پیامهای کلیدی
- آنالوگهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRHa) داروهایی هستند که ممکن است بتوانند اندازه رحم و فیبروم (fibroid) را کاهش داده و سطح هموگلوبین (پروتئینی که به انتقال اکسیژن در گلبولهای قرمز خون کمک میکند) را پیشاز جراحی برای درمان فیبرومهای رحمی (تودههای غیرسرطانی در رحم) افزایش دهند. پیش درمانی با GnRHa همچنین ممکن است زمان لازم برای انجام جراحی، نیاز به تزریق خون و برخی از عوارضی را که ممکن است حین یا پساز جراحی رخ دهند، کاهش دهد.
- زنانی که پیشاز جراحی، GnRHa مصرف میکنند، بیشتر احتمال دارد دچار عوارض جانبی ناخواستهای مانند گرگرفتگی شوند.
- انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه لازم است.
فیبروم چیست؟
فیبرومها عبارتند از تومورهای (رشد غیرسرطانی) عضلات صاف که در رحم زن یافت شده و میتوانند باردار شدن را دشوار کنند. آنها باعث ایجاد درد در ناحیه معده و خونریزی شدید در دوران قاعدگی زنان میشوند. فیبرومها میتوانند احتمال سقط جنین افزایش دهند.
فیبرومها چگونه درمان میشوند؟
فیبرومها اغلب با جراحی درمان میشوند. برخی داروها، به ویژه آنالوگهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRHa)، ممکن است اندازه رحم و فیبروم(ها) را کاهش داده و انجام جراحی را آسانتر کنند، و همچنین ممکن است خونریزی شدید را کنترل کنند. بااینحال، آنها را نمیتوان بیشاز شش ماه استفاده کرد زیرا باعث تحلیل استخوان میشوند. دیگر داروهایی که ممکن است تاثیرات کوتاهمدت مشابهی داشته باشند عبارتند از پروژستینها، آگونیستهای دوپامین، تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده پروژسترون (selective progesterone receptor modulators; SPRMs)، آنتاگونیستهای گیرنده استروژن و تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulators; SERMs). بااینحال، این داروها معمولا گرانقیمت هستند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که پیشدرمان با داروهای ذکر شده در بالا برای موارد زیر مفید است یا خیر:
- کاهش خونریزی شدید؛
- آسانتر کردن انجام جراحی با کوچک کردن اندازه رحم و رشد فیبرومها؛
- کاهش زمان انجام جراحی، تعداد دفعات نیاز به تزریق خون، میزان خونریزی حین جراحی و عوارض پساز جراحی.
ما همچنین خواستیم بدانیم که داروها عوارض جانبی ناخواستهای را ایجاد کردند یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که داروهای مورد استفاده پیشاز جراحی فیبروم را، چه در مقایسه با یکدیگر و چه در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم درمان، بررسی کردند. نتایج این مطالعات را جمعبندی کرده و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعات، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 41 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 3982 زن یائسهنشده، در انتظار جراحی برای برداشتن فیبرومهایی بودند که باعث ایجاد نشانههایی شدند. بسیاری از زنان دچار کمخونی (پائین بودن سطح گلبولهای قرمز یا هموگلوبین که بر ظرفیت حمل اکسیژن خون تاثیر میگذارد) بودند. این جراحیها شامل هیسترکتومی (خارج کردن رحم)، میومکتومی (خارج کردن فیبرومها از دیواره رحم) یا رزکسیون هیستروسکوپیک (خارج کردن فیبرومها از حفره رحم) بودند.
مطالعات سه مقایسه را بررسی کردند: GnRHa در مقایسه با عدم درمان یا دارونما؛ GnRHa در مقایسه با دیگر درمانهای دارویی؛ و تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده پروژسترون (SPRMs) در مقایسه با دارونما.
برخی از مطالعات توسط شرکتهایی حمایت مالی شدند که داروهای مورد آزمایش را تولید کردند.
