پیامهای کلیدی
• شواهد نشان میدهد که انتظار برای تزریق خون در بیشتر بزرگسالان و کودکان تا زمانیکه تعداد گلبولهای خون آنها پائینتر (سطح هموگلوبین 7.0 گرم/دسیلیتر تا 8.0 گرم/دسیلیتر) در مقایسه با تعداد گلبولهای خون بالاتر (9.0 گرم/دسیلیتر تا 10.0 گرم/دسیلیتر) باشد، منجر به افزایش خطر مرگ، حمله قلبی، سکته مغزی، پنومونی، لخته شدن خون یا عفونت نمیشود. تزریق کمتر خون، انجام ترانسفیوژن غیرضروری را که خطراتی دارد، کاهش میدهد.
• برخی مطالعات، بهجای اندازهگیری ساده سطح هموگلوبین، روشهای دیگری را برای تصمیمگیری در مورد لزوم تزریق خون آزمایش میکنند، اما نمیتوان گفت کدام تستها بهتر هستند.
• بزرگسالانی که دچار آسیب حاد مغزی شدهاند، در صورت دریافت خون برای حفظ تعداد بالاتر سلولهای خونی، ممکن است توانایی بهتری در راه رفتن یا مراقبت از خود داشته باشند. انجام تحقیقات بیشتری برای بهبود درک ما از پیامدهایی غیر از مرگومیر، از جمله کیفیت زندگی، و برای درک اینکه کدام افراد ممکن است از تزریق خون در سطوح بالاتر هموگلوبین بهرهمند شوند، مورد نیاز است.
در افرادی که نیاز به تزریق خون دارند، چه اتفاقی میافتد؟
پزشکان و متخصصان مراقبتهای سلامت اغلب به افرادی که تعداد گلبولهای خونشان پائین است (کمخونی)، در زمان جراحی، خونریزی یا بیماری، خون تزریق میکنند، اما تزریق خون فقط باید زمانی انجام شود که بدانیم به افراد کمک میکند. خون منبع محدودی است و تزریق خون بدون خطر نیست، به خصوص برای افرادی که در کشورهای کمدرآمد زندگی میکنند و آزمایش ویروسهایی مانند HIV یا هپاتیت ممکن است کمتر در دسترس باشد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
«شمارش خون» مقدار هموگلوبین خون را اندازهگیری میکند. هموگلوبین پروتئینی است که اکسیژن را در بدن حمل میکند. مقدار طبیعی هموگلوبین، 12 گرم/دسیلیتر (12 g/dL) یا بالاتر است. هدف ما آن بود که بدانیم خودداری از تزریق خون تا زمانیکه تعداد سلولهای خون به حد آستانههای پائین کاهش یابد، به جای تزریق خون در شمارش بالاتر سلولهای خونی، بیخطر است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
نتایج مطالعاتی را بررسی کردیم که بیماران را بهطور تصادفی (مثلا با انداختن یک سکه) به یکی از دو گروه درمانی اختصاص دادند. در یک گروه، بیماران فقط در صورتی تزریق خون را دریافت کردند که شمارش خون آنها کمتر از حد بالایی حد آستانه (threshold) (معمولا 9.0 گرم/دسیلیتر تا 10.0 گرم/دسیلیتر) بود. در گروه دیگر، شرکتکنندگان فقط در صورتی تزریق خون را گرفتند که تعداد گلبولهای خونشان از حد پائینی آستانه (معمولا 7.0 گرم/دسیلیتر تا 8.0 گرم/دسیلیتر) پائینتر آمد. («حد آستانه» سطحی است از شمارش خون که باید پیشاز انجام ترانسفیوژن رعایت شود.)
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 79 مطالعه را شامل 31,457 بزرگسال و 2864 کودک شناسایی کردیم. شرکتکنندگان به دلایل مختلفی تحت درمان بودند، از جمله: جراحی استخوان (ارتوپدی)، قلب یا عروق خونی؛ مراقبتهای ویژه؛ خونریزی معده یا روده؛ بیماریهای قلبی؛ سرطانهای خون؛ آسیب مغزی و زایمان. این مطالعات حد آستانههای بالاتر یا پائینتر شمارش خون را برای آغاز تزریق خون مقایسه کردند.
