Mensajes clave
• La evidencia indica que esperar a administrar transfusiones de sangre a la mayoría de los adultos y niños hasta que sus recuentos sanguíneos sean más bajos (concentración de hemoglobina de 7,0 g/dl a 8,0 g/dl) en comparación con recuentos sanguíneos mayores (9,0 g/dl a 10,0 g/dl) no da lugar a mayor riesgo de muerte, infarto, ictus, neumonía, coágulos sanguíneos ni de infección. Trasfundir menos sangre reduciría las transfusiones innecesarias, que tienen riesgos.
• Algunos estudios, en lugar de medir simplemente la concentración de hemoglobina, están probando otras formas de decidir cuándo es necesaria una transfusión, pero no es posible decir qué pruebas son mejores.
• Los adultos con lesión cerebral aguda podrían tener más capacidad de caminar o cuidarse a sí mismos si reciben transfusión de sangre para mantener la concentración de hemoglobina más alta. Se necesitan más estudios para saber más sobre los desenlaces más allá de la muerte, incluida la calidad de vida, y para comprender qué personas se pueden beneficiar de transfusiones para mantener una concentración mayor de hemoglobina.
¿Qué ocurre en las personas que necesitan transfusiones de sangre?
El personal médico y sanitario a menudo trasfunde sangre a las personas con recuentos sanguíneos bajos (anemia), por una cirugía, una hemorragia o una enfermedad, pero las transfusiones solo se deben administrar cuando sabemos que ayudan a las personas. La sangre es un recurso limitado y la transfusión no está exenta de riesgos, especialmente en personas de países de ingresos bajos, donde las pruebas de detección de virus como el VIH o la hepatitis pueden estar menos disponibles.
¿Qué queríamos averiguar?
El hemograma (recuento de células sanguíneas) mide la cantidad de hemoglobina en sangre. La hemoglobina es una proteína que transporta el oxígeno por el cuerpo. Un hemograma normal tienen al menos 12 gramos por declilitro (12 g/dl) de hemoglobina. Quisimos saber si es seguro no hacer transfusiones hasta que la cifra descienda a umbrales más bajos, en lugar de transfundir antes con cifras más altas de hemoglobina.
¿Qué hicimos?
Examinamos los resultados de los estudios que asignaron a las personas a uno de los dos grupos al azar (por ejemplo, lanzando una moneda). En un grupo, los participantes solo recibían transfusiones de sangre si su concentración de hemoglobina descendía por debajo de un umbral más alto (normalmente, de 9,0 g/dl a 10,0 g/dl). En el otro grupo, los participantes solo recibían transfusiones de sangre si la cifra descendía por debajo de un umbral inferior (normalmente, de 7,0 g/dl a 8,0 g/dl). (El "umbral" es la cifra que se debe alcanzar para que se haga una transfusión).
¿Qué encontramos?
Encontramos 79 estudios que incluyeron a 31 457 adultos y 2864 niños. Los participantes recibían tratamiento por diferentes razones que incluían: cirugía ósea (ortopédica), cardíaca o de vasos sanguíneos; cuidados críticos; hemorragia en el estómago o los intestinos; enfermedades cardíacas; cánceres de la sangre; lesión cerebral y parto. Los estudios compararon umbrales de hemoglobina más altos o más bajos para hacer una transfusión de sangre.
Transfusión
Observamos que los adultos que recibieron transfusiones solo en los umbrales más bajos tenían un 42% menos de probabilidades de recibir una transfusión de sangre que los que las recibieron solo en los umbrales más altos. Los resultados fueron similares para los niños, pero el número de estudios que incluyeron niños fue mucho más pequeño.
Mortalidad y episodios perjudiciales
En términos generales, no hubo diferencias claras en el riesgo de morir en los 30 días posteriores a haber recibido o no una transfusión para la mayoría de los participantes en los dos grupos de umbrales, con la posible excepción de las personas con hemorragia digestiva, en quienes el riesgo de morir fue menor con la transfusión administrada con un umbral inferior.
También hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos de umbrales en cuanto a los desenlaces, incluido el número de episodios perjudiciales graves, como infección, infarto, ictus y coágulos sanguíneos.
