پیامهای کلیدی
• مشخص نیست افرادی که با نالترکسون پیوستهرهش (sustained-release naltrexone) درمان میشوند، در مقایسه با افراد درمانشده با آگونیستهای اوپیوئیدها، مانند بوپرنورفین یا متادون، کمتر از اوپیوئیدهای غیرقانونی مانند هروئین استفاده میکنند یا خیر.
• افراد تحت درمان با نالترکسون پیوستهرهش ممکن است نسبت به افرادی که با نالترکسون خوراکی، دارونما (placebo) یا درمان معمول درمان میشوند، کمتر از اوپیوئیدهای غیرقانونی استفاده کنند.
• درمان با نالترکسون پیوستهرهش نسبت به درمان با آگونیستهای اوپیوئیدها ممکن است کمتر بیخطر باشد، اما نسبت به درمان معمول بیخطرتر است.
• پزشکان و بیماران باید در دسترس بودن و ویژگیهای گزینههای درمانی را بسنجند و توجه داشته باشند که نالترکسون پیوستهرهش به پرهیز از مصرف بدون محدود کردن آزادی فرد کمک میکند اما نیاز به سمزدایی دارد؛ شواهد بیشتری در مورد بیخطری (safety) و ماندگاری طولانیمدت آن مورد نیاز است.
وابستگی به داروهای اوپیوئیدی چیست؟
داروهای اوپیوئیدی، از جمله هروئین و داروهای مسکّن تجویزی مانند اکسیکدون (oxycodone)، خطر اعتیاد و عواقب جدی را برای سلامت فرد بههمراه دارند. درمان اغلب شامل جایگزینی این اوپیوئیدها با جایگزینهای بیخطرتر مانند متادون یا بوپرنورفین است، اگرچه گزینههای دیگری مانند رواندرمانی یا نالترکسون نیز در دسترس قرار دارند. بااینحال، غلبه بر وابستگی به اوپیوئیدها به دلیل ماهیت پیچیده آن و خطرات مرتبط با عود و مصرف بیشازحد، همچنان یک چالش مداوم است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
در این مرور، به دنبال مقایسه درمان با نالترکسون پیوستهرهش با دیگر درمانها یا عدم درمان برای وابستگی به اوپیوئیدها بودیم. نالترکسون را نباید با نالوکسان (naloxone) اشتباه گرفت، که یک داروی کوتاهاثر است و برای درمان مصرف بیشازحد اوپیوئیدها استفاده میشود. دیگر درمانها شامل درمان با آگونیستهای اوپیوئیدها (مانند متادون یا بوپرنورفین)، نالترکسون خوراکی (به صورت خوراکی، قرص)، دارونما (placebo) (درمان ساختگی، که حاوی هیچ دارویی نیست اما از نظر ظاهری یا طعم مشابه داروی مورد آزمایش است)، درمان معمول و درمانهای روانیاجتماعی (رویکردهای درمانی که هم جنبههای روانی و هم جنبههای اجتماعی سلامت روانی را مورد توجه قرار میدهند، مانند رواندرمانی، آموزش روانی و گروههای حمایتی) هستند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعات مرتبط، بانکهای اطلاعاتی را تا دسامبر 2023 جستوجو کردیم. ما 22 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده (مطالعاتی که در آنها افراد بهصورت تصادفی به یکی از دو یا چند شرایط درمان یا کنترل اختصاص داده میشوند) را شامل 3416 بزرگسال و نوجوان مبتلا به وابستگی به اوپیوئیدها شناسایی کردیم. هفتاد درصد افراد حاضر در مطالعات، مرد و با میانگین سنی 40 سال بودند. دوازده مورد از 22 مطالعه به ترتیب در ایالات متحده آمریکا یا کانادا، پنج مورد در روسیه، سه مورد در نروژ، و یک مورد در بریتانیا و استرالیا انجام شدند. پیامدهای اصلی مورد بررسی عبارت بودند از مصرف اوپیوئید و بیخطری درمان.
سه مطالعه، نالترکسون پیوستهرهش را با درمان با آگونیست اوپیوئیدی، پنج مطالعه با نالترکسون خوراکی، شش مطالعه با دارونما (placebo)، نه مطالعه با درمان معمول و یک مطالعه با مداخله روانیاجتماعی مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما دریافتیم که هنگام مقایسه نالترکسون پیوستهرهش با درمان با آگونیست اوپیوئید، مصرف غیرقانونی اوپیوئید احتمالا اندکی افزایش مییابد. از سوی دیگر، هنگام مقایسه نالترکسون پیوستهرهش با درمان معمول، نالترکسون پیوستهرهش مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی را کاهش میدهد. در مقایسه با نالترکسون خوراکی، مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی ممکن است کاهش یابد، و در مقایسه با دارونما، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد. ما هیچ مطالعهای را نیافتیم که نالترکسون پیوستهرهش را با درمانهای روانیاجتماعی برای هریک از پیامدهای اولیه مقایسه کرده باشد.
