Les régimes cétogènes pour l'épilepsie pharmaco-résistante

Contexte

L'épilepsie est un trouble qui se caractérise par des convulsions récurrentes causées par des décharges électriques anormales dans le cerveau. Chez la plupart des gens, les crises peuvent être contrôlées par un ou plusieurs médicaments antiépileptiques. Pour les personnes qui continuent à avoir des crises (épilepsie résistante aux médicaments), un régime spécial, un régime cétogène, peut être envisagé. Les régimes cétogènes sont riches en matières grasses et faibles en glucides.

Cette étude a examiné les effets des régimes cétogènes sur la maîtrise des crises, l'apprentissage et la mémoire, et le comportement. Nous avons également étudié les effets secondaires du régime alimentaire et le nombre de personnes qui se sont retirées des études, ainsi que les raisons de ces retraits.

Caractéristiques des études

Nous avons recherché dans des bases de données médicales des essais cliniques sur des adultes ou des enfants atteints d'épilepsie, où un régime cétogène a été comparé à d'autres traitements. Nous avons trouvé 13 essais, avec 932 participants. Les essais ont duré entre deux et 16 mois.

Résultats principaux

Les enfants qui suivent un régime cétogène ont jusqu'à trois fois plus de chances de ne pas avoir de crises et jusqu'à six fois plus de chances de voir la fréquence de leurs crises diminuer de 50 % ou plus par rapport aux enfants qui reçoivent leurs soins habituels. Bien que les taux d'absence de convulsions signalés par la plupart des études aient été assez modestes, dans une étude, plus de la moitié des enfants ayant reçu un régime cétogène classique ont été indemnes de toute convulsion. Ce taux a été réduit à 15 % seulement des enfants qui ont pu se libérer de leurs crises lorsqu'ils ont reçu un régime Atkins modifié moins restrictif. Une autre étude a révélé que 85 % des enfants ayant reçu un régime cétogène classique ont vu le nombre de leurs crises diminuer de manière significative, contre seulement la moitié environ des enfants ayant reçu un régime Atkins modifié. Une étude a toutefois constaté des effets similaires sur la maîtrise des crises avec le régime Atkins modifié, mieux toléré, qu'avec le régime cétogène plus restrictif, ce qui souligne la nécessité de poursuivre les recherches.

Il n’y a pas eu de rapports d’une absence de crises chez les adultes suivant un régime cétogène, mais les adultes suivant un régime cétogène pourraient être jusqu'à cinq fois plus susceptibles de connaître une réduction de 50 % ou plus de la fréquence des crises.

Toutes les études ont fait état d'abandons en raison de l'absence d'amélioration des crises et d'une mauvaise tolérance au régime alimentaire. Les adultes suivant un régime cétogène ont jusqu'à cinq fois plus de chances d'abandonner les études qu’avec des soins habituels. Pour les enfants, les taux d'abandon peuvent être similaires dans les groupes de traitement par régime cétogène et ceux de soins habituels.

Une étude a rapporté les effets des régimes cétogènes sur la qualité de vie, l'apprentissage, la mémoire et le comportement des enfants. L'étude ne suggère aucune différence dans la qualité de vie des enfants qui suivent un régime cétogène et de ceux qui reçoivent les soins habituels. Il a été suggéré que les enfants suivant un régime cétogène sont plus actifs, plus productifs et moins anxieux, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Niveau de confiance des données probantes

Les essais ne concernaient qu'un petit nombre de personnes et leurs méthodes n'étaient pas claires. Nous avons donc jugé que le niveau de confiance des données probantes était faible à très faible. Cela signifie que nous ne sommes pas sûrs que les résultats décrits soient exacts quant à l'effet réel des régimes cétogènes chez les personnes épileptiques.

