پیامهای کلیدی
-
همانطور که قبلا توسط دستورالعملهای بالینی پیشنهاد شد، اندازهگیری سفتی کبد که توسط الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش با نقطه برش (cut-off) 25 کیلوپاسکال اندازهگیری میشود، میتواند هیپرتانسیون (فشار خون بالا) پورتال قابل توجه از نظر بالینی (clinically significant portal hypertension; CSPH) را تشخیص دهد.
-
به دلیل مشکلات موجود در روشهای انجام مطالعات موجود، قابلیت اطمینان یا اعتبار نتایج پائین است.
-
پیشاز اینکه بتوان از تکنیکهای الاستوگرافی بهطور معمول برای ارزیابی هیپرتانسیون پورتال استفاده کرد، انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است.
چرا بهبود تشخیص هیپرتانسیون پورتال قابل توجه از نظر بالینی (CSPH) مهم است؟
هیپرتانسیون پورتال، فشار خون بالا در وریدهای کبد است، که اغلب در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی دیده میشود. این وضعیت میتواند منجر به عوارض جدی مانند تجمع مایع در شکم (ascites)، زرد شدن پوست (jaundice)، نارسایی کلیه، گیجی، و خونریزی خطرناک از وریدهای مری شود. تشخیص زودهنگام برای شروع درمان و پیشگیری از بروز این عوارض مهم است. تست استاندارد و قابل اعتماد، که گرادیان فشار وریدی کبدی نامیده میشود، تهاجمی است (شامل قرار دادن لوله در ورید)، گران بوده، و بهطور گستردهای در دسترس قرار ندارد. بنابراین، ما به تستهای غیرتهاجمی مانند الاستوگرافی (elastography)، نوعی تست تصویربرداری که میتواند میزان سفتی کبد یا طحال را اندازهگیری کند، نیاز داریم تا بهطور غیرمستقیم فشار پورتال را ارزیابی کنیم.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که تکنیکهای مختلف الاستوگرافی و ترکیب آنها برای تشخیص CSPH در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی تا چه اندازه دقیق هستند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی در مورد تکنیکهای مختلف الاستوگرافی بودیم که سفتی کبد یا طحال را اندازهگیری کردند، چه با استفاده از دستگاههای تخصصی مانند الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش، یا دستگاههای سونوگرافی استاندارد و رزونانس مغناطیسی مانند الاستوگرافی موج برشی نقطهای (point shear wave elastography)، الاستوگرافی موج برشی دوبعدی (two-dimensional shear wave elastography) و الاستوگرافی رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance elastography)، تا دریابیم که دقت این تستها در تشخیص CSPH در حد-آستانههای مختلف (مقدار (اندازه) نقطه برش (cut-off)) چقدر است.
نتایج اصلی
تعداد 47 مطالعه را با مجموع 7817 شرکتکننده در این مرور وارد کردیم. بهطور متوسط، حدود 63 مورد از هر 100 نفر در این مطالعات مبتلا به CSPH بودند. بیشترین تستی که بررسی شد، اندازهگیری سفتی کبد با استفاده از الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش بود. مطالعات کمی در مورد دیگر تکنیکهای الاستوگرافی یا ترکیبی از تستها وجود داشتند. مطالعات کمی نیز در مورد سفتی طحال شناسایی شدند.
اندازهگیری سفتی کبد با استفاده از الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش
ما 27 مطالعه را شامل 3818 نفر بررسی کردیم. این مطالعات از حد-آستانههای مختلفی برای تصمیمگیری در مورد اینکه چه زمانی نتایج اندازهگیری سفتی کبد، نشاندهنده وجود CSPH است، استفاده کردند.
وقتی این تست برای تشخیص تقریبا همه افراد مبتلا به CSPH (90 مورد از 100 نفر) استفاده میشود، ممکن است بهدرستی نشان دهد که 76 مورد از 100 نفر در واقع CSPH ندارند.
