Les médicaments antifongiques contre les infections vaginales aux levures (mycose vaginale) sont-ils plus efficaces lorsqu’ils sont pris par voie orale ou lorsqu’ils sont placés dans le vagin (par voie intravaginale) ?

Qu'est-ce que la mycose ?

La mycose (également appelé candidose) est une infection vaginale courante causée par un type de champignon appelé levure. Les symptômes comprennent des démangeaisons et une irritation autour du vagin ainsi que des sécrétions blanches. La mycose est généralement inoffensive mais elle peut être inconfortable.

Elle est généralement traité à l'aide de médicaments antifongiques. Ils peuvent être avalés (par voie orale) ou placés dans le vagin (par voie intravaginale).

Pourquoi avons-nous fait cette revue Cochrane ?

Nous voulions savoir si les antifongiques oraux sont plus efficaces que les antifongiques intravaginaux pour traiter les infections de mycose vaginale.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons recherché des études sur les médicaments antifongiques pour traiter la mycose qui comparaient un antifongique oral à un antifongique intravaginal.

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés, dans lesquelles les traitements reçus étaient décidés au hasard, car ces études donnent généralement les données probantes les plus fiables sur les effets des traitements.

Nous nous sommes intéressés à l’efficacité - et à la rapidité - des médicaments antifongiques à éliminer les infections à levures et à améliorer les symptômes ; à leurs potentiels effets indésirables et à la préférence des femmes pour un traitement oral ou intravaginal.

Date de recherche : nous avons inclus les données probantes publiées jusqu'au 29 août 2019.

Ce que nous avons trouvé

Nous avons trouvé 26 études sur 5007 femmes atteintes de mycose et traitées avec des médicaments antifongiques appelés azolés. Les études ont été menées en Europe, aux États-Unis, en Thaïlande, en Iran, au Japon et au Nigeria. Huit azolés ont été étudiés : 2 par voie orale (le fluconazole et l’itraconazole) et 6 par voie intravaginale (le butoconazole, le clotrimazole, l’éconazole, le miconazole, le sertaconazole et le terconazole).

Ces études ont permis de déterminer si les médicaments antifongiques oraux et intravaginaux conduisaient à :

- l’absence de symptôme (guérison clinique) ;
- l’absence de levures dans le vagin (guérison mycologique) ; ou
- des effets indésirables qui ont amené les femmes à arrêter le traitement.

Aucune étude n'a fait état du coût des antifongiques oraux ou intravaginaux.

Quels sont les résultats de notre revue ?

La guérison clinique (absence de symptômes) était similaire pour les antifongiques oraux et intravaginaux, tant à court terme (5 à 15 jours ; 13 études) qu'à long terme (2 à 12 semaines ; 9 études). Le fait qu'un antifongique soit administré par voie orale ou intravaginale ne fait probablement que peu ou pas de différence pour éliminer les symptômes de la mycose.

Cependant, les antifongiques oraux ont probablement mieux éliminé les levures du vagin (guérison mycologique) que les intravaginaux, tant à court terme (19 études) qu'à long terme (13 études).

Seules trois femmes ont arrêté leur traitement antifongique en raison d'effets indésirables (23 études) ; le risque d’arrêt du traitement des médicaments antifongiques par voie orale ou intravaginale est faible.

Le nombre d'effets indésirables signalés était similaire : le fait qu'un antifongique soit administré par voie orale ou par voie intravaginale ne fait probablement que peu ou pas de différence concernant les effets indésirables (13 études). Les maux de tête et les symptômes digestifs étaient plus fréquents avec les antifongiques oraux ; les effets indésirables des antifongiques intravaginaux ne touchaient généralement que la zone vaginale.

Nos résultats suggèrent que les patientes semblaient préférer prendre un antifongique oral plutôt qu'un antifongique intravaginal (12 études).

Le fait qu'un antifongique soit administré par voie orale ou intravaginale ne fait probablement que peu ou pas de différence sur la rapidité avec laquelle la mycose s’améliore.

Quelle est la fiabilité de ces résultats ?

Nous sommes modérément confiants dans nos résultats concernant la guérison clinique et mycologique de la mycose. Ces résultats sont amenés à changer si de nouvelles données probantes sont disponibles. Nous sommes confiants du faible risque que les femmes arrêtent le traitement en raison des effets indésirables des médicaments antifongiques, et il s’avère peu probable que de nouvelles données probantes changent cela.

Nous sommes moins confiants dans le nombre d'effets indésirables, les traitements préférés et à la rapidité avec laquelle les symptômes disparaissent. Ces résultats sont susceptibles de changer si de nouvelles données probantes sont disponibles.

Dix études ont reçu le soutien d’entreprises pharmaceutiques ; ce qui a pu affecter la manière dont les études ont été conçues, menées et rapportées. Les résultats de certaines études étaient très variables et n'étaient pas rapportés de manière constante ; et les femmes savaient quel traitement elles avaient pris, ce qui aurait pu affecter les résultats rapportés.

Conclusions

Les antifongiques oraux éliminent probablement mieux les levures du vagin que les antifongiques intravaginaux, bien qu'il y ait probablement peu ou pas de différence entre les deux traitements pour éliminer les symptômes de la mycose.

Le risque que les femmes arrêtent leur traitement en raison d'effets indésirables est faible tant pour les antifongiques oraux qu’intravaginaux.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement antifongique oral améliore probablement la guérison mycologique à court et à long terme par rapport au traitement intravaginal des candidoses vaginales non compliquées. Le traitement oral était le traitement favorisé par les participantes, bien que les données probantes soient d’un niveau de confiance faible.

