预防剖腹产术后感染的皮肤准备

该综述是对2012年首次发表并在2014年和2018年修订后版本的更新。

问题是什么?
本Cochrane系统综述旨在找出哪种剖腹产前的皮肤准备方法对预防术后感染最有效。我们收集并分析了所有研究,评估了杀菌剂在剖腹产手术切口前进行皮肤准备的有效性。我们只对剖腹产前腹部手术部位的准备情况进行分析,没有观察外科医生的洗手情况以及产妇的洗浴情况。

为什么这很重要?
手术切口感染是第三大最多报告的医院获得性感染。通过剖腹产分娩的产妇会受到自身皮肤上的细菌或外部来源的感染。剖腹产后感染的风险是顺产的10倍。因此,通过在切口剖腹产前做好适当的皮肤准备来预防感染,是对女性进行全面护理的重要组成部分。杀菌剂是一种用于杀死细菌的物质,而细菌繁殖会对母亲或婴儿造成伤害。杀菌剂包括碘或聚维酮碘、酒精、氯己定和对氯间二甲苯酚。它们可以以液态或粉末状进行擦洗、涂抹、用棉签拭抹,也可以浸渍在皮肤上的消毒床单,之后外科医生将其切开。一旦皮肤被洗净,也可以使用未浸渍的消毒床单,目的是减少手术期间所有残留细菌的传播。重要的是要知道这些杀菌剂或方法中是否有一些比其它方法效果更好。

我们发现了什么证据?
这版更新的综述包括13项试验,涉及6238名女性。其中,有六项试验在美国进行;其余的试验是在尼日利亚、南非、法国、丹麦、印度尼西亚、印度和埃及进行的。该研究考察了什么是对产妇和婴儿最有利的重要结局,包括感染的部位(外科医生为实施剖腹产手术而切开的部位)、子宫内膜炎症(子宫炎和子宫内膜炎)、产妇的住院时间以及任何其它副作用,如对产妇皮肤的刺激或对婴儿的任何影响。并非所有13项试验都探讨了这些结局,而且每个结局的证据通常都是基于不到6238名妇女的结果。

我们发现许多证据质量相对较差,原因是研究方法有限。因此,该综述的多数结果均无法保障。有证据表明,使用葡萄糖酸氯己定配制皮肤的妇女与使用聚维酮碘配制皮肤的妇女相比,手术部位感染的发生率可能略有降低。对于其他结局,母亲的子宫内膜炎,皮肤刺激或过敏性皮肤反应方面,各种防腐剂和使用方法之间几乎没有差异。在一项研究中,与接受聚维酮碘皮肤制剂的妇女相比,剖腹产后18小时接受葡萄糖酸氯己定皮肤制剂的产妇在剖腹产后皮肤上的细菌生长有所减少,但这需要更多的数据来确定是否真的减少了女性的感染。

这意味着什么?
已有的证据不足以告诉我们预防剖腹产术后手术部位感染的最佳皮肤准备方法。未来需要更多高质量的研究。我们发现有两项研究仍在进行中。我们将在今后的更新中把这些研究的结果纳入本综述。

作者结论: 

中等确定性的证据表明,与聚维酮碘相比,在剖腹产前用葡萄糖酸氯己定准备皮肤在减少手术部位感染率上可能更有效一些。对于所检查的其他结果,随机对照试验未提供充足证据。本综述中的大多数证据的确定性都比较低。这意味着,对于大多数研究结果,我们对任何干预效果证据的信心都是有限的,这也表明需要更多高质量的研究。因此,目前还不清楚哪种皮肤制剂可能最有效地预防剖腹产术后感染,或减少母亲和婴儿的其他不良后果。

需要精心设计的的随机对照试验和更大的样本量。优先考虑的问题包括比较杀菌剂的种类(特别是碘和氯己定),以及使用方法(擦洗、用棉签拭抹或覆盖)。我们发现了两项正在进行的研究;我们将在本综述的后续更新中纳入这些研究的结果。

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研究背景: 

剖宫产后产妇死亡和发病的风险高于阴道分娩。随着剖宫产率的增加,重要的是尽可能地降低对母亲的风险。这篇综述的重点是不同防止感染的皮肤准备方法。这是对2018年所发表的一篇综述的更新。

研究目的: 

比较用于预防剖腹产术后感染的术前皮肤准备的不同杀菌剂、不同的使用方法或不同形式的杀菌剂的效果。

检索策略: 