ترانسفیوژن
ما دریافتیم بزرگسالانی که فقط در حد آستانه پائینتر شمارش خون ترانسفیوژن را دریافت کردند، نسبت به افرادی که آن را فقط در حد آستانه بالاتر شمارش خون گرفتند، 42% کمتر احتمال داشت که تزریق خون را دریافت کنند. یافتهها برای کودکان مشابه بودند، اما تعداد مطالعاتی که شامل کودکان بودند، بسیار کوچکتر بودند.
مرگومیر و عوارض جانبی
در مجموع، هیچ تفاوت بارزی در خطر مرگومیر ظرف 30 روز پساز دریافت یا عدم دریافت تزریق خون برای اکثر شرکتکنندگان در دو گروه با حد آستانههای مختلف وجود نداشت، به استثنای احتمالی افرادی که خونریزی دستگاه گوارش داشتند، که در آنها خطر مرگ با تزریق خون در حد آستانه پائینتر، کمتر بود.
همچنین تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان گروههای حد آستانه از نظر پیامدها، از جمله تعداد عوارض جانبی جدی، مانند عفونت، حملات قلبی، سکته مغزی و لخته شدن خون، وجود داشت.
ما دریافتیم که بزرگسالان بسیار بدحال مبتلا به آسیب حاد مغزی در درازمدت (6 تا 12 ماه) بهبودی بهتری با استراتژی ترانسفیوژن آزادانه داشتند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات شواهدی را با کیفیت بالا ارائه دادند؛ آنها بهطور درستی انجام شدند و از روشهایی استفاده کردند که سوگیریهایی (bias) را که میتوانستند اعتبار نتایج را نامطمئن کنند، به حداقل رساندند. به شواهد مربوط به احتمال دریافت ترانسفیوژن، مرگومیر طی 30 روز پساز دریافت ترانسفیوژن، حمله قلبی، سکته مغزی و عفونت، اطمینان داریم. به شواهد مربوط به عفونتها و لختههای خونی اطمینان متوسطی داریم، اما تعداد حوادث لخته شدن خون، کمتر بودند. تعداد مطالعات میان شرایط مختلف متفاوت بودند، و در برخی زمینهها (مانند سرطان خون و جراحی عروق) شواهد بیشتری مورد نیاز است.
تقریبا نیمی از مطالعات در مورد کیفیت زندگی گزارش دادند، اما مقایسه کارآزماییها و تعیین اینکه یک استراتژی بهتر از دیگری بود یا خیر، دشوار بود.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این بهروزرسانی از آخرین مطالعهای است که در سال 2021 منتشر شد؛ 31 مطالعه جدید در آن وارد شدند. شواهد تا اکتبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
تعیین حد آستانه (threshold) مطلوب هموگلوبین برای استفاده در ترانسفیوژنهای گلبول قرمز خون (red blood cell; RBC) در بیماران مبتلا به آنمی، یک زمینه تحقیقاتی فعال است. خون منبع محدودی است، و نگرانیهایی در مورد خطرات آن، از جمله عفونتهای منتقله، وجود دارند. اگر تبعیت از یک استراتژی آزادانه ترانسفیوژن (liberal transfusion strategy) پیامدهای بالینی را بهبود نبخشد، یا اگر معادل آن باشد، اتخاذ یک رویکرد محدودکنندهتر (restrictive approach) میتواند به عنوان استاندارد مراقبت شناخته شود.
اهداف
هدف این مطالعه مروری بهروزشده، مقایسه مورتالیتی 30 روزه و دیگر پیامدهای بالینی در شرکتکنندگانی بود که به صورت تصادفی جهت دریافت ترانسفیوژن RBC با حد آستانه محدودکننده در مقابل حد آستانه آزادانه برای تمامی بیماریهای بالینی، تقسیم شدند. انجام ترانسفیوژن با حد آستانه محدودکننده، از سطوح پائینتر غلظت هموگلوبین (معمولا 7.0 گرم/دسیلیتر تا 8.0 گرم/دسیلیتر) برای شروع ترانسفیوژن استفاده کرده، و ترانسفیوژن با حد آستانه آزادانه از سطوح بالاتر غلظت هموگلوبین (عموما 9.0 تا 10.0 گرم/دسیلیتر) برای آغاز ترانسفیوژن بهره میبرد. محققان بهطور فزایندهای در حال بررسی استراتژیهای دیگر از جمله محرکهای فیزیولوژیکی (یعنی اشباع اکسیژن ورید مرکزی)، بهتنهایی یا در ترکیب با چنین حد آستانه، برای تعیین زمان نیاز به تزریق خون هستند، بنابراین ارزیابی این شواهد روبهرشد بهطور همزمان مهم است.