Observamos que los adultos graves con lesión cerebral aguda tuvieron una mejor recuperación a largo plazo (6 a 12 meses) cuando la transfusión se administró con un umbral superior.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
La mayoría de los estudios proporcionaron una evidencia de calidad alta; se ejecutaron de forma adecuada y utilizaron métodos que redujeron los sesgos que podrían hacer dudar de la validez de los resultados. Confiamos en la evidencia relacionada con la probabilidad de recibir una transfusión, la muerte en los 30 días siguientes a la transfusión, el infarto, el ictus y la infección. Tenemos confianza moderada en la evidencia acerca de las infecciones y los coágulos sanguíneos, pero el número de episodios de coágulos sanguíneos fue menor. El número de estudios varió entre las afecciones y se necesita más evidencia en algunas áreas (p. ej., cáncer de sangre y cirugía vascular).
Casi la mitad de los estudios informaron sobre la calidad de vida, pero fue difícil comparar los ensayos y determinar si una estrategia era mejor que la otra.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta es una actualización del artículo publicado por última vez en 2021; se incluyen 31 estudios nuevos. La evidencia está actualizada hasta octubre de 2024.
Leer el resumen científico
El umbral óptimo de hemoglobina para el uso de transfusiones de eritrocitos (TE) en pacientes con anemia es un área de investigación activa. La sangre es un recurso limitado, y existen preocupaciones acerca de los riesgos, incluidas las infecciones que se transmiten. Si una estrategia liberal de transfusión no mejora los desenlaces clínicos, o si es equivalente, adoptar un enfoque más restrictivo podría reconocerse como la atención habitual.
Objetivos
El objetivo de esta actualización de la revisión fue comparar la mortalidad a los 30 días y otros desenlaces clínicos de los participantes asignados al azar a umbrales de transfusión (desencadenantes) de eritrocitos (TE) restrictivos versus liberales para todas las afecciones clínicas. El umbral restrictivo de transfusión utiliza una concentración de hemoglobina más baja como umbral para la transfusión (más habitualmente, 7,0 g/dl a 8,0 g/dl), y el umbral liberal de transfusión utiliza una concentración de hemoglobina más alta para la transfusión (más habitualmente, 9,0 g/dl a 10,0 g/dl). Los investigadores consideran cada vez más otras estrategias que incluyen factores desencadenantes fisiológicos (es decir, la saturación de oxígeno venoso central), solos o en combinación con dichos umbrales, para determinar cuándo está indicada la transfusión, por lo que es importante evaluar este creciente grupo de evidencia en conjunto.
Métodos de búsqueda
Buscamos en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Transfusion Evidence Library, Web of Science Conference Proceedings Citation Index, registros de ensayos y PubMed el 14 de octubre de 2024. Examinamos las listas de referencias de revisiones y artículos publicados en busca de más ensayos.
Criterios de selección
Incluimos ensayos aleatorizados de participantes quirúrgicos o médicos que reclutaran a adultos o niños. Excluimos los estudios centrados en neonatos prematuros. Los ensayos elegibles asignaron a los grupos de intervención según distintas estrategias o umbrales de transfusión, generalmente definidos por una concentración de hemoglobina por debajo de la cual se administraría una transfusión de eritrocitos. Incluimos los ensayos en los que los investigadores hubieran asignado a los participantes a umbrales más altos o estrategias más liberales de transfusión en comparación con otras más restrictivas, que podrían incluir no trasfundir.
Obtención y análisis de los datos
Utilizamos los métodos estándares de Cochrane. Las razones de riesgos (RR) de los ensayos se agruparon mediante un modelo de efectos aleatorios. Evaluamos el riesgo de sesgo mediante la herramienta RoB 1 de Cochrane y la certeza de la evidencia mediante GRADE. Los participantes asignados al azar al umbral de transfusión más bajo se definieron como pertenecientes al grupo de "transfusión restrictiva" y los asignados al azar al umbral de transfusión más alto como pertenecientes al grupo de "transfusión liberal".
Resultados principales
Comparación de umbrales para adultos
Incluimos 61 ensayos (27 639 participantes), en un abanico de contextos clínicos: cirugía ortopédica, cardíaca o vascular; cuidados críticos; cuidados neurocríticos; hemorragia digestiva; traumatismo; infarto agudo de miocardio; neoplasias hematológicas malignas y hemorragia posparto. La concentración de hemoglobina utilizada para definir el grupo de transfusión restrictiva en la mayoría de los ensayos estaba entre 7,0 g/dl y 8,0 g/dl. Los desenlaces principales fueron la exposición a la transfusión de sangre, la mortalidad a los 30 días, la actividad neurológica, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva, el accidente vascular cerebral, la infección y la tromboembolia.