از سوی دیگر، اگر این تست به گونهای استفاده شود که از نتایج کاذب در افرادی که مبتلا به CSPH ندارند، جلوگیری کند (90 مورد از 100 نفر را بدون این وضعیت بهدرستی رد کند)، CSPH را در حدود 73 مورد از 100 نفری که واقعا به آن مبتلا هستند، بهدرستی تشخیص خواهد داد.
با استفاده از حد-آستانه 25 کیلوپاسکال برای سفتی کبد (براساس 9 مطالعه با 1553 شرکتکننده)، این تست 62 مورد از 100 نفر مبتلا به CSPH را بهدرستی شناسایی کرد. بااینحال، این تست بهدرستی CSPH را در تقریبا همه (94 مورد از 100 نفر) که این بیماری را نداشتند، نیز رد کرد.
اگرچه اندازهگیری سفتی کبد با الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش با حد-آستانه 25 کیلوپاسکال ممکن است CSPH را تشخیص دهد، کیفیت پائین مطالعات به این معنی است که این نتایج چندان قابل اعتماد نیستند. پیشاز اینکه بتوان الاستوگرافی را برای ارزیابی هیپرتانسیون پورتال توصیه کرد، انجام تحقیقات بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
بیشتر مطالعات محدودیتهایی داشتند، مانند مشکلاتی در نحوه انتخاب افراد برای ورود به مطالعه و نحوه تعریف حد-آستانهها. فقط 2 مورد از 47 مطالعه بدون نگرانی عمده ارزیابی شدند. این امر اعتماد ما را به دقت نتایج کاهش میدهد.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 8 اپریل 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
هیپرتانسیون پورتال قابل توجه از نظر بالینی (clinically significant portal hypertension; CSPH) در بیماری مزمن کبدی (chronic liver disease; CLD) عامل اصلی عدم جبران بوده، و هیپرتانسیون شدید پورتال (severe portal hypertension; SPH) منجر به بروز عوارض شدیدی مانند خونریزی از مری میشود. تشخیص زودهنگام برای درمان بهموقع ضروری است. استاندارد طلایی فعلی برای ارزیابی فشار پورتال، گرادیان فشار ورید کبدی (hepatic venous pressure gradient; HVPG) است که روشی تهاجمی و پرهزینه با دسترسی محدود است. امروزه بهطور فزایندهای به جایگزینهای غیرتهاجمی برای تخمین فشار پورتال (مثلا با اندازهگیری سفتی کبد و طحال) و هدایت درمان نیاز است. بااینحال، دقت تشخیصی الاستوگرافی گذرای کنترلشده با ارتعاش (vibration-controlled transient elastography; VCTE)، الاستوگرافی موج برشی نقطهای (point shear wave elastography; pSWE)، الاستوگرافی موج برشی دوبعدی (two-dimensional shear wave elastography; 2D-SWE) و الاستوگرافی تشدید مغناطیسی (magnetic resonance elastography; MRE) هنوز ناشناخته باقی مانده است.
اهداف
اهداف اولیه: ارزیابی دقت تشخیصی اندازهگیری سفتی کبد (liver stiffness measurement; LSM) و اندازهگیری سفتی طحال (spleen stiffness measurement; SSM)، همچنین بهصورت ترکیبی، که با هر تکنیک الاستوگرافی (VCTE؛ pSWE؛ 2D-SWE یا MRE) اندازهگیری میشوند، در تشخیص CSPH در بزرگسالان مبتلا به CLD؛ و مقایسه دقت تشخیصی میان تستهای جداگانه. ما ترکیبی از تستها را زمانی مثبت در نظر میگیریم که حداقل یکی از آنها مثبت باشد.
اهداف ثانویه: ارزیابی دقت تشخیصی LSM و SSM، و همچنین بهصورت ترکیبی، که با هر تکنیک الاستوگرافی (VCTE؛ pSWE؛ 2D-SWE یا MRE) اندازهگیری میشوند در تشخیص SPH در بزرگسالان مبتلا به CLD؛ و بررسی منابع ناهمگونی (heterogeneity) در نتایج.
