¿Funcionan mejor los medicamentos antimicóticos para las infecciones vaginales por hongos (candidosis vaginal) si se toman por vía oral o se colocan en la vagina (por vía intravaginal)?

¿Qué es la candidosis?

La candidosis (también llamada candidiasis) es una infección vaginal común causada por un tipo de hongos denominado «levaduras». Los síntomas incluyen el picor y la irritación alrededor de la vagina y flujo de color blanco. La candidosis es normalmente inofensivo pero puede ser incómodo.

Se suele tratar con medicamentos antimicóticos que se pueden administrar por la boca (vía oral) o la vagina (vía intravaginal).

¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?

Se quería saber si los antimicóticos por vía oral funcionan mejor que los antimicóticos por vía intravaginal para tratar las infecciones de candidosis.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios de medicamentos antimicóticos para tratar la candidosis que compararan un antimicótico por vía oral con un antimicótico por vía intravaginal.

Se buscaron estudios controlados aleatorizados, en los que se decide al azar el tratamiento administrado, porque estos estudios suelen proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de los tratamientos.

Interesaba saber si los medicamentos antimicóticos podían eliminar las infecciones por hongos y mejorar los síntomas, si tenían efectos indeseables y si las mujeres preferían el tratamiento por vía oral o intravaginal.

Fecha de búsqueda: se incluyó evidencia publicada hasta el 29 de agosto de 2019.

Datos encontrados

Se encontraron 26 estudios con 5007 mujeres con candidosis que fueron tratadas con medicamentos antimicóticos llamados azoles. Los estudios se llevaron a cabo en Europa, los Estados Unidos, Tailandia, Irán, Japón y Nigeria. Se estudiaron ocho azoles: dos administrados por vía oral (fluconazol e itraconazol) y seis por vía intravaginal (butoconazol, clotrimazol, econazol, miconazol, sertaconazol y terconazol).

Los estudios midieron si los medicamentos antimicóticos por vía oral e intravaginal condujeron a:

- ningún síntoma (curación clínica);
- ausencia de hongos en la vagina (curación micológica); o
- efectos no deseados que hicieron que las mujeres dejaran el tratamiento.

Ningún estudio informó sobre los costes de los antimicóticos por vía oral o intravaginal.

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

La curación clínica (sin síntomas) fue similar con los medicamentos antimicóticos por vía oral e intravaginal tanto a corto plazo (de cinco a 15 días; 13 estudios), como a largo plazo (de dos a 12 semanas; nueve estudios). El hecho de que un antimicótico se administre por vía oral o intravaginal probablemente supone poca o ninguna diferencia en la eliminación de los síntomas de la candidosis.

Sin embargo, los medicamentos antimicóticos por vía oral probablemente eliminaron los hongos de la vagina (curación micológica) mejor que los administrados por vía vaginal, tanto a corto plazo (19 estudios) como a largo plazo (13 estudios).

Sólo tres mujeres dejaron de utilizar los medicamentos antimicóticos debido a efectos no deseados (23 estudios). El riesgo de que las mujeres suspendan el tratamiento con medicamentos antimicóticos por vía oral o intravaginal es bajo.

El número de efectos no deseados comunicados fue similar: el hecho de que un antimicótico se administre por vía oral o intravaginal puede suponer poca o ninguna diferencia en los efectos no deseados (13 estudios). El dolor de cabeza y los síntomas digestivos eran más frecuentes con los medicamentos antimicóticos por vía oral; los efectos indeseados de los antimicóticos por vía intravaginal habitualmente afectaban sólo al área vaginal.

Los resultados de la revisión sugirieron que las mujeres podrían preferir recibir un antimicótico por vía oral a uno por vía intravaginal (12 estudios).

El hecho de que un antimicótico se administre por vía oral o intravaginal puede suponer poca o ninguna diferencia en la rapidez con la que mejora la candidosis.

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

La confianza en los hallazgos es moderada respecto de la curación clínica y micológica de la candidosis. Estos resultados podrían cambiar si se dispusiera de más evidencia. Hay confianza en riesgo bajo de que las mujeres suspendan el tratamiento debido a los efectos no deseados de los medicamentos antimicóticos, y es poco probable que la aparición de nueva evidencia cambie esta situación.

No está tan clara la cantidad de efectos no deseados, el tratamiento preferido y la rapidez con que mejoran los síntomas. Es probable que estos resultados sean distintos si se dispusiera de más evidencia.

Diez estudios recibieron apoyo de empresas farmacéuticas, lo que podría haber afectado a la forma en que se diseñaron, realizaron e informaron los estudios. Los resultados de algunos estudios variaban mucho y no informaban de manera sistemática. Las mujeres sabían qué tratamiento recibían, lo que podría haber afectado a los resultados comunicados.

Conclusiones

Los medicamentos antimicóticos por vía oral probablemente eliminan los hongos de la vagina mejor que los antimicóticos por vía intravaginal, aunque probablemente haya poca o ninguna diferencia entre ellos para eliminar los síntomas de la candidosis.

El riesgo de que las mujeres suspendan el tratamiento debido a efectos no deseados es bajo tanto para los medicamentos antimicóticos por vía oral como para los administrados por vía intravaginal.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento antimicótico por vía oral probablemente mejora la curación micológica a corto y largo plazo en comparación con el tratamiento por vía intravaginal para la candidiasis vaginal no complicada. El tratamiento por vía oral fue el tratamiento preferido por las participantes, aunque la certeza de la evidencia es baja.

