پیامهای کلیدی
شواهد موجود به وضوح از استفاده از STAI به عنوان یک ابزار غربالگری پشتیبانی نمیکنند، زیرا:
-
STAI بهطور خاص برای اهداف غربالگری توسعه نیافت، و هیچ نقطه برشی (cut off) (نمرات حد-آستانه (threshold)) از آن بهطور کلی پذیرفته نشده است؛
-
این روش معمولا افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی را شناسایی میکند، اما ممکن است به اشتباه بسیاری از افرادی را که اضطراب ندارند نیز با این اختلال برچسبگذاری کند؛
-
مطالعات واردشده از نظر کیفیت متفاوت بودند، و عمدتا شامل افرادی از مراکز مختلفی شبیه بیمارستان بودند، که تعمیمپذیری آن را نامطمئن میکند.
با توجه به این محدودیتها، در حال حاضر به نظر میرسد استفاده از پرسشنامههای کوتاهتر که مخصوص غربالگری اضطراب طراحی شدهاند، به جای STAI منطقیتر باشد.
چرا تشخیص زودهنگام اختلالات اضطرابی مهم است؟
اختلالات اضطرابی شایع هستند، اما اغلب تشخیص داده نمیشوند، که میتواند درمان را به تاخیر انداخته و کیفیت زندگی را کاهش دهد. غربالگری میتواند به شناسایی زودهنگام اضطراب کمک کند، به خصوص در افرادی که ممکن است متوجه ابتلا به آن نباشند. بااینحال، تستها بینقص نیستند: اگر در فردی که اضطراب دارد، آن را پیدا نکنند («منفی کاذب»)، ممکن است فرصت درمان بهموقع را از دست بدهد. اگرچه پیشاز تشخیص، تست غربالگری باید دوباره تائید شود، اما برچسب زدن به کسی که مشکوک به اضطراب است درحالیکه چنین نیست («مثبت کاذب») میتواند منجر به نگرانی غیرضروری یا مراجعههای اضافی به پزشک و انجام آزمایشهای بیشتر شود.
پرسشنامه اضطراب حالت-صفت (STAI) چیست؟
STAI یک پرسشنامه پرکاربرد برای سنجش اضطراب بوده و دو زیرمقیاس دارد: یکی برای اضطراب حالت، که به احساس موقت اضطراب در پاسخ به یک موقعیت اشاره دارد، و دیگری برای اضطراب صفت، که به تمایل کلی فرد برای تجربه اضطراب در طول زمان و موقعیتها اشاره دارد. هر بخش حاوی 20 سوال است. نمرات بالاتر نشاندهنده سطح اضطراب بالاتر است. وقتی این تست برای غربالگری استفاده میشود، یک حد-آستانه (به نام «نقطه برش») اعمال میشود: افرادی که در آن سطح یا بالاتر از آن امتیاز میگیرند، ممکن است برای ارزیابی بیشتر اضطراب احتمالی ارجاع داده شوند. اگرچه STAI به عنوان ابزار غربالگری طراحی نشده بود، در چندین مطالعه برای این منظور بررسی شد. هیچ نقطه برش پذیرفتهشدهای وجود ندارد، اما مطالعات فردی برای اضطراب آشکار، عدد 40 و برای اضطراب پنهان، عدد 44 را توصیه کردهاند.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
تاکنون، عملکرد STAI به عنوان یک ابزار غربالگری در یک مرور سیستماتیک بررسی نشده بود. ما خواستیم ببینیم که STAI با چه دقتی اختلالات اضطرابی را در بزرگسالان تشخیص میدهد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال تمام مطالعاتی بودیم که به بررسی صحت STAI در تشخیص اختلالات اضطرابی در بزرگسالان پرداختند. مطالعات برای واجد شرایط بودن، میبایست نمرات STAI را با نتایج حاصل از مصاحبه بالینی ساختاریافته، که دقیقترین روش موجود برای تشخیص اضطراب است، مقایسه کرده باشند. سپس برای ارزیابی صحت کلی STAI، با در نظر گرفتن تمام نقاط برش ممکن برای هر دو زیرمقیاس (STAI-S و STAI-T)، نتایج را ترکیب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 12 مطالعه را از 11 کشور، با 2525 شرکتکننده (475 نفر مبتلا به اختلال اضطرابی) وارد کردیم. بیشتر مطالعات شامل افراد مبتلا به انواعی از بیماریهای خاص از پیش موجود بودند. یک مطالعه شامل افرادی بود که هیچ بیماری زمینهای نداشتند (همسران بیماران سرطانی).
نتایج ترکیبی نشان دادند که اگر STAI در گروهی متشکل از 1000 نفر اجرا شود، و 153 نفر از آنها مبتلا به اختلال اضطراب تشخیصدادهنشده باشند:
-
STAI-S ≥ 40: از 508 نفری که نمره کل یا بالاتر از آن را کسب میکنند، 127 نفر به درستی مبتلا به اضطراب («مثبت واقعی») تشخیص داده شده و بهطور بالقوه از درمان بیشتر بهرهمند میشوند. بااینحال، 381 فرد باقیمانده به اشتباه به عنوان افراد دارای اضطراب بالقوه («مثبت کاذب») طبقهبندی شده و احتمالا برای ارزیابی بیشتر ارجاع داده میشوند تا بعدا مشخص شود که نیازی به تشخیص اضطراب ندارند. اگرچه این امر ممکن است برای برخی مفید باشد (برای مثال، برای بررسی علل دیگر)، اما میتواند برای برخی دیگر غیرضروری تلقی شود. از سوی دیگر، از 492 نفری که امتیازشان زیر نقطه برش است، 26 نفر که اضطراب داشته و احتمالا نیاز به درمان دارند، از قلم میافتند («منفی کاذب»). 466 مورد باقیمانده به درستی به عنوان افراد بدون اضطراب («منفیهای واقعی») در نظر گرفته میشوند.
-
STAI-T ≥ 44: از 463 نفری که امتیازشان در حد-آستانه یا بالاتر است، 124 نفر «مثبت واقعی» و 339 نفر «مثبت کاذب» خواهند بود. از میان 537 نفری که امتیازشان کمتر از نقطه برش است، 29 نفر که اضطراب داشتند، از قلم میافتند («منفی کاذب») و 508 نفر «منفی واقعی» خواهند بود.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
مطالعات از نظر کیفیت متفاوت بودند و عمدتا در مراکز مشابه بیمارستان انجام شدند، که درک ما را از نحوه عملکرد STAI در گروههای دیگر، مانند عموم مردم، محدود میکرد. همچنین، از آنجایی که STAI بهطور خاص برای غربالگری توسعه داده نشده، تفسیر نتایج برای این منظور چالشبرانگیز است.
این یافتهها به چه معنا هستند؟
شواهد فعلی به روشنی پاسخ نمیدهد که STAI یک ابزار غربالگری قابل اعتماد برای تشخیص اختلالات اضطرابی است یا