روشهای جستوجو
ما تا 8 اپریل 2024 در پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مطالعات دقت تشخیصی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE ALL Ovid؛ Embase Ovid؛ LILACS؛ Science Citation Index – Expanded (Web of Science) و Conference Proceedings Citation Index – Science (Web of Science) به جستوجو پرداختیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا نوع مقاله اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را وارد کردیم که دقت تشخیصی LSM و SSM را بهتنهایی یا بهصورت ترکیبی، که با تکنیکهای مختلف الاستوگرافی (VCTE؛ pSWE؛ 2D-SWE یا MRE) اندازهگیری شدند، برای تشخیص CSPH و SPH در بزرگسالان مبتلا به CLD ارزیابی کردند. ما فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که طراحی مقطعی (cross-sectional) داشتند و از مقادیر HVPG به عنوان استاندارد مرجع استفاده کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (risk of bias) و نگرانیهای موجود را در مورد قابلیت کاربرد مداخله با استفاده از ابزار QUADAS-C ارزیابی کردند. در مواردی که مقدار (اندازه) نقطه برش (cut-off) متفاوت بودند، از مدل خلاصه سلسله مراتبی اختصاصیت عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) برای متاآنالیز دادهها (حساسیتها و اختصاصیتها (sensitivities and specificities)) و تخمین جمعبندی منحنی ROC؛ (summary ROC; SROC) استفاده کردیم. در مورد مقادیر نقطه برش مشترک، از مدل دو متغیره (bivariate model) استفاده کردیم. عدم قطعیت مربوط به تخمینهای دقت را با استفاده از 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه دادیم.
نتایج اصلی
تعداد 47 مطالعه (7817 شرکتکننده) را وارد کردیم. بیشترین تست شاخص ارزیابیشده، LSM توسط VCTE برای CSPH بود (27 مطالعه؛ 3818 شرکتکننده).
ما فقط دو مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری برای همه حوزهها قضاوت کردیم. بیشتر آنها به دلیل فقدان حد-آستانه (threshold) از پیش تعیینشده و نگرانی زیاد در مورد قابلیت کاربرد مداخله در انتخاب بیمار، خطر بالایی را در حوزه تست شاخص نشان دادند. بهطور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
با توجه به حد-آستانههای متفاوت در مطالعات، از یک مدل HSROC برای به دست آوردن برآوردهای جمعبندیشده استفاده کردیم. یافتههای اصلی برای تشخیص CSPH در زیر میآیند.
LSM توسط VCTE (27 مطالعه، 3818 شرکتکننده):
حساسیت 72.6% (95% CI؛ 60.0% تا 82.5%) در اختصاصیت ثابت 90%؛ اختصاصیت 75.9% (95% CI؛ 63.5% تا 85.1%) در حساسیت ثابت 90%
SSM توسط VCTE (6 مطالعه، 391 شرکتکننده):
حساسیت 72.9% (95% CI؛ 27.1% تا 95.1%) در اختصاصیت ثابت 90%؛ اختصاصیت 80.6% (95% CI؛ 64.1% تا 90.7%) در حساسیت ثابت 90%
SSM توسط pSWE (4 مطالعه، 248 شرکتکننده):
حساسیت 84.1% (95% CI؛ 8.4% تا 99.7%) در اختصاصیت ثابت 90%؛ اختصاصیت 86.1% (95% CI؛ 40.4% تا 98.3%) در حساسیت ثابت 90%
LSM توسط 2D-SWE (10 مطالعه، 767 شرکتکننده):
حساسیت 73.5% (95% CI؛ 52.6% تا 87.4%) در اختصاصیت ثابت 90%؛ اختصاصیت 83.4% (95% CI؛ 68.2% تا 92.2%) در حساسیت ثابت 80% (تخمین در 90% امکانپذیر نیست)
SSM توسط 2D-SWE (6 مطالعه، 353 شرکتکننده):
حساسیت 80.0% (95% CI؛ 59.8% تا 91.5%) در اختصاصیت ثابت 90%. تخمین در حساسیت ثابت امکانپذیر نیست
به دلیل دادههای ناکافی، آنالیز HSROC برای LSM توسط pSWE و LSM یا SSM توسط MRE امکانپذیر نبود.
