Se fier à des seuils de taux sanguins inférieurs pour débuter une transfusion sanguine afin de réduire le nombre de transfusions sanguines réalisées est-il une option sécuritaire ?

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Contexte

Les médecins et les professionnels de la santé donnent souvent des transfusions sanguines aux personnes qui ont perdu du sang à la suite d'une opération, d'une hémorragie ou d'une maladie. Le sang est une ressource limitée. Pour cette raison, et car certains pays à revenu faible ne testent pas le sang utilisé dans les transfusions pour détecter la présence de virus dangereux comme le VIH ou l'hépatite, il est utile de ne procéder à des transfusions sanguines que lorsqu'elles sont vraiment nécessaires.

Une numération sanguine normale est supérieure à 12. Cette revue résume tous les essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont étudié s'il est sûr de donner des transfusions sanguines lorsque la numération sanguine tombe entre sept et huit (réduisant ainsi le nombre de transfusions), plutôt que de donner des transfusions à des numérations sanguines plus élevées de neuf à dix.

Caractéristiques des études

Nous avons examiné les résultats des ECR qui répartissaient les participants de manière aléatoire dans l'un des deux groupes. Dans l'un des groupes, les participants à l'essai ont reçu du sang à un taux plus faible. Dans l'autre groupe, les participants à l'essai ont reçu du sang à un taux plus élevé. Les données sont actuelles jusqu'en mai 2016.

Principaux résultats

Nous avons identifié un total de 31 essais pertinents, qui ont impliqué 12 587 participants. Toutes les études ont comparé différentes politiques en matière de transfusion sanguine. Nous avons constaté que les participants qui avaient été désignés pour recevoir du sang à un taux de numération sanguine inférieur étaient 43 % moins susceptibles de recevoir une transfusion sanguine que ceux qui avaient reçu du sang à un taux de numération sanguine supérieur. Le risque de décès dans les 30 jours suivant la transfusion était le même, que les participants avaient reçu une transfusion à un taux sanguin inférieur ou supérieur. Nous avons également évalué les événements indésirables survenus après que les participants aient reçu ou non des transfusions sanguines, y compris les infections (pneumonie, infection de plaie et empoisonnement du sang), les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et les problèmes de caillots sanguins, et nous avons constaté qu'il n'y avait pas de différence nette dans la fréquence de ces événements entre le groupe ayant reçu des transfusions à des taux sanguins inférieurs et le groupe ayant reçu des transfusions à des taux sanguins supérieurs.

Qualité des données probantes

Nous avons constaté que la plupart des ECR ont fourni des données probantes de qualité élevée, cela signifie qu'ils ont été correctement réalisés et qu'ils ont utilisé des méthodes appropriées ayant minimisé les biais pouvant limiter la crédibilité des résultats.

Conclusions des auteurs

Nous avons conclu qu'il n'était pas préjudiciable à l'état de santé des participants de donner du sang à un taux de numération sanguine inférieur ou supérieur. Si une politique consistant à ne donner du sang qu'en cas de faible numération sanguine était suivie systématiquement dans la pratique clinique, elle réduirait considérablement la quantité de sang reçue par les patients et diminuerait le risque que les patients reçoivent inutilement des transfusions sanguines, ces dernières pouvant avoir des effets néfastes. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le taux sanguin à partir duquel une transfusion sanguine est nécessaire chez les patients ayant subi une crise cardiaque, une lésion cérébrale ou un cancer.

Conclusions des auteurs: 

Le fait de transfuser à une concentration d'hémoglobine restrictive comprise entre 7 g/dL et 8 g/dL a réduit de 43 % la proportion de participants exposés à la transfusion de globules rouges dans un large éventail de spécialités cliniques. Il n’y avait pas de données probantes suggérant qu’une stratégie transfusionnelle restrictive ait un impact sur la mortalité ou la morbidité à 30 jours (c'est-à-dire la mortalité à d'autres moments, les événements cardiaques, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, la pneumonie, la thromboembolie, l'infection) par rapport à une stratégie transfusionnelle libérale. Les données étaient insuffisantes pour informer de la sécurité des politiques transfusionnelles dans certains sous-groupes cliniques, notamment le syndrome coronarien aigu, l'infarctus du myocarde, les lésions neurologiques/lésions cérébrales traumatiques, les troubles neurologiques aigus, les accidents vasculaires cérébraux, la thrombocytopénie, le cancer, les hémopathies malignes et l'insuffisance de la moelle osseuse. Les résultats fournissent de bonnes données probantes suggérant que les transfusions de globules rouges allogéniques peuvent être évitées chez la plupart des patients dont le seuil d'hémoglobine est supérieur à 7 g/dL ou 8 g/dL.