对于本次更新,我们检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)、ClinicalTrials.gov、世卫组织国际临床试验注册平台(the WHO International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(2019年7月9日)及所获研究的参考文献。

纳入排除标准: 

随机和半随机试验,评估任何类型的术前皮肤准备(药物,方法或形式)。如果有足够的信息来评估偏倚的风险,我们将研究仅作为摘要进行。

本次综述的兴趣比较包括:不同的杀菌剂(例如酒精,聚维酮碘),不同的杀菌方法(例如磨砂,油漆,悬垂性),不同形式的杀菌剂(例如粉末,液体),以及皮肤制剂不同包装,包括药物和方法的混合物,例如塑料切口覆盖,用或不用杀菌剂浸渍。我们主要在使用和不使用覆盖的情况下对比了不同药剂。

本研究仅涉及切口区域的准备。本综述没有涵盖手术组术前洗手或术前洗澡的研究。

资料收集与分析: 

三位综述作者独立评估了所有可能被纳入的研究,还评估了偏倚风险,并提取和核实了资料。我们使用GRADE方法评估了证据的确定性。

主要结果: 

我们纳入了13项随机对照试验,共有6938名女性接受了剖腹产。12项试验(6916名女性)为本综述提供了数据。试验发表日期从1983年到2016年。其中,有六项试验在美国进行;其余的试验是在印度,埃及,尼日利亚、南非、法国、丹麦和印度尼西亚进行的。

包括在内的研究在大多数领域中普遍具有较低的偏倚风险,尽管高检出偏倚的风险在一些研究中引起了特殊的关注。住院时间只在一项对比中报告。

杀菌剂

对氯间二甲苯酚加碘 vs 碘单用

我们不确定使用对氯间二甲苯酚加碘对手术部位感染的发生率(危险比(RR)=0.33,95%可靠区间(CI) [0.04, 2.99];1项试验,50名女性)或子宫内膜炎(RR=0.88, 95%CI [0.56, 1.38];1项试验,50名女性)是否和单独使用碘的效果不同,因为相关证据的不确定性较高。报告上未出现不利事件(母亲或新生儿)。

葡萄糖酸氯己定 vs 聚维酮碘

未确定的证据表明,与聚维酮碘相比,葡萄糖酸氯己定似乎稍稍降低了手术部位感染的发生率(RR=0.72, 95%CI [0.58, 1.02];8项试验,4323名女性)。在删除四项偏倚风险较高的试验进行结局评估后,敏感性分析中仍然存在该效应(RR 0.87,95%CI 0.62至1.23; 4项试验,2037名女性)。

缺乏确定性的证据表明,葡萄糖酸氯己定与聚维酮碘相比,对手术部位感染的发生率几乎没有影响(RR=0.95, 95%CI [0.49, 1.86;3项试验,2484名女性)。尚不确定葡萄糖酸氯己定是否能减轻产妇皮肤刺激性或过敏性皮肤反应(RR 0.64,95%CI 0.28至1.46; 3个试验,1926名妇女;确定性极低的证据)。

一项小型研究(60名女性)报告说,与服用聚维酮碘制剂的女性相比,服用葡萄糖酸氯己定制剂的女性在剖腹产后18小时细菌生长速度有所下降(RR=0.23, 95%CI [0.07, 0.70])。

研究方法

有消毒被单 vs 无消毒被单

此项对比研究了在杀菌剂皮肤准备后有消毒被单与无消毒被单的使用情况。

低确定性的证据表明,手术前使用消毒被单与不使用消毒被单相比,对手术部位感染的发生率(RR=1.29, 95%CI [0.97, 1.71],3项试验,1373名妇女),或住院时间(MD=0.10天,95%CI [0.27, 0.46],1项试验,603名妇女,中确定性证据)没有显著影响。一项试验比较了碘伏消毒床单和酒精擦洗一分钟与无床单和碘伏擦洗五分钟的效果,两组均无手术部位感染(79名女性,低确定性证据)。因为证据的确定性比较低,我们不确定与五分钟的擦洗相比,一分钟的酒精擦洗加消毒床单是否能降低子宫炎的发生率(RR=1.62, 95%CI [0.29, 9.16];1项试验,79名女性)。该研究上未出现不利事件(母亲或新生儿)。

翻译备注: 

翻译:颜静(北京中医药大学)审校:李静(北京中医药大学循证医学中心);更新翻译:董紫欣(纽卡斯尔大学);更新审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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