Ces données probantes sont à jour jusqu'en avril 2019.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes suggèrent que les régimes cétogènes pourraient démontrer leur efficacité chez les enfants atteints d'épilepsie résistante aux médicaments, cependant, les données probantes de l'utilisation des régimes cétogènes chez les adultes restent incertaines. Nous avons identifié un nombre limité d'études qui avaient toutes des échantillons de petite taille. En raison du risque associé de biais et d'imprécision causé par les petites populations étudiées, les données probantes de l'utilisation des régimes cétogènes étaient d’un niveau de confiance faible à très faible.

Des régimes plus appétissants mais apparentés, tels que le régime Atkins modifié, pourraient avoir un effet similaire à celui des régimes cétogènes classiques sur la maîtrise des crises, mais pourraient être associés à moins d'effets indésirables. Cette hypothèse nécessite une enquête plus approfondie. Pour les personnes qui souffrent d'épilepsie résistante aux médicaments ou qui ne se prêtent pas à une intervention chirurgicale, les régimes cétogènes restent une option valable. Des recherches supplémentaires sont nécessaires, en particulier pour les adultes souffrant d'épilepsie résistante aux médicaments.

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Contexte: 

Les régimes cétogènes (RC) sont riches en graisses et pauvres en glucides et ont été suggérés pour réduire la fréquence des crises chez les personnes épileptiques. Ces régimes peuvent être bénéfiques pour les enfants souffrant d'épilepsie résistante aux médicaments.

Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2003, et mise à jour pour la dernière fois en 2018.

Objectifs: 

Évaluer les effets des régimes cétogènes chez les personnes souffrant d'épilepsie résistante aux médicaments.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons effectué une recherche dans le Registre des études Cochrane (CRS Web) et dans MEDLINE (Ovid, 1946 au 26 avril 2019) le 29 avril 2019. Le registre des études Cochrane comprend le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'épilepsie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et les essais contrôlés randomisés (ECR) d'Embase, de ClinicalTrials.gov et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP). Nous n'avons imposé aucune restriction de langue. Nous avons vérifié les références bibliographiques des études récupérées pour trouver d'autres études pertinentes.

Critères de sélection: 

Tout essai contrôlé randomisé (ECR) ou quasi-ERCR portant sur les régimes cétogènes pour les personnes de tout âge souffrant d'épilepsie résistante aux médicaments.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment appliqué des critères prédéfinis pour extraire les données et évaluer la qualité des études. Nous avons évalué les résultats : absence de crise, réduction des crises (réduction de 50 % ou plus de la fréquence des crises), effets indésirables, cognition et comportement, qualité de vie et taux d'attrition. Nous avons intégré une méta-analyse. Nous avons utilisé une une population en intention de traiter (ITT) pour toutes les analyses primaires. Nous avons présenté les résultats sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 13 études avec 932 participants ; 711 enfants (de 4 mois à 18 ans) et 221 adultes (16 ans et plus).

Nous avons estimé que les 13 études présentaient un risque élevé de biais de performance et de détection, en raison du manque d'aveuglement. Les évaluations présentaient un risque de biais de faible à élevé pour tous les autres domaines. Nous avons estimé que les données probantes de tous les résultats étaient d’un niveau de confiance faible à très faible.

Les régimes cétogènes par rapport aux soins habituels chez les enfants

L’absence de crise (RR 3,16, 95 % IC 1,20 à 8,35 ; P = 0,02 ; 4 études, 385 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible) et la réduction des crises (RR 5,80, 95 % IC 3,48 à 9,65 ; P < 0.001 ; 4 études, 385 participants ; données probantes d’un niveau de confiance faible) ont été favorisée par les régimes cétogènes (RC) (y compris : RC classique, RC combiné aux triglycérides à chaîne moyenne (TCM), RC TCM seulement, régime Atkins modifié (RAM) et simplifié par rapport aux soins habituels chez les enfants. Nous ne sommes pas sûrs que ces effets estimés soient exacts. Les effets indésirables les plus souvent signalés étaient les vomissements, la constipation et la diarrhée, tant pour le groupe d'intervention que pour le groupe de soins habituels, mais l'effet réel pourrait être sensiblement différent (données probantes d’un niveau de confiance faible).