روشهای جستوجو
ما در 14 اکتبر 2024 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Transfusion Evidence Library؛ Web of Science Conference Proceedings Citation Index، پایگاههای ثبت کارآزمایی و PubMed به جستوجو پرداختیم. فهرست منابع مطالعات مروری و مقالات منتشرشده را برای یافتن کارآزماییهای بیشتر بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازیشده را با شرکتکنندگان بخش جراحی یا طبی وارد کردیم که بزرگسالان یا کودکان را بررسی کردند. مطالعاتی را که بر نوزادان نارس متمرکز بودند، حذف کردیم. کارآزماییهای واجد شرایط، گروههای مداخله را براساس استراتژیها یا حد آستانههای مختلف تزریق خون اختصاص دادند، که معمولا با غلظتی از هموگلوبین تعریف شدند که پائینتر از آن تزریق RBC صورت گرفت. کارآزماییهایی را وارد کردیم که در آنها محققین، شرکتکنندگان را به حد آستانههای بالاتر یا استراتژیهای آزادانهتر ترانسفیوژن در مقایسه با موارد محدودکنندهتر، که ممکن است شامل عدم انجام ترانسفیوژن باشد، اختصاص دادند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. خطر نسبی (RR) را در کارآزماییها با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) تجمیع کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار Cochrane RoB 1 ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. شرکتکنندگان به صورت تصادفی بین دو گروه انجام ترانسفیوژن با حد آستانه پائینتر تحت عنوان «ترانسفیوژن محدودکننده» و انجام ترانسفیوژن در حد آستانه بالاتر تحت عنوان «ترانسفیوژن آزادانه»، تقسیم شدند.
نتایج اصلی
مقایسه حد آستانه در بزرگسالان
ما 61 کارآزمایی (27,639 شرکتکننده) را در طیف وسیعی از زمینههای بالینی وارد کردیم: جراحی ارتوپدی، قلب یا عروق؛ مراقبتهای ویژه؛ مراقبتهای نوروکورتیکال (neurocritical care)؛ خونریزی دستگاه گوارش؛ تروما؛ انفارکتوس حاد میوکارد؛ بدخیمیهای خونی و خونریزی پساز زایمان. غلظت هموگلوبین مورد استفاده برای تعریف گروه ترانسفیوژن محدودکننده در اکثر کارآزماییها بین 7.0 گرم/دسیلیتر و 8.0 گرم/دسیلیتر متغیر بود. پیامدهای اصلی شامل تزریق خون، مرگومیر 30 روزه، عملکرد عصبی، انفارکتوس میوکارد، نارسایی احتقانی قلب، حادثه عروقی مغزی، عفونت و ترومبوآمبولی بودند.
مطالعات عموما با خطر پائین سوگیری بودند.
هنگام ترکیب تمام زمینههای بالینی، استراتژیهای ترانسفیوژن محدودکننده، خطر دریافت حداقل یک تزریق RBC را تا 42% کاهش دادند (خطر نسبی (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.65؛ شواهد با قطعیت بالا)، هرچند ناهمگونی (heterogeneity) زیادی میان کارآزماییها وجود داشت (I² = 97%)، که نشاندهنده تنوع در قدرت تخمینها است، نه اثربخشی سیاست. هنگام ترکیب تمام زمینههای بالینی، استراتژیهای ترانسفیوژن محدودکننده در مقایسه با استراتژیهای ترانسفیوژن آزادانه، خطر مرگومیر 30 روزه (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.14؛ 44 مطالعه، 22,575 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) یا هریک از دیگر پیامدهای ارزیابیشده را، از جمله انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی، ترومبوآمبولی یا عفونت (شواهد با قطعیت متوسط تا بالا) تغییر ندادند.