بهطور کلی، مشخص نیست افراد دریافتکننده درمان با نالترکسون پیوستهرهش، نسبت به دیگر درمانها یا دارونما، مدت طولانیتری را روی درمان باقی میمانند یا خیر.
ما نمیدانیم که افراد بیشتری درمان با نالترکسون پیوستهرهش را آغاز خواهند کرد یا درمان با آگونیستهای اوپیوئیدی را. در مقایسه با نالترکسون خوراکی یا دارونما، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبتی از افرادی که درمان را شروع میکنند وجود داشته باشد. در مقایسه با درمان معمول، ممکن است افراد کمتری درمان با نالترکسون پیوستهرهش را آغاز کنند.
نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با درمان با آگونیستهای اوپیوئیدی، ممکن است عوارض جانبی جدی (ناخواسته یا مضر) را اندکی افزایش دهد. مشخص نیست که نالترکسون پیوستهرهش منجر به عوارض جانبی جدی بیشتری نسبت به نالترکسون خوراکی میشود یا کمتر. در مقایسه با دارونما، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نسبتی از افراد که دچار عوارض جانبی جدی میشوند، وجود داشته باشد. نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با درمان معمول احتمالا عوارض جانبی جدی را کاهش میدهد.
محدودیتهای شواهد چه بودند؟
در مجموع، اعتماد محدودی به شواهد داریم. یکی از دلایل این است که به احتمال زیاد شرکتکنندگان میدانستند به کدام درمانها اختصاص داده شدند، حتی اگر محققان در بسیاری از موارد سعی در پنهان کردن شرایط درمان اختصاص داده شده برای شرکتکنندگان و ارائهدهندگان درمان داشته باشند. وابستگی به اوپیوئیدها با میل شدید به مصرف مواد مخدر و افزایش خطر عود در طول هر دوره درمانی همراه است. بنابراین، شرکتکنندگانی که میل به مصرف مواد مخدر داشتند و کسانی که حتی ممکن بود سعی در مصرف مواد مخدری مانند هروئین داشتند، میدانستند که به چه نوع درمانی اختصاص یافته بودند. یکی دیگر از دلایل اصلی اعتماد محدود ما به شواهد این بود که تعداد مطالعات و افراد شرکتکننده در آنها، برای دستیابی به نتایج دقیق اغلب بسیار اندک بودند. دیگر دلایل کاهش اعتماد، تناقضات در نتایج مطالعه و سیاستهای درمانی ملی در برخی مطالعات بود که اعمال نتایج را در کشورهای دیگر دشوار میسازد.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا دسامبر 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
وابستگی به اوپیوئیدها یک اختلال شدید و اغلب مادامالعمر است که خطر بالای مصرف بیشازحد و مرگ زودرس، همچنین مشکلات روانیاجتماعی شدید را بههمراه دارد. نالترکسون پیوستهرهش (sustained-release naltrexone) یک گزینه درمانی است که با مسدود کردن تاثیرات سرخوشی و مصرف بیشازحد اوپیوئیدها عمل میکند. نالترکسون در صورت تزریق عضلانی، به مدت یک ماه اثر مسدودکنندگی ایجاد میکند، در حالی که تاثیرات مسدودکنندگی آن با ایمپلنت میتواند تا شش ماه ادامه داشته باشد.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب نالترکسون پیوستهرهش برای درمان وابستگی به اوپیوئیدها.
روشهای جستوجو
برای این بهروزرسانی، بانکهای اطلاعاتی زیر را از سال 2007 تا 20 دسامبر 2023 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ ISI Web of Science؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت.
ما فهرست منابع مطالعات شناساییشده، مرورهای منتشرشده و وبسایتهای مرتبط را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده که تاثیرات نالترکسون تزریقی یا کاشتنی را با دیگر درمانها، عدم درمان یا دارونما در بزرگسالان مبتلا به وابستگی به اوپیوئیدها مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامدهای اولیه عبارت بودند از مصرف غیرقانونی اوپیوئیدها، ادامه درمان (باقی ماندن روی درمان)، قابلیت پذیرش درمان و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل داشتن ولع برای مصرف اوپیوئیدها، مصرف تفریحی موادی غیر از اوپیوئیدها، سلامت روان، کیفیت زندگی و فعالیتهای مجرمانه، بودند.
خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین (RoB 1) ارزیابی کردیم. نتایج کارآزماییها مجزا را در صورت امکان از طریق متاآنالیز با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) ترکیب کردیم. دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
تعداد 22 مطالعه (3416 شرکتکننده) را شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود به این مرور بودند. سه مطالعه، نالترکسون پیوستهرهش را با درمان با آگونیست اوپیوئیدی، پنج مطالعه با نالترکسون خوراکی، شش مطالعه با دارونما (placebo)، نه مطالعه با درمان معمول و یک مطالعه با مداخله روانیاجتماعی مقایسه کردند.
نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با آگونیستهای اوپیوئیدی
ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نالترکسون پیوستهرهش احتمال مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی را حین درمان اندکی افزایش میدهد (خطر نسبی (RR): 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.31؛ 1 مطالعه، 570 شرکتکننده). شواهد در مورد تاثیر نالترکسون پیوستهرهش بر باقی ماندن روی درمان (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.76؛ 3 مطالعه، 773 شرکتکننده) و قابلیت پذیرش درمان (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.16؛ 3 مطالعه، 773 شرکتکننده) بسیار نامطمئن است. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با درمان با آگونیست اوپیوئیدی برای عوارض جانبی جدی، ممکن است عوارض جانبی جدی را اندکی افزایش دهد (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.11؛ 2 مطالعه، 713 شرکتکننده).
نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با نالتروکسون خوراکی
ما شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نالترکسون پیوستهرهش ممکن است مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی را حین درمان کاهش دهد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.93؛ 1 مطالعه، 69 شرکتکننده). شواهد در مورد تاثیر نالترکسون پیوستهرهش بر ماندگاری در درمان (RR: 2.40؛ 95% CI؛ 1.64 تا 3.52؛ 3 مطالعه، 464 شرکتکننده) و بر عوارض جانبی جدی (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.46 تا 3.36؛ 2 مطالعه، 260 شرکتکننده) بسیار نامطمئن است. شواهدی با قطعیت پائین نشان داد نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با نالتروکسون خوراکی، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در قابلیت پذیرش درمان ایجاد کند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.01؛ 3 مطالعه، 474 شرکتکننده).
نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با دارونما
ما شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که نالترکسون پیوستهرهش ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی حین درمان (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.03؛ 3 مطالعه، 443 شرکتکننده)، قابلیت پذیرش درمان (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.02؛ 1 مطالعه، 204 شرکتکننده) و عوارض جانبی جدی (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.23؛ 3 مطالعه، 443 شرکتکننده) شود. شواهد در مورد تاثیر نالترکسون پیوستهرهش بر ماندگاری در درمان در مقایسه با دارونما بسیار نامطمئن است (RR: 2.10؛ 95% CI؛ 1.23 تا 3.60؛ 4 مطالعه، 594 شرکتکننده).
نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با درمان معمول
ما شواهدی را با قطعیت بالا یافتیم که نالترکسون پیوستهرهش، مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی را حین درمان کاهش میدهد (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.90؛ 4 مطالعه، 479 شرکتکننده). شواهدی با قطعیت پائین نشان داد نالترکسون پیوستهرهش ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ماندگاری در درمان شود (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.82؛ 3 مطالعه، 126 شرکتکننده) و میتواند منجر به کاهش جزئی در قابلیت پذیرش درمان شود (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.90؛ 8 مطالعه، 1094 شرکتکننده). شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با درمان معمول احتمالا عوارض جانبی جدی را کاهش میدهد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.95؛ 6 مطالعه، 1009 شرکتکننده).
معیارهای پیامد اولیه برای نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با درمانهای روانیاجتماعی گزارش نشدند.
رایجترین نقاط ضعف روششناسی (methodology) عبارت بودند از خطر سوگیری عملکرد (performance bias) و عدمدقت (imprecision) به دلیل تعداد کم مطالعات و حجم نمونه کوچک برای بسیاری از پیامدها.
نتیجهگیریهای نویسندگان
نالترکسون پیوستهرهش در مقایسه با آگونیستهای اوپیوئید ممکن است مصرف غیرقانونی اوپیوئیدها و عوارض جانبی جدی را اندکی افزایش دهد، و تاثیرات نامشخصی بر ماندگاری در درمان و قابلیت پذیرش درمان دارد. این دارو در مقایسه با نالترکسون خوراکی ممکن است مصرف غیرقانونی اوپیوئیدها را کاهش دهد، اما تاثیرات آن بر دیگر پیامدها نامشخص است. از سوی دیگر، در مقایسه با دارونما، ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر پیامدهای کلیدی داشته باشد. همچنین، در مقایسه با درمان معمول، مصرف اوپیوئیدهای غیرقانونی را کاهش میدهد و ممکن است خطر عوارض جانبی جدی را کم کند، اما تاثیر کمی بر ماندگاری در درمان داشته و قابلیت پذیرش آن را کمی کاهش میدهد.
هنوز شکافهای قابل توجهی در شواهد مربوط به تاثیر نالترکسون پیوستهرهش در درمان وابستگی به اوپیوئیدها وجود دارد. تحقیقات آینده باید شامل مقایسه با درمانهای روانیاجتماعی، انجام مطالعات بزرگتر و با کیفیت بالاتر، و آنالیز تفاوتها میان فرمولاسیونها و درمانهای مقایسهکننده باشند. برای کاهش سوگیری، به طراحیهای بهتر مطالعات نیاز است، و تحقیقات جامعتر باید جمعیتهای کمتر مورد توجه و مصرفکنندگان اوپیوئیدها صناعی را مدنظر قرار دهند. فقدان دادههای طولانیمدت پیامد، درک تاثیرات پایدار مداخله را محدود کرده و نیاز به پیگیری طولانیمدت و بررسی شرایط و جمعیتهای درمانی متنوع را برجسته میسازد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