La decisión de prescribir o recomendar un antimicótico para su administración oral o intravaginal debe tener en cuenta la seguridad en cuanto a los retiros y los efectos secundarios, así como el coste y la preferencia del tratamiento. A menos que haya antecedentes de reacción adversa a una vía de administración o contraindicaciones, las mujeres que adquieran su propio tratamiento deben recibir información acerca de las características y los costes del tratamiento para tomar su propia decisión. Si los servicios sanitarios están pagando el coste del tratamiento, los encargados de las decisiones deben considerar si vale la pena el costo mayor de algunos antimicóticos de administración oral al tener en cuenta el beneficio de la comodidad, si esta es la preferencia de la paciente.

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Antecedentes: 

Existen antimicóticos para el tratamiento intravaginal de la candidiasis vulvovaginal no complicada.

Objetivos: 

El objetivo principal de esta revisión fue evaluar la efectividad relativa (curación clínica) de los antimicóticos administrados por vía oral versus la vía intravaginal para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada. Los objetivos secundarios incluyen la evaluación de la eficacia relativa en cuanto a la curación micológica, además de la seguridad, los efectos secundarios, la preferencia de tratamiento, el tiempo para el primer alivio de los síntomas y los costes.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en dos registros de ensayos el 29 de agosto de 2019. También se comprobaron las referencias y citas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados publicados en cualquier idioma que comparaban al menos un antimicótico administrado por vía oral con un antimicótico por vía intravaginal en mujeres (de 16 años o más) con un diagnóstico micológico (cultivo positivo, microscopia para levadura, o ambos) de candidiasis vulvovaginal no complicada. Se excluyeron los ensayos en los que participaron solamente mujeres con VIH, inmunocomprometidas, embarazadas, en periodo de lactancia o diabéticas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Esta revisión incluye 26 ensayos (5007 participantes). Se representan ocho antimicóticos. Todos los ensayos, excepto tres, incluyeron participantes con candidiasis vulvovaginal aguda. Los ensayos se realizaron en Europa: Reino Unido (3), Croacia (2). Finlandia (2), los Países Bajos (2), Alemania (1), Italia (1), Suecia (1) y un ensayo en múltiples países europeos; EE.UU. (7); Tailandia (2); Irán (2); Japón (1) y Nigeria (1). La duración del seguimiento varió entre los ensayos. El riesgo general de sesgo de los estudios incluidos se consideró alto.

Probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre el tratamiento antimicótico por vía oral e intravaginal para la curación clínica en el seguimiento a corto plazo (OR 1,14; IC del 95%: 0,91 a 1,43; 13 ensayos; 1859 participantes; evidencia de certeza moderada) y a largo plazo (OR 1,07; IC del 95%: 0,77 a 1,50; nueve ensayos; 1042 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia sugiere que si la tasa de curación clínica en el seguimiento a corto plazo con tratamiento por vía intravaginal es del 77%, la tasa con tratamiento por vía oral estaría entre el 75% y el 83%. Si la tasa de curación clínica en el seguimiento a largo plazo con tratamiento por vía intravaginal es del 84%, la tasa con tratamiento por vía oral estaría entre el 80% y el 89%. El tratamiento por vía oral probablemente mejora la curación micológica en comparación con el tratamiento por vía intravaginal a corto plazo (OR 1,24, IC del 95%: 1,03 a 1,50: 19 ensayos; 3057 participantes; evidencia de certeza moderada) y a largo plazo (OR 1,29; IC del 95%: 1,05 a 1,60; 13 ensayos; 1661 participantes; evidencia de certeza moderada). La evidencia sugiere que si la tasa de curación micológica en el seguimiento a corto plazo con tratamiento por vía intravaginal es del 80%, la tasa con tratamiento por vía oral estaría entre el 80% y el 85%. Si la tasa de curación micológica en el seguimiento a largo plazo con tratamiento por vía intravaginal es del 66%, la tasa con tratamiento por vía oral estaría entre el 67% y el 76%.

En cuanto a la seguridad de los pacientes, existe un riesgo bajo de que las participantes abandonen los estudios debido a los efectos adversos de los medicamentos para cualquiera de los tratamientos (23 ensayos; 4.637 participantes; evidencia de certeza alta). Debido a la evidencia de certeza baja, no se ha determinado si los tratamientos por vía oral redujeron el número de efectos secundarios en comparación con los tratamientos por vía intravaginal (OR 1,04, IC del 95%: 0,84 a 1,29; 16 ensayos; 3155 participantes; evidencia de certeza baja). La evidencia sugiere que si la tasa de efectos secundarios con el tratamiento por vía intravaginal es del 12%, la tasa con el tratamiento por vía oral sería de entre el 10% y el 15%. Se observó que el tipo de efectos secundarios era diferente, ya que los tratamientos por vía intravaginal se asociaban más a menudo a reacciones locales y los tratamientos por vía oral se asociaban más a menudo a efectos sistémicos, incluidos los síntomas gastrointestinales y el dolor de cabeza. El tratamiento por vía oral pareció ser la preferencia de tratamiento por encima del tratamiento por vía intravaginal o de ninguna preferencia (12 ensayos; 2206 participantes). Sin embargo, los datos no se notificaron bien y la certeza de la evidencia fue baja. Hubo poca o ninguna diferencia en el tiempo transcurrido hasta el primer alivio de los síntomas entre los tratamientos por vía oral e intravaginal: cuatro ensayos favorecieron el tratamiento por vía oral, cuatro favorecieron el tratamiento por vía intravaginal, un estudio no informó de ninguna diferencia y uno no fue claro. Las mediciones variaron entre los 10 ensayos (1910 participantes) y la certeza de la evidencia fue baja. Ninguno de los ensayos informó de los costes.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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