Traitement pré-opératoire avec un analogue de la GnRH avant hystérectomie ou myomectomie pour fibromes utérins

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Les tumeurs musculaires lisses de l'utérus (fibromes utérins) sont généralement asymptomatiques, mais jusqu'à 50 % d'entre elles causent des symptômes suffisamment sévères pour justifier un traitement, la chirurgie étant le traitement standard. La croissance des fibromes est stimulée par l'hormone oestrogène et peut être traitée au moyen d'agonistes de la gonadolibérine (GnRHa). Le traitement aux GnRHa entraine le rétrécissement des fibromes, mais ne peut pas être utilisé à long terme pour raisons d'effets secondaires et de perte osseuse.

L'utilisation d'analogues de la GnRH pendant 3 à 4 mois avant une opération de fibromes s'est avérée réduire le volume de l'utérus et la taille des fibromes. Si la taille de l'utérus est telle qu'une incision médiane est programmée, cela pourra être évité, pour beaucoup de femmes, par l'utilisation d'analogues de la GnRH. Pour les patientes devant subir une hystérectomie, une procédure vaginale sera probablement suffisante après utilisation de ces agents.

Conclusions des auteurs: 

L'utilisation d'analogues de la GnRH pendant 3 à 4 mois avant une opération de fibromes réduit le volume de l'utérus et la taille des fibromes. Ils sont bénéfiques, le cas échéant, pour la correction de l'anémie préopératoire par carence en fer et réduisent la perte de sang peropératoire. Si la taille de l'utérus est telle qu'une incision médiane est programmée, cela pourra être évité, pour beaucoup de femmes, par l'utilisation d'analogues de la GnRH. Pour les patientes devant subir une hystérectomie, une procédure vaginale sera probablement suffisante après utilisation de ces agents.

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Contexte: 

On trouve des fibromes utérins, des tumeurs musculaires lisses de l'utérus, chez au moins 25 à 35% des femmes âgées de plus de 35 ans. Bien que certaines de ces tumeurs musculaires soient généralement asymptomatiques, jusqu'à 50 % d'entre elles provoquent des symptômes suffisamment sévères pour justifier un traitement, la chirurgie étant le traitement standard. La croissance des fibromes est stimulée par les œstrogènes et c'est pourquoi les agonistes de la gonadolibérine (GnRHa), qui induisent un état d'hypoestrogénie, ont été étudiés comme traitement potentiel. Le traitement par GnRHa entraine le rétrécissement des fibromes, mais ne peut pas être utilisé à long terme en raison de symptômes inacceptables et de perte osseuse. C'est pourquoi les GnRHa pourraient être utiles en pré-opératoire tant pour réduire le volume des fibromes et de l'utérus que pour contrôler les saignements.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue est d'évaluer le rôle du pré-traitement par des analogues de la gonadolibérine (GnRH) avant une intervention chirurgicale majeure, hystérectomie ou myomectomie, pour fibromes utérins.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché électroniquement des essais contrôlés randomisés pertinents dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE, le National Research Register, et les Clinical Trials Register and Current Contents de la National Library of Medicine. Nous avons également tenté d'identifier des essais publiés à partir des références bibliographiques d'articles de revues et contacté directement des compagnies pharmaceutiques au sujet d'essais non publiés. Pour la plupart des essais, nous avons contacté le premier auteur afin d'obtenir plus d'informations. La recherche a été mise à jour en octobre 2000.

Critères de sélection: 

Le critère d'inclusion était : comparaison randomisée de traitement par analogue de la GnRH versus placebo, absence de traitement ou un autre traitement médical en préalable à une intervention chirurgicale, myomectomie ou hystérectomie, pour fibrome utérin.

Recueil et analyse des données: 

Vingt-six ECR ont été identifiés qui remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Les examinateurs ont extrait les données indépendamment et estimé les rapports de cotes pour les variables dichotomiques et les différences moyennes pondérées pour les variables continues à partir des données de quatorze essais où le traitement par un analogue de la GnRH avait été comparé à l'absence de pré-traitement et de six essais où le traitement par un analogue de la GnRH avait été comparé à un placebo. Trois essais sont en attente d'évaluation parce que les données n'étaient pas sous une forme appropriée pour l'extraction ou qu'ils sont en attente de traduction. Deux essais ont été exclus parce que les données n'étaient pas sous une forme appropriée pour l'extraction et que les auteurs n'étaient pas en mesure de fournir des informations supplémentaires. Un ECR avait comparé le pré-traitement par GnRHa au pré-traitement par lynestrénol. Les résultats pré-opératoires ont été combinés pour les deux types de chirurgie, mais les résultats intra- et post-opératoires ont été rapportés séparément pour la myomectomie et l'hystérectomie. L'analyse en sous groupe a été effectuée par type de groupe témoin, absence de pré-traitement ou placebo, et pour certains critères de résultat d'autres analyses en sous groupes ont été menées en fonction de la taille de l'utérus durant les semaines de gestation.

Résultats principaux: 

Le traitement par analogue de la GnRH avant l'opération avait significativement amélioré l'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (HCT) pré- et post-opératoires, et avait réduit tout à la fois le volume de l'utérus, la taille de l'utérus gestationnel et le volume des fibromes. Les symptômes pelviens avaient également été réduits, mais certains événements indésirables étaient plus susceptibles de survenir au cours du traitement par analogue de la GnRH. L'hystérectomie s'était avérée être plus aisée après un pré-traitement par analogue de la GnRH, la durée de l'opération avait été réduite et une plus grande proportion de patientes avaient pu bénéficier d'une hystérectomie vaginale plutôt que d'une procédure abdominale. La durée d'hospitalisation avait également été réduite. La perte de sang et le taux d'incisions verticales avaient été réduits tant pour la myomectomie que pour l'hystérectomie. Les données quant à un risque accru de récidive du fibrome après pré-traitement par analogue de la GnRH chez les patientes de myomectomie étaient équivoques et on disposait de trop peu de données pour évaluer des changements dans la fertilité post-opératoire. Le lynestrénol n'offrait aucun avantage par rapport au traitement par analogue de la GnRH avant opération de fibromes. Les coûts supplémentaires associés au traitement par analogue de la GnRH n'avaient pas été évalués.

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