En su mayoría los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo.
Las estrategias restrictivas de transfusión redujeron el riesgo de recibir al menos una transfusión de eritrocitos en un 42% al combinar todos los contextos clínicos (razón de riesgos [RR] 0,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,52 a 0,65; evidencia de certeza alta), con una gran heterogeneidad entre ensayos (I² = 97%), lo que refleja la diversidad en la solidez de las estimaciones, no la eficacia de la política. Cuando se combinaron todos los contextos clínicos, las estrategias de transfusión restrictivas no modificaron el riesgo de mortalidad a los 30 días en comparación con las estrategias de transfusión liberales (RR 1,01; IC del 95%: 0,90 a 1,14; 44 estudios, 22 575 participantes; evidencia de certeza alta) ni ninguno de los demás desenlaces evaluados, incluido el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la tromboembolia o la infección (evidencia de certeza moderada a alta).
Hubo dos excepciones en las poblaciones clínicas. En la hemorragia digestiva, la mortalidad a los 30 días fue inferior con una estrategia restrictiva de transfusión (RR 0,63; IC del 95%: 0,42 a 0,95; 4 estudios, 1574 participantes). En pacientes graves con lesión cerebral, el desenlace neurológico desfavorable a los 6 a 12 meses fue inferior con una estrategia liberal de transfusión (RR 1,14; IC del 95%: 1,05 a 1,22; 4 estudios, 2297 participantes) (evidencia de certeza moderada).
Las reacciones específicas de la transfusión son poco frecuentes, pero ocurrieron con mayor frecuencia con la estrategia liberal (odds ratio de Peto 0,47; IC del 95%: 0,36 a 0,62; 18 estudios, 11 505 participantes).
Comparación de umbrales pediátricos
Incluimos 8 ensayos (2764 participantes), en un abanico limitado de contextos clínicos (cuidados críticos, cirugía cardíaca, neoplasias hematológicas malignas y anemia palúdica grave). La concentración de hemoglobina utilizada para definir el grupo restrictivo en ensayos de cuidados críticos y neoplasias hematológicas malignas estuvo entre 6,5 g/dl y 8,0 g/dl, y entre 7,0 g/dl y 9 g/dl en ensayos de cirugía cardíaca, según la anomalía cardíaca y el estadio de la reparación. En su mayoría los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo. No hubo diferencias claras en la mortalidad a los 30 días entre las estrategias de transfusión restrictivas y liberales, aunque los intervalos de confianza fueron amplios (RR 1,22; IC del 95%: 0,72 a 2,08; 7 estudios, 2571 participantes; evidencia de certeza baja). Hubo evidencia de certeza moderada de que no hay diferencia clara entre las estrategias en cuanto a la infección; evidencia de certeza muy baja de poca o ninguna diferencia para la trombosis y evidencia de certeza muy baja de poca o ninguna diferencia para los desenlaces disfunción orgánica múltiple y accidente cerebrovascular.
Desencadenantes fisiológicos
Se identificaron 9 ensayos en adultos (3818 participantes) y 1 ensayo en niños (100 participantes). Estudiaron diferentes intervenciones y medidas de parámetros fisiológicos en diversas poblaciones clínicas. El riesgo de sesgo fue variable. El metanálisis no fue apropiado debido a la heterogeneidad.
Conclusiones de los autores
Una estrategia restrictiva de transfusión redujo significativamente la proporción de adultos y niños expuestos a la transfusión de eritrocitos. En la mayoría de los contextos clínicos, no hubo evidencia de efectos perjudiciales de una estrategia restrictiva de transfusión en comparación con una liberal. Sin embargo, los pacientes neurocríticos tienen mejores desenlaces neurológicos a los 6 a 12 meses con una estrategia liberal de transfusión. Se necesitan más estudios para conocer mejor los desenlaces, más allá de la mortalidad, y en qué grado se deben modificar las estrategias óptimas de transfusión en algunas poblaciones de pacientes, incluidas las que tienen distintos tipos de hemorragia aguda, cánceres y subgrupos de pacientes con infarto de miocardio y otras lesiones neurológicas. Los estudios nuevos deben reconocer el contexto clínico y las limitaciones de la adopción de un umbral único de hemoglobina, y considerar la posibilidad de evaluar el uso de parámetros fisiológicos para modificar la transfusión.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.
