้อหลังจากการผ่าตัดคลอดสามารถพบได้มากเป็น 10 เท่าของการคลอดเองทางช่องคลอด ดังนั้นการป้องกันการติดเชื้อโดยการเตรียมผิวอย่างถูกต้องก่อนที่จะมีการผ่าตัดเป็นส่วนสำคัญของการดูแลโดยรวมที่ทำในผู้หญิงก่อนการผ่าตัดคลอด น้ำยาฆ่าเชื้อเป็นสารที่ใช้กำจัดแบคทีเรีย ซึ่งแบคทีเรียอาจเป็นอันตรายต่อแม่หรือทารกถ้ามีการเจริญเติบโตเพิ่มจำนวน น้ำยาฆ่าเชื้อ ได้แก่ ไอโอดีน หรือ โพวิโดนไอโอดีน แอลกอฮอล์ คลอเฮกซิดีนและ parachlorometaxylenol น้ำยาฆ่าเชื้อสามารถใช้ได้ทั้งแบบที่เป็นของเหลวหรือผง ใช้ถู ทา เช็ด หรือชุบใส่ผ้าก๊อซและพันเข้ากับผิวหนังบริเวณที่ศัลยแพทย์จะทำการผ่าตัด นอกจากนี้ยังสามารถใช้ผ้าติดกับผิวหนังที่ไม่มีการชุบน้ำยาฆ่าเชื้อได้เมื่อผิวถูกขัดถูหรือชุบน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วด้วยจุดประสงค์เพื่อลดการแพร่กระจายของแบคทีเรียที่เหลืออยู่ในระหว่างการผ่าตัด เป็นสิ่งสำคัญที่จะต้องรู้ว่าน้ำยาฆ่าเชื้อหรือวิธีการป้องกันการติดเชื้อใดที่ให้ผลดีที่สุด

ผู้วิจัยพบหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบ้าง
การปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้รวบรวม 13 งานวิจัย ซึ่งมีผู้หญิงที่เข้าร่วมรวม 6938 คน 6 การศึกษาทำในสหรัฐอเมริกา และมีการศึกษาที่กำลังทำการศึกษาอยู่ในไนจีเรีย แอฟริกาใต้ ฝรั่งเศส เดนมาร์ก อินโดนีเซีย อินเดียและอียิปต์ การทบทวนวรรณกรรมนี้ต้องการค้นหาสิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้หญิงและเด็กทารกในผลลัพธ์ที่สำคัญ ได้แก่ : การติดเชื้อของแผลผ่าตัดคลอด; การอักเสบของเยื่อบุมดลูก (metritis และ endometritis); ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และผลข้างเคียงอื่น ๆ เช่นการระคายเคืองต่อผิวหนังของผู้หญิงหรือรายงานผลกระทบต่อทารก ไม่ใช่การศึกษาทั้ง 13 การศึกษาที่ดูผลลัพธ์ทั้งหมดเหล่านี้และหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์นั้นมักจะมาจากผลลัพธ์ของผู้หญิงที่จำนวนน้อยกว่า 6938 คน

หลักฐานส่วนใหญ่ที่เราพบมีคุณภาพไม่ดีนักเนื่องจากข้อจำกัดในวิธีการศึกษา ซึ่งหมายความว่าเราไม่สามารถมั่นใจได้เกี่ยวกับผลลัพธ์ของการค้นพบส่วนใหญ่ หลักฐานชี้ให้เห็นว่าในผู้หญิงที่มการเตรียมผิวหนังโดยใช้ chlorhexidine gluconate อาจมีการลดลงเล็กน้อยในอุบัติการณ์ของการติดเชื้อของแผลผ่าตัดเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่เตรียมผิวด้วยโพวิโดนไอโอดีน สำหรับผลลัพธ์อื่น ๆ นั้นมีความแตกต่างกันเพียงเล็กน้อยหรือไม่ต่างกันระหว่างสารฆ่าเชื้อต่าง ๆ กับวิธีการใช้ในแง่ของ endometritis, ระคายเคืองต่อผิวหนังหรือปฏิกิริยาภูมิแพ้ที่ผิวหนังในแม่ ใน 1 การศึกษา พบว่ามีการลดลงของการเจริญเติบโตของแบคทีเรียบนผิวหนังในเวลา 18 ชั่วโมงหลังการผ่าตัดคลอดสำหรับผู้หญิงที่ได้รับการเตรียมผิวด้วย chlorhexidine gluconate เปรียบเทียบกับผู้หญิงที่ได้รับการเตรียมผิวด้วยโพวิโดนไอโอดีน แต่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อพิสูจน์ว่าสามารถลดการติดเชื้อได้จริง