نتایج اصلی
GnRHa در مقایسه با دارونما یا بدون پیشدرمان
آنالوگهای هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRHa) ممکن است اندازه رحم و اندازه فیبروم را پیشاز جراحی کاهش دهند. هیچ اطلاعات مفیدی در مورد تاثیر آنها بر خونریزی پیشاز جراحی به دست نیامد. GnRHa احتمالا سطح هموگلوبین را افزایش میدهد. بااینحال، زنان دریافتکننده GnRHa بیشتر احتمال دارد که دچار گرگرفتگی شوند.
هیسترکتومی
مدت زمان لازم برای انجام هیسترکتومی در زنانی که پیشدرمان با داروهای GnRHa را دریافت میکنند، ممکن است کمتر باشد. تاثیر آنها بر دیگر پیامدهای اندازهگیریشده در مطالعات هیسترکتومی بسیار نامشخص است: خونریزی حین جراحی، تزریق خون، و عوارض پساز جراحی.
میومکتومی
نتایج این پیامدها که در مطالعات میومکتومی اندازهگیری شدند، بسیار نامشخص هستند: طول مدت جراحی، میزان خونریزی حین جراحی، تزریق خون، و عوارض پساز جراحی.
رزکسیون هیستروسکوپیک
درمان با GnRHa پیشاز رزکسیون فیبرومهای رحمی با هیستروسکوپی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مدت زمان جراحی ایجاد کند. یک مطالعه عوارض پساز جراحی را اندازهگیری کرد؛ هیچ موردی گزارش نشد. میزان خونریزی و نیاز به تزریق خون در رزکسیون هیستروسکوپیک اندازهگیری نشدند.
GnRHa در مقایسه با دیگر درمانهای دارویی
پیشاز جراحی
پیشدرمان با GnRHa در مقایسه با دیگر درمانهای دارویی ممکن است اندازه رحم را پیشاز جراحی کاهش دهد. پیشدرمان با GnRHa ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی یا اندازه فیبروم ایجاد کند. این مداخله احتمالا بر سطح هموگلوبین تاثیر نمیگذارد. بااینحال، GnRHa ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی ناخواسته بیشتری مانند گرگرفتگی شود.
SPRMها در مقایسه با دارونما
پیشاز جراحی
SPRMها (مانند میفپریستون، CDB-2914، اولیپریستال استات و آسوپریسنیل) در مقایسه با دارونما پیشاز جراحی احتمالا اندازه رحم را کاهش داده و سطح هموگلوبین را افزایش میدهند. آنها ممکن است اندازه فیبروم و خونریزی را کاهش دهند. نتایج برای عوارض جانبی دقیق نبودند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اطمینان ما به شواهد مربوط به اکثر پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین است، که به دلیل گزارشدهی ضعیف در مطالعات و «کورسازی (blinding)» نکردن ارزیابان پیامد (یعنی افرادی که پیامدها را اندازهگیری کردند، میدانستند چه کسانی در چه گروهی هستند، که میتواند بر یافتههای آنها تاثیر گذاشته باشد) است. علاوهبر این، نتایج در مطالعات مختلف متفاوت بودند، و برخی از نتایج فقط براساس یک مطالعه به دست آمدند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، بهروزرسانی مرور منتشرشده در سال 2017 بوده و تا آگوست 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
فیبرومهای رحمی (uterine fibroids) تا 40% از زنان بالای 35 سال را درگیر میکند. تا 50% از فیبرومهای رحمی نشانههایی را ایجاد میکنند که نیاز به درمان دارند: کمخونی ناشی از خونریزی شدید قاعدگی، درد لگن، دیسمنوره، ناباروری و کیفیت پائین زندگی. جراحی اولین انتخاب درمانی است، اما درمانهای دارویی پیشاز جراحی برای بهبود پیامدها استفاده شدهاند.
آنالوگهای آزادکننده هورمون گنادوتروپین (GnRHa) باعث ایجاد وضعیتی مانند سطح پائین استروژن میشوند که فیبرومها را کوچک میکند، اما در صورت استفاده طولانی مدت، عوارض جانبی غیرقابل قبولی دارند. دیگر درمانهای هورمونی بالقوه عبارت هستند از پروژستینها (progestins) و تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده پروژسترون (selective progesterone‐receptor modulators; SPRMs).
این مطالعه بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که در سال 2017 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات درمانهای دارویی پیشاز انجام جراحی فیبرومهای رحمی.