La décision de prescrire ou de recommander un antifongique pour une administration orale ou intravaginale doit prendre en considération la tolérance en termes d’arrêt du traitement et les effets secondaires, ainsi que le coût et la préférence de traitement. À moins qu’il n’existe des antécédents de réactions indésirables pour une voie d'administration ou autres contre-indications, les femmes qui achètent leur propre traitement doivent recevoir toutes les informations nécessaires sur les caractéristiques et les coûts du traitement afin de prendre leur propre décision. Si les services de santé remboursent ou paient le traitement, les décideurs doivent évaluer si les coûts plus élevés de certains antifongiques oraux compensent le gain en praticité, et si la patiente préfère cette option.

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Contexte: 

Des antifongiques sont disponibles pour le traitement oral et intravaginal de la candidose vulvovaginale non compliquée.

Objectifs: 

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité relative (guérison clinique) des antifongiques oraux par rapport aux antifongiques intravaginaux pour le traitement de la candidose vulvovaginale non compliquée. Les objectifs secondaires comprennent l'évaluation de l'efficacité relative en termes de guérison mycologique, en plus de l’évaluation des risques, des effets secondaires, du traitement préféré des patientes, du temps nécessaire au premier soulagement des symptômes et des coûts.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le 29 août 2019, nous avons effectué une recherche dans les registres CENTRAL, MEDLINE, Embase et dans deux registres d'essais, ainsi qu'une vérification des références et une recherche de citations.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés publiés dans n'importe quelle langue comparant au moins un antifongique oral à un antifongique intravaginal chez des femmes (âgées d’au moins 16 ans) ayant un diagnostic mycologique (culture positive, microscopie pour la levure, ou les deux) de candidose vulvovaginale non compliquée. Nous avons exclu les essais s'ils ne concernaient que des participantes séropositives, immunodéprimées, enceintes, allaitant ou diabétiques.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standard recommandées par Cochrane.

Résultats principaux: 

Cette revue comprend 26 essais (5007 participants). Huit antifongiques sont représentés. Tous les essais sauf trois ont inclus des participantes atteintes de candidose vulvovaginale aiguë. Les essais ont été réalisés en Europe : UK (3), Croatie (2). Finlande (2), Pays-Bas (2), Allemagne (1), Italie (1), Suède (1) et un essai conduit dans plusieurs pays européens, États-Unis (7) Thaïlande (2), Iran (2), Japon (1) et Afrique (Nigeria) (1). La durée du suivi a varié d'un essai à l'autre. Le risque global de biais des essais inclus était élevé.

Il y avait probablement peu ou pas de différence entre le traitement antifongique oral et intravaginal pour la guérison clinique lors du suivi à court terme (OR 1,14, IC à 95% de 0,91 à 1,43 ; 13 essais ; 1859 participants ; données probantes de qualité modérée) et du suivi à long terme (OR 1,07, IC à 95% de 0,77 à 1,50 ; 9 essais ; 1042 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les données probantes suggèrent que si le taux de guérison clinique à court terme avec un traitement intravaginal est de 77%, le taux avec un traitement oral se situerait entre 75% et 83% ; si le taux de guérison clinique à long terme avec un traitement intravaginal est de 84%, le taux avec un traitement oral se situerait entre 80% et 89%. Le traitement oral améliore probablement la guérison mycologique par rapport au traitement intravaginal à court terme (OR 1,24, IC à 95% de 1,03 à 1,50 , 19 essais ; 3057 participants ; données probantes de qualité modérée) et à long terme (OR 1,29, IC à 95% de 1,05 à 1,60 ; 13 essais ; 1661 participants ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les données probantes suggèrent que si le taux de guérison mycologique lors d'un suivi à court terme avec un traitement intravaginal est de 80 %, le taux avec un traitement oral se situerait entre 80 % et 85 % ; si le taux de guérison mycologique lors d'un suivi à long terme avec un traitement intravaginal est de 66 %, le taux avec un traitement oral se situerait entre 67 % et 76 %.

En termes de risque pour les patientes, il y a un faible risque que les participantes se retirent des études en raison d'effets indésirables des médicaments pour l'un ou l'autre des traitements (23 essais ; 4637 participants ; données probantes d’un niveau de confiance élevé). En raison de la faible qualité des données probantes, il est difficile de déterminer si les traitements oraux ont réduit le nombre d'effets secondaires par rapport aux traitements intravaginaux (OR 1,04, IC à 95% de 0,84 à 1,29 ; 16 essais ; 3155 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Les données probantes suggèrent que si le taux d'effets secondaires avec un traitement intravaginal est de 12 %, le taux avec un traitement oral se situerait entre 10 et 15 %. Nous avons constaté que le type d'effets secondaires différait, les traitements intravaginaux étant plus souvent associés à des réactions locales, et les traitements oraux étant plus souvent associés à des effets systémiques, notamment des symptômes gastro-intestinaux et des maux de tête. Le traitement oral semblait être le traitement préféré par rapport au traitement intravaginal ou il n’y avait aucune préférence (12 essais ; 2206 participants), mais les données étaient mal rapportées et les données probantes étaient d’un niveau de confiance faible. Il y avait peu ou pas de différence dans le temps nécessaire à l’apparition des premiers soulagements des symptômes entre les traitements oraux et intravaginaux : quatre essais ont favorisé le traitement oral, quatre ont favorisé le traitement intravaginal, une étude n'a favorisé aucun traitement et une autre n'était pas claire. Les mesures ont varié entre les 10 essais (1910 participants) et la qualité des données probantes était faible. Les coûts n'ont été signalés dans aucun essai.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Baptiste Arbez et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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