دو استثنا در جمعیتهای بالینی وجود داشتند. در خونریزی دستگاه گوارش، مرگومیر 30 روزه با استراتژی ترانسفیوژن محدودکننده کمتر بود (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.95؛ 4 مطالعه، 1574 شرکتکننده). در بیماران به شدت بدحال مبتلا به آسیب مغزی، پیامد عصبی نامطلوب در 6 تا 12 ماه با استراتژی ترانسفیوژن آزادانه کمتر رخ داد (RR: 1.14؛ 95% CI: 1.05 تا 1.22؛ 4 مطالعه، 2297 شرکتکننده) (شواهد با قطعیت متوسط).
واکنشهای خاص ترانسفیوژن شایع نیستند، اما در استراتژی آزادانه بیشتر رخ دادند (نسبت شانس پتو (Peto odds ratio): 0.47؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.62؛ 18 مطالعه، 11,505 شرکتکننده).
مقایسه حد آستانه در کودکان
ما هشت کارآزمایی (2764 شرکتکننده) را در طیف محدودی از زمینههای بالینی (مراقبتهای ویژه، جراحی قلب، بدخیمیهای خونی و کمخونی شدید ناشی از مالاریا) وارد کردیم. غلظت هموگلوبین مورد استفاده برای تعریف گروه محدودکننده در کارآزماییهای مراقبتهای ویژه و بدخیمیهای خونی بین 6.5 گرم/دسیلیتر و 8.0 گرم/دسیلیتر، و در کارآزماییهای جراحی قلب بین 7.0 گرم/دسیلیتر و 9 گرم/دسیلیتر بود، که بستگی به ناهنجاری قلبی و مرحله ترمیم داشت. مطالعات عموما با خطر پائین سوگیری بودند. هیچ تفاوت بارزی در میزان مرگومیر 30 روزه میان استراتژیهای ترانسفیوژن محدودکننده و آزادانه وجود نداشت، اگرچه فواصل اطمینان گسترده بودند (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.08؛ 7 مطالعه، 2571 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت متوسط وجود داشت که نشان میداد هیچ تفاوت واضحی بین استراتژیهای حد آستانه برای عفونت وجود ندارد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین حاکی از تفاوت کم یا عدم تفاوت برای ترومبوز و شواهد با قطعیت بسیار پائین حاکی از تفاوت کم یا عدم تفاوت برای پیامدها اختلال عملکرد چند عضوی و حادثه مغزی-عروقی بود.
محرکهای فیزیولوژیکی
نه کارآزمایی در بزرگسالان (3818 شرکتکننده) و یک کارآزمایی در کودکان (100 شرکتکننده) شناسایی شدند. این مطالعات، مداخلات و معیارهای مختلف پارامترهای فیزیولوژیکی را در جمعیتهای بالینی متنوع آزمایش کردند. خطر سوگیری متغیر بود. به دلیل وجود ناهمگونی (heterogeneity)، انجام متاآنالیز مناسب نبود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
یک استراتژی ترانسفیوژن محدودکننده، نسبت بزرگسالان و کودکانی را که در معرض تزریق خون RBC قرار گرفتند، بهطور قابل توجهی کاهش داد. در بیشتر زمینههای بالینی، هیچ شواهدی دال بر آسیب ناشی از استراتژی ترانسفیوژن محدودکننده در مقایسه با استراتژی ترانسفیوژن آزادانه وجود نداشت. بااینحال، بیماران بدحال از نظر عصبی، پیامدهای عصبی بهتری با یک استراتژی ترانسفیوژن آزادانه در عرض 6 تا 12 ماه دارند. برای بهبود درک ما از پیامدهایی فراتر از مرگومیر، و اینکه استراتژیهای مطلوب برای تزریق خون در برخی از جمعیتهای بیمار، از جمله انواع مختلف خونریزی حاد، سرطانها و زیرگروههای بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد و دیگر آسیبهای عصبی، تا چه حد باید اصلاح شوند، کار بیشتری مورد نیاز است. مطالعات جدید باید زمینه بالینی و محدودیتهای اتخاذ یک حد آستانه واحد هموگلوبین را تشخیص دهند، و ارزیابی استفاده از پارامترهای فیزیولوژیکی را برای اصلاح تزریق خون در نظر بگیرند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