روشهای جستوجو
در 8 آگوست 2024 به جستوجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL پرداختیم. ما همچنین پایگاههای ثبت کارآزماییها (ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP)، پایاننامهها و رسالهها (theses and dissertations)، و منابع علمی خاکستری (grey literature) را جستوجو کردیم، همچنین فهرست منابع مقالات بازیابیشده را به صورت دستی جستوجو کرده و با شرکتهای داروسازی تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده را با حضور زنان یائسهنشده وارد کردیم که پیشاز میومکتومی (myomectomy)، هیسترکتومی (hysterectomy) یا رزکسیون هیستروسکوپیک (hysteroscopic resection) برای فیبرومهای رحمی، تحت درمان دارویی در مقایسه با دارونما (placebo)، بدون پیشدرمان یا درمان دارویی دیگر، قرار گرفتند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 41 RCT را که شامل 3982 زن بودند، وارد کردیم. سی و شش مطالعه GnRHa را ارزیابی کردند: مقایسهکنندهها عبارت بودند از عدم پیشدرمان (19 مطالعه)، دارونما (9 مطالعه) یا دیگر پیشدرمانهای دارویی (پروژستین، SPRMها، تعدیلکنندههای انتخابی گیرنده استروژن (selective oestrogen receptor modulators; SERMs)، آگونیستهای دوپامین، آنتاگونیستهای گیرنده استروژن) (8 مطالعه). پنج مطالعه، SPRMها را در مقایسه با دارونما ارزیابی کردند. اکثر نتایج به دلیل گزارشدهی ضعیف از روشهای تصادفیسازی، عدم کورسازی (blinding)، عدمدقت (imprecision) و ناهمگونی، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه دادند. برخی از پیامدها اندازهگیری نشدند یا دادههای قابل استفادهای نداشتند. استفاده از اولیپریستال استات (ulipristal acetate) (یک SPRM) در حال حاضر (مارچ 2025) به دلیل ارتباط با موارد نارسایی کبد به حالت تعلیق درآمده است.
GnRHa در مقایسه با دارونما یا عدم پیشدرمان پیشاز جراحی برای فیبرومهای رحمی
پیشدرمان با GnRHa ممکن است حجم رحم (تفاوت میانگین (MD): 175.34- میلیلیتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 219.04- تا 131.65-؛ 13 مطالعه، 858 شرکتکننده؛ I² = 67%؛ شواهد با قطعیت پائین) و حجم فیبروم (MD در محدوده 5.7 میلیلیتر تا 155.4 میلیلیتر؛ 5 مطالعه ناهمگون برای ترکیب، 427 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش داده و احتمالا سطح هموگلوبین پیشاز جراحی را افزایش میدهد (MD؛ 0.88 گرم/دسیلیتر؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.08؛ 10 مطالعه، 834 شرکتکننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). بااینحال، احتمال بروز عوارض جانبی با GnRHa بیشتر است (نسبت شانس (OR): 2.78؛ 95% CI؛ 1.77 تا 4.36؛ 5 مطالعه، 755 شرکتکننده؛ I² = 28%؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ داده قابل استفادهای برای خونریزی پیشاز جراحی در دسترس نبود.
هیسترکتومی
مدت زمان انجام هیسترکتومی میان زنانی که تحت درمان با GnRHa قرار میگیرند، ممکن است کاهش یابد (10.11- دقیقه؛ 95% CI؛ 16.96- تا 3.25-؛ 6 مطالعه، 617 شرکتکننده؛ I² = 57%؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج مربوط به خونریزی حین جراحی نامشخص است (4 مطالعه ناهمگون، 258 شرکتکننده؛ MD در محدوده 25 میلیلیتر تا 148 میلیلیتر، به نفع GnRHa؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). درمان با GnRHa ممکن است نیاز به تزریق خون (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.01؛ 6 مطالعه، 601 شرکتکننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و عوارض پساز جراحی (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.91؛ 7 مطالعه، 772 شرکتکننده؛ I² = 28%؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش دهد.