Régime cétogène par rapport aux soins habituels chez les adultes

Chez les adultes, aucun participant n'a connu d’absence de crise. La réduction des crises a été favorisé par les RC (RAM uniquement) par rapport aux soins habituels mais, là encore, nous ne sommes pas sûrs que l'effet estimé soit exact (RR 5,03, 95 % IC 0,26 à 97,68 ; P = 0,29 ; 2 études, 141 participants ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Les adultes recevant le RAM ont le plus souvent fait état de vomissements, de constipation et de diarrhée (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Une étude a rapporté une réduction de l'indice de masse corporelle (IMC) et d'une augmentation du cholestérol dans le groupe RAM. L'autre a fait état d'une perte de poids. L'effet réel pourrait être sensiblement différent de celui signalé.

Régime cétogène par rapport au régime cétogène chez les enfants

Jusqu'à 55 % des enfants ont réussi à éviter les crises après avoir suivi pendant trois mois le régime cétogène 4:1, tandis que jusqu'à 85 % des enfants ont réussi à réduire les crises (données probantes d’un niveau de confiance très faible). Un essai a fait état d'une plus grande incidence de réduction des crises avec le RC progressif, par opposition au RC débutant par un jeûne. Jusqu'à 25 % des enfants n'ont pas eu de crises d'épilepsie avec le RAM et jusqu'à 60 % ont obtenu une réduction des crises.

Jusqu'à 25 % des enfants n'ont pas eu de crises d'épilepsie avec le RAM et jusqu'à 60 % ont obtenu une réduction des crises. Une étude a utilisé un régime Atkins modifié (RAM) simplifié et a indiqué que 15 % des enfants n’ont pas eu de crise et 56 % ont obtenu une réduction des crises. Nous avons jugé que toutes les données probantes décrites sont d’un niveau de confiance très faible, et nous ne sommes donc pas du tout sûrs que les résultats soient exacts.

Les effets indésirables les plus souvent signalés sont les vomissements, la constipation et la diarrhée (5 études, données probantes d’un niveau de confiance très faible). Deux études ont rapporté la perte de poids. L'une d'entre elles a déclaré que la perte de poids et les troubles gastro-intestinaux étaient plus fréquents avec le RC 4:1 versus le RC 3:1, tandis que l'autre n'a rapporté aucune différence dans la perte de poids avec 20 mg/j contre 10 mg/j de glucides. Dans une étude, il y avait une incidence plus élevée d'hypercalcurie chez les enfants recevant un RC classique par rapport au RAM. Il est peu probable que tous les effets décrits soient exacts.

Régime cétogène par rapport au régime cétogène chez les adultes

Une étude a randomisé 80 adultes (âgés de 18 ans et plus) soit pour le RAM combiné au KetoCal pendant le premier mois suivi du RAM seul pour le deuxième mois, soit pour le RAM seul pour le premier mois suivi du RAM combiné au KetoCal pour le deuxième mois. Aucun adulte n'a été libre de crises. Davantage d'adultes ont obtenu une réduction des crises d'épilepsie à un mois avec le RAM seul (42,5%) par rapport au RAM combiné au KetoCal (32,5%), cependant, à trois mois, seuls 10% des adultes des deux groupes ont maintenu la réduction des crises. Les données probantes de ces deux résultats sont d’un niveau de confiance très faible ; nous ne sommes vraiment pas sûrs que les effets soient exacts.

La constipation a été plus fréquemment signalée dans le groupe RAM combiné au KetoCal (17,5 %) que dans le groupe RAM seul (5 %) (1 étude, données probantes d’un niveau de confiance très faible). La diarrhée et l'augmentation, le changement du type de crise, de la sémiologie des crises ont également été couramment signalés (17,5 % à 20 % des participants). Les effets réels des régimes alimentaires pourraient être sensiblement différents de ceux qui ont été rapportés.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par David Leopold et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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