برای LSM توسط VCTE در فشار 25 کیلوپاسکال (9 مطالعه، 1553 شرکتکننده)، حساسیت 62.3% (95% CI؛ 53.0% تا 70.7%) و اختصاصیت 94.1% (95% CI 87.2% تا 97.3%) به دست آمد. ما ناهمگونی را بررسی کرده و تاثیر شیوع را مشاهده کردیم: اختصاصیت نسبی 0.90 (95% CI؛ 0.83 تا 0.97). عوامل دیگر قابل ارزیابی نبودند.
برای SPH به عنوان هدف ثانویه، LSM توسط VCTE بیشترین تست ارزیابیشده بود (8 مطالعه؛ 637 شرکتکننده). حساسیت متناظر با اختصاصیت 90%، 67.2% (95% CI؛ 48.8% تا 81.4%) بود، درحالیکه اختصاصیت متناظر با حساسیت 90% قابل محاسبه با مدل HSROC نبود.
مقایسه مستقیم میان دو تست شاخص، به دلیل تعداد متناقض شرکتکنندگان در هر تست شاخص، امکانپذیر نبود. با توجه به تنوع در مقادیر نقطه برش گزارششده در مطالعات، فقط مقایسههای غیرمستقیم را با استفاده از منحنیهای SROC انجام دادیم. بنابراین، هیچ نتیجه قابل اعتمادی از مقایسهها یا ترکیبها میان تکنیکها حاصل نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
اندازهگیری سفتی کبد و طحال میتواند جایگزین غیرتهاجمی برای HVPG جهت تشخیص CSPH باشد. بااینحال، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین و دادههای ناکافی برای مقایسههای قابل اعتماد، دقت تکنیکهای مجزا همچنان نامشخص است. هیچ تستی به حساسیت و اختصاصیت ≥ 90% دست نیافت، که کاربرد آنها را برای تائید یا رد CSPH با اطمینان محدود میکند.
برای LSM توسط VCTE، که رایجترین روش مورد مطالعه است، مدلسازی HSROC براساس مطالعاتی که از حد-آستانههای مختلف استفاده کردند، حساسیت 72.6% (95% CI؛ 60.0% تا 82.5%) را در یک اختصاصیت ثابت 90% نشان داد.
در یک زیرگروه شامل نه مطالعه (1553 شرکتکننده) با استفاده از نقطه برش از پیش تعریفشده 25 کیلوپاسکال، 38% از بیماران مبتلا به CSPH تشخیص داده نمیشوند و 6% از بیماران بدون CSPH به اشتباه تشخیص داده میشوند.
سطح قطعیت شواهد بسیار پائین است، عمدتا به دلیل خطر بالای سوگیری، ناهمگونی و عدمدقت (imprecision).
انجام تحقیقاتی با کیفیت بالا با حد-آستانههای از پیش تعریفشده، روششناسی (methodology) استاندارد و ارتقای سطح گزارشدهی، مورد نیاز است. مطالعات آینده باید زیرجمعیتهای کلیدی (مثلا CLD جبرانشده، اتیولوژیهای خاص) را هدف قرار داده و ترکیبی از ابزار غیرتهاجمی را برای افزایش دقت تشخیصی و سودمندی بالینی آنها ارزیابی کنند.
حمایت مالی
هیچ منبع حمایتی داخلی یا خارجی وجود ندارد.
ثبت
https://doi.org/10.1002/14651858.CD015415
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