میومکتومی
در مورد تاثیرات پیشدرمان با GnRHa بر مدت زمان جراحی (7 مطالعه ناهمگون، 443 شرکتکننده) ( شواهد با قطعیت بسیار پائین) و خونریزی حین جراحی در طول میومکتومی (11 مطالعه که برای تجمیع بسیار ناهمگون بودند، 549 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عدم قطعیت وجود دارد. GnRHa ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تزریق خون (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.26 تا 2.75؛ 4 مطالعه، 121 شرکتکننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) یا عوارض پساز جراحی (OR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.64؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه، 190 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) ایجاد کند.
رزکسیون هیستروسکوپیک
درمان با GnRHa پیشاز رزکسیون میومهای رحمی با هیستروسکوپی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مدت زمان جراحی شود (2 مطالعه، 123 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه هیچ موردی را از عوارض پساز جراحی در هیچیک از گروهها گزارش نکرد (84 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
GnRHa در مقایسه با دیگر درمانهای دارویی پیشاز جراحی - پیامدهای پیشاز جراحی
GnRHa ممکن است با کاهش بیشتری در حجم رحم نسبت به دیگر درمانهای دارویی همراه باشد (بهترتیب، 47-% در مقایسه با 20-% و 22-% با 5 میلیگرم و 10 میلیگرم اولیپریستال استات؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کاهش خونریزی وجود داشته باشد (اولیپریستال استات 5 میلیگرم: OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.68؛ 1 مطالعه، 199 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سطح هموگلوبین پیشاز جراحی وجود دارد (MD؛ 0.02-؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.37؛ 242 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان GnRHa و کابرگولین (cabergoline) در حجم فیبروم وجود داشته باشد (MD؛ 12.71 میلیلیتر؛ 95% CI؛ 5.92- تا 31.34؛ 2 مطالعه، 110 شرکتکننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمال بروز عوارض جانبی مانند گرگرفتگی با GnRHa بیشتر است (OR: 2.83؛ 95% CI؛ 1.68 تا 4.77؛ 6 مطالعه، 507 شرکتکننده؛ I² = 59%؛ شواهد با قطعیت پائین).
SPRMها در مقایسه با دارونما پیشاز جراحی - پیامدهای پیشاز جراحی
تجویز SPRMها (میفپریستون (mifepristone)، CDB-2914، اولیپریستال استات و آسوپریسنیل (asoprisnil)) پیشاز جراحی احتمالا حجم رحم را کاهش داده (2 مطالعه ناهمگون، 275 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است حجم فیبروم را نیز کم کنند (5 مطالعه ناهمگون، 451 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). SPRMها احتمالا سطح هموگلوبین پیشاز جراحی را افزایش داده (MD؛ 0.93 گرم/دسیلیتر؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.34؛ 2 مطالعه، 173 شرکتکننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است خونریزی پیشاز جراحی را کاهش دهند (اولیپریستال استات 5 میلیگرم: OR: 41.41؛ 95% CI؛ 15.26 تا 112.38؛ 1 مطالعه، 143 شرکتکننده؛ آسوپریسنیل: MD؛ 166.9- میلیلیتر؛ 95% CI؛ 277.60- تا 56.20-؛ 22 شرکتکننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). نتایج برای عوارض جانبی بسیار مبهم و با دقت پائین بودند ( شواهد با قطعیت پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
پیشدرمانی با آنالوگهای آزادکننده هورمون گنادوتروپین ممکن است حجم رحم و فیبروم را کاهش دهد و احتمالا سطح هموگلوبین پیشاز جراحی را افزایش میدهد، اما میتواند تعداد عوارض جانبی را نیز بیشتر کند. این مداخله ممکن است نیاز به تزریق خون و طول مدت جراحی را در طول هیسترکتومی کاهش دهد، و زنان کمتری دچار عوارض پساز جراحی شوند. به نظر میرسد SPRMها، مانند اولیپریستال استات، مزایای مشابهی دارند: آنها احتمالا حجم رحم را کاهش داده و سطح هموگلوبین را پیشاز جراحی افزایش میدهند، و ممکن است حجم فیبروم و خونریزی ناشی از فیبروم را کم کنند. بااینحال، تکرار این مطالعات توصیه میشود زیرا سطح قطعیت شواهد متوسط تا پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