หลักฐานนี้หมายความว่าอย่างไร
หลักฐานที่มีอยู่จากการศึกษาที่ได้รับการดำเนินการไม่เพียงพอที่จะบอกว่าประเภทของการเตรียมผิวใดที่ดีที่สุดสำหรับการป้องกันการติดเชื้อในแผลผ่าตัดคลอด ยังต้องการการวิจัยที่มีคุณภาพสูง เราพบงานวิจัย 2 เรื่องที่ยังดำเนินอยู่ เราจะรวมผลลัพธ์ของการศึกษาเหล่านี้ในการทบทวนวรรณกรรมในการปรับปรุงในอนาคต

บทนำ

ความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของมารดาและการเจ็บป่วยในคนที่ผ่าตัดคลอดสูงกว่าผู้ที่คลอดทางช่องคลอด ด้วยอัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นเป็นสิ่งสำคัญที่จะหาทางลดความเสี่ยงนี้ให้กับแม่ให้มากที่สุด การทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้มุ่งเน้นไปที่การเตรียมผิวที่แตกต่างกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อ นี่คือการปรับปรุงของการทบทวนวรรณกรรมล่าสุดที่ตีพิมพ์ในปี 2018

วัตถุประสงค์

เพื่อเปรียบเทียบผลของสารฆ่าเชื้อที่แตกต่างกัน วิธีการใช้งานที่แตกต่างกันหรือรูปแบบต่าง ๆ ของน้ำยาฆ่าเชื้อที่ใช้สำหรับการเตรียมผิวก่อนการผ่าตัดคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด

วิธีการสืบค้น

ในการปรับปรุงล่าสุดนี้ เราสืบค้นข้อมูลจาก Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register, ClinicalTrials.gov WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (9 กรกฎาคม 2019) และเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นมาได้

เกณฑ์การคัดเลือก

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบและการทดลองแบบกึ่งการทดลองที่ประเมินการเตรียมผิวทุกประเภทก่อนการผ่าตัด (สารที่ใช้, วิธีการหรือรูปแบบ) เรารวมการศึกษาที่นำเสนอเป็นบทคัดย่อหากการศึกษานั้นมีข้อมูลเพียงพอที่จะประเมินความเสี่ยงของการมีอคติ

การเปรียบเทียบที่สนใจในการการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้คือ: ชนิดน้ำยาฆ่าเชื้อที่แตกต่างกัน (เช่น แอลกอฮอล์ โพวิโดนไอโอดีน) วิธีการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อที่แตกต่างกัน (เช่น การขัดผิว ทา หรือการแปะบนผิว) รูปแบบที่แตกต่างกันของน้ำยาฆ่าเชื้อ (เช่น ผง ของเหลว) รวมถึงความแตกต่างของวิธีการของการเตรียมผิว เช่น การใช้ทั้งน้ำยาฆ่าเชื้อและวิธีการ เช่น ใช้แผ่นพลาสติกติดบริเวณที่จะลงแผลผ่าตัดซึ่งอาจจะชุบด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เรามุ่งเน้นไปที่การเปรียบเทียบระหว่างน้ำยาฆ่าเชื้อที่แตกต่างกันนร่วมกับการใช้แผ่นพลาสติกติดบริเวณที่จะลงแผลผ่าตัดหรือไม่

มีเพียงการศึกษาที่เกี่ยวข้องกับการเตรียมผิวบริเวณที่จะทำการผ่าตัดซึ่งถูกรวบรวมเข้ามา การทบทวนนี้ไม่ครอบคลุมการศึกษาที่ศึกษาเกี่ยวกับการล้างมือก่อนการผ่าตัดของทีมศัลยแพทย์หรือการอาบน้ำก่อนการผ่าตัด

การรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล

ผู้วิจัย 3 คนได้ทำการประเมินงานวิจัยอย่างเป็นอิสระต่อกันในการคัดเลือกงานวิจัยเข้า และการประเมินความเสี่ยง การคัดแยกข้อมูล และตรวจสอบความถูกต้อง ผู้วิจัยประเมินความเชื่อมั่นของหลักฐานที่ได้โดยวิธี GRADE

ผลการวิจัย

เรารวมการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) 13 การศึกษา รวมผู้หญิง 6938 คนที่จะได้รับการผ่าตัดคลอด 12 การศึกษา (ผู้หญิงจำนวน 6916 คน) ถูกนำข้อมูลมาวิเคราะห์ในการทบทวนวรรณกรรมครั้งนี้ การศึกษาที่รวบรวมเข้ามาอยู่ระหว่างปี 1983 ถึง 2016 6 การศึกษาทำในสหรัฐอเมริกา และมีการศึกษาที่กำลังทำอยู่ในอินเดีย อียิปต์ ไนจีเรีย แอฟริกาใต้ ฝรั่งเศส เดนมาร์กและอินโดนีเซีย

การศึกษาที่รวบรวมเข้ามานั้นมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดอคติในเกือบทุกด้าน แม้ว่าจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติด้าน detection bias ทำให้เกิดความกังวลเฉพาะในการศึกษาจำนวนหนึ่ง มีการรายงานระยะเวลาของการนอนโรงพยาบาลในการศึกษาเดียว

น้ำยาฆ่าเชื้อ

Parachlorometaxylenol ร่วมกับ iodine เปรียบเทียบกับ iodine อย่างเดียว

เราไม่แน่ใจว่า parachlorometaxylenol กับไอโอดีนสร้างความแตกต่างกันในเรื่องอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่ตำแหน่งผ่าตัด (risk ratio (RR) 0.33, 95% confidence interval (CI) 0.04 ถึง 2.99; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 50 คน) หรือ endometritis (RR 0.88, 95 % CI 0.56 ถึง 1.38; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 50 คน) เมื่อเปรียบเทียบกับไอโอดีนเพียงอย่างเดียว เพราะหลักฐานความเชื่อถือต่ำมาก ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (มารดาหรือทารกแรกเกิด)

Chlorhexidine gluconate เปรียบเทียบกับ โพวิโดนไอโอดีน

หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลางชี้ให้เห็นว่า chlorhexidine gluconate เมื่อเทียบกับโพวิโดนไอโอดีน อาจลดอัตราการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดลงเล็กน้อย (RR 0.72, 95% CI 0.58 ถึง 0.91; 8 การศึกษา, ผู้หญิง 4323 คน) ผลกระทบนี้ยังคงปรากฏในการวิเคราะห์ความไว หลังจากการเอา 4 การศึกษาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดอคติในด้านการประเมินผลออกไป (RR 0.87, 95% CI 0.62 ถึง 1.23; 4 การศึกษา, ผู้หญิง 2037 คน)

หลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ ชี้ให้เห็นว่า chlorhexidine gluconate เมื่อเปรียบเทียบกับโพวิโดนไอโอดีน อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของ เยื่อบุโพรงมดลุกอักเสบ (RR 0.95, 95% CI 0.49 ถึง 1.86; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 2484 คน) ไม่แน่ใจว่า chlorhexidine gluconate ช่วยลดการระคายเคืองที่ผิวหนังของแม่หรือปฏิกิริยาภูมิแพ้ทางผิวหนัง (RR 0.64, 95% CI 0.28 ถึง 1.46; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 1926 คน; หลักฐานความน่าเชื่อถือต่ำมาก)

1 การศึกษาขนาดเล็ก (ผู้หญิง 60 คน) รายงานการเจริญเติบโตของแบคทีเรียที่ลดลงที่ 18 ชั่วโมงหลังจากการผ่าตัดคลอดสำหรับผู้หญิงที่มีการเตรียมผิวหนังด้วย chlorhexidine gluconate เมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงที่มีการเตรียมผิวหนังด้วย โพวิโดนไอโอดีน (RR 0.23, 95% CI 0.07 ถึง 0.70)

