Efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne

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La dépendance à la cocaïne est un trouble fréquent pour lequel aucun traitement n'a véritablement prouvé son efficacité. Un traitement de substitution implique le remplacement d'un médicament dont l'usage est abusif, qui est souvent illicite, consommé plusieurs fois par jour, par un médicament autorisé, administré par voie orale. Un médicament de substitution présente des effets similaires à ceux d'un médicament dont l'usage est abusif, mais avec un plus faible potentiel d'accoutumance qui entraîne par conséquent une abstinence médicamenteuse et implique que les patients suivent une assistance médicale et psychologique. Cette stratégie a prouvé son efficacité pour le traitement de la dépendance à l'héroïne et à la nicotine. Dans cette revue, nous avons cherché à déterminer si la substitution de psychostimulants était efficace pour le traitement de la dépendance à la cocaïne. Nous avons déterminé que seize études qui avaient inscrit 1 345 patients avaient étudié l'efficacité des psychostimulants par rapport à un placebo pour le traitement de la dépendance à la cocaïne. Sept médicaments présentant un effet psychostimulant ou ayant été métabolisés en un psychostimulant ont été étudiés : bupropion, dexamphétamine, méthylphénidate, modafinil, mazindol, méthamphétamine et sélégiline. Une psychothérapie était proposée dans tous les essais cliniques. La durée de l'étude allait de 6 à 24 semaines. Les psychostimulants n'ont pas amélioré la consommation de cocaïne, ont eu un effet bénéfique incertain sur l'abstinence prolongée de cocaïne et n'ont pas été associés à un maintien du traitement à plus forte dose. Les psychostimulants n'ont pas augmenté le risque d'événements indésirables graves. Il a été découvert que les psychostimulants pouvaient être efficaces pour certains groupes de patients, tels que les toxicomanes héroïne-cocaïne prenant un traitement de maintien à la méthadone. C'est pourquoi, les psychostimulants, bien que n'ayant pas encore prouvé leur efficacité pour le traitement de la dépendance à la cocaïne, méritent de faire l'objet d'études complémentaires.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue a abouti à des résultats mitigés, c'est pourquoi les preuves de l'efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne ne sont pas concluantes. Il existe néanmoins des résultats prometteurs pour les toxicomanes à l'héroïne-cocaïne prenant un traitement de maintien à la méthadone et pour certains médicaments spécifiques tels que la dexamphétamine et le bupropion.

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Contexte: 

La dépendance à la cocaïne est un trouble de plus en plus prévalent pour lequel aucun traitement n'est encore approuvé. Tout comme les opiacés pour le traitement de la dépendance à l'héroïne, la thérapie de substitution avec des psychostimulants pourrait s'avérer efficace pour le traitement de la dépendance à la cocaïne.

Objectifs: 

Établir l'efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne, l'abstinence prolongée de cocaïne et le maintien du traitement. L'influence du type de médicament, les comorbidités et un essai clinique signalant la qualité par rapport à l'efficacité des psychostimulants ont également été étudiés.

La stratégie de recherche documentaire: 

MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CENTRAL, références des articles obtenus et des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés en groupes parallèles comparant l'efficacité d'un psychostimulant par rapport à un placebo ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué et extrait les données. Le risque relatif (RR) a été utilisé pour évaluer les critères dichotomiques à l'exception des sorties d'études liées à un événement indésirable (EI) pour lesquelles la différence de risques (DR) a été privilégiée. La différence moyenne standardisée (DMS) a été utilisée pour évaluer les critères continus. Pour déterminer l'influence de variables de modération, une analyse stratifiée a été réalisée. Des graphiques en entonnoir ont été tracés pour étudier la possibilité d'un biais de publication.

Résultats principaux: 

Seize études ont été incluses, lesquelles ont inscrit 1 345 patients. Sept médicaments présentant un effet psychostimulant ou ayant été métabolisés en un psychostimulant ont été étudiés : bupropion, dexamphétamine, méthylphénidate, modafinil, mazindol, méthamphétamine et sélégiline. Les psychostimulants n'ont pas réduit la consommation de cocaïne (DMS 0,11 ; IC à 95 % : -0,07 à 0,29), ont montré une tendance statistique à améliorer l'abstinence prolongée de cocaïne (RR 1,41 ; IC à 95 % : 0,98 à 2,02, p = 0,07) et n'ont pas amélioré le maintien du traitement (RR 0,97 ; IC à 95 % : 0,89 à 1,05). La proportion de sorties d'étude liées à un EI était similaire pour les psychostimulants et le placebo (DR 0,01 ; IC à 95 % : -0,02 à 0,03). Quand le type de médicament a été inclus comme variable de modération, il a été démontré que la proportion de patients qui ont atteint une abstinence prolongée était plus élevée avec le bupropion et la dexamphétamine, ainsi que le modafinil de manière statistiquement significative, qu'avec le placebo. Cependant, aucun médicament étudié n'a été efficace sur l'un quelconque des critères restants. En outre, les psychostimulants semblaient augmenter la proportion de patients atteignant l'abstinence prolongée de cocaïne et d'héroïne parmi les toxicomanes à l'héroïne-cocaïne prenant un traitement de maintien à la méthadone. Les principaux critères de jugement ne semblaient pas être influencés par un essai clinique signalant la qualité. Aucune preuve d'un biais de publication n'a été trouvée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.