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Contexte: 

Il existe une grande incertitude quant au seuil optimal d'hémoglobine pour le recours aux transfusions de globules rouges (GR) chez les patients anémiques. Le sang est une ressource rare et, dans certains pays, les transfusions sont moins sûres que d'autres en raison de l'absence de tests de dépistage des agents pathogènes viraux. Par conséquent, la réduction du nombre et du volume des transfusions serait bénéfique pour les patients.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était de comparer la mortalité à 30 jours et d'autres critères de jugement cliniques chez les participants randomisés en fonction de seuils (déclencheurs) de transfusion de globules rouges (GR) restrictifs ou libéraux pour toutes les conditions. Le seuil de transfusion restrictif utilise un taux d'hémoglobine inférieur pour déclencher la transfusion (le plus souvent 7 g/dL ou 8 g/dL), et le seuil de transfusion libéral utilise un taux d'hémoglobine supérieur pour déclencher la transfusion (le plus souvent 9 g/dL à 10 g/dL).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié les essais en effectuant des recherches dans CENTRAL (2016, numéro 4), MEDLINE (1946 à mai 2016), Embase (1974 à mai 2016), Transfusion Evidence Library (1950 à mai 2016), Web of Science Conference Proceedings Citation Index (1990 à mai 2016) et dans les registres d'essais en cours (27 mai 2016). Nous avons également vérifié les références bibliographiques d'autres revues publiées et les articles pertinents pour identifier tout essai supplémentaire.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisés dans lesquels les groupes d'intervention étaient assignés sur la base d'un « déclencheur » de transfusion décrit comme étant le taux d'hémoglobine (Hb) ou d'hématocrite (Hct) en deçà duquel une transfusion de globules rouges (GR) devait être administrée.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons regroupé les risques relatifs des critères de jugement cliniques entre les essais en utilisant un modèle à effets aléatoires. Deux personnes ont extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons effectué des analyses prédéfinies par sous-groupes cliniques. Nous avons défini les participants alloués de manière aléatoire au seuil de transfusion le plus bas comme « transfusion restrictive » et au seuil de transfusion le plus élevé comme « transfusion libérale ».

Résultats principaux: 

Un total de 31 essais, impliquant 12 587 participants, dans un éventail de spécialités cliniques (par exemple, chirurgie, soins intensifs) ont satisfait aux critères d'éligibilité. Les interventions de l'essai étaient réparties de manière assez égale en ce qui concerne la concentration d'hémoglobine utilisée pour définir le groupe de transfusion restrictive. Environ la moitié d'entre eux ont utilisé un seuil de 7 g/dL, et l'autre moitié un seuil de transfusion restrictif de 8 g/dL à 9 g/dL. Certains éléments de la qualité méthodologique avaient un faible risque de biais, notamment les définitions et la mise en aveugle pour les critères de jugement secondaires.

Les stratégies de transfusion restrictives ont réduit de 43 % le risque de recevoir une transfusion de GR dans un large éventail de spécialités cliniques (risque relatif (RR) 0,57, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,49 à 0,65 ; 12 587 participants, 31 essais ; données probantes de qualité modérée), avec une grande hétérogénéité entre les essais (I² = 97 %). Dans l'ensemble, les stratégies de transfusion restrictives n'ont ni augmenté ni diminué le risque de mortalité à 30 jours par rapport aux stratégies de transfusion libérales (RR 0,97, IC à 95 % 0,81 à 1,16, I² = 37 % ; N = 10 537 ; 23 essais ; données probantes de qualité modérée) ni aucun des autres critères de jugement évalués (c'est-à-dire événements cardiaques (données probantes de faible qualité), infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thromboembolie (données probantes de qualité élevée)). La transfusion libérale n'a pas affecté le risque d'infection (pneumonie, plaie ou bactériémie).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème. Traduction actualisée par Cochrane France en octobre 2021. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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