วิธีการ

การแปะปิดผิว เปรียบเทียบกับ การไม่แปะปิดผิว

การเปรียบเทียบนี้ตรวจสอบการการแปะปิดผิว เปรียบเทียบกับ การไม่แปะปิดผิวหลังจากเตรียมผิวด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำ ชี้ให้เห็นว่าการใช้การแปะปิดผิว ก่อนการผ่าตัด เปรียบเทียบกับ แบบที่ไม่มีการแปะปิดผิว อาจสร้างความแตกต่างเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลยกับอุบัติการณ์ของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (RR 1.29, 95% confidence interval (CI) 0.97 ถึง 1.71; 3 การศึกษา, ผู้หญิง 1373 คน) และอาจสร้างความแตกต่างเล็กน้อยในระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (mean difference (MD) 0.10 วัน, 95% CI -0.27 ถึง 0.46, 1 การศึกษา, ผู้หญิง 603 คน, หลักฐานความเชื่อมั่นปานกลาง) 1 การศึกษา เปรียบเทียบ การถูด้วยแอลกอฮอล์และการแปะปิดผิวด้วยไอโอโดฟอร์ กับ การถูด้วยไอโอโดฟอร์เพียงห้านาที และรายงานว่าไม่มีการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดในทั้งสองกลุ่ม (ผู้หญิง 79 คน, มีหลักฐานความเชื่อมั่นต่ำมาก) เราไม่แน่ใจว่าการรวมกันของการถูด้วยแอลกอฮอล์หนึ่งนาทีและการแปะปิดผิวหนังช่วยลดอุบัติการณ์ของการอักเสบเมื่อเปรียบเทียบกับการขัดผิวห้านาที เพราะความเชื่อมั่นของหลักฐานต่ำมาก (RR 1.62, 95% CI 0.29 ถึง 9.16; 1 การศึกษา, ผู้หญิง 79 คน) ไม่มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (มารดาหรือทารกแรกเกิด)

ข้อสรุปของผู้วิจัย

หลักฐานความมั่นใจปานกลางแสดงให้เห็นว่าการเตรียมผิวด้วย chlorhexidine gluconate ก่อนการผ่าตัดคลอดอาจจะมีประสิทธิภาพมากกว่าเล็กน้อยในการลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัดเมื่อเปรียบเทียบกับโพวิโดนไอโอดีน สำหรับผลลัพธ์อื่นที่ตรวจสอบพบว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอจาก การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่รวบรวมเข้ามา หลักฐานส่วนใหญ่ในการทบทวนวรรณกรรมนี้ถือว่ามีความเชื่อมั่นต่ำหรือต่ำมาก ซึ่งหมายความว่าสำหรับการค้นพบส่วนใหญ่ จากความน่าเชื่อถือของหลักฐานของผลกระทบจากการแทรกแซงนั้นมีข้อจำกัด และแสดงถึงความจำเป็นที่จะต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมที่มีคุณภาพสูงขึ้น ดังนั้นจึงยังไม่ชัดเจนว่าการเตรียมผิวแบบใดมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการป้องกันการติดเชื้อหลังการผ่าตัดคลอดหรือเพื่อลดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อื่น ๆ สำหรับแม่และเด็ก

การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบที่ออกแบบมาอย่างดีพร้อมขนาดตัวอย่างที่เพียงพอเป็นสิ่งจำเป็น คำถามที่มีลำดับความสำคัญสูง ได้แก่ การเปรียบเทียบประเภทของน้ำยาฆ่าเชื้อ (โดยเฉพาะไอโอดีนกับคลอร์เฮกซิดีน) และวิธีการใช้งาน (การขัด ถู การเช็ดล้าง) เราพบงานวิจัย 2 งานวิจัย ที่กำลังดำเนินอยู่ เราจะรวมผลลัพธ์ของการศึกษาเหล่านี้ในการปรับปรุงการทบทวนวรรณกรรมในอนาคต

บันทึกการแปล

แปลโดย พญ.วิลาสินี หน่อแก้ว โรงพยาบาลมะเร็งอุบลราชธานี 28 กรกฎาคม 2020

Citation
Hadiati DR, Hakimi M, Nurdiati DS, Masuzawa Y, da Silva Lopes K, Ota E. Skin preparation for preventing infection following caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6. Art. No.: CD007462. DOI: 10.1002/14651858.CD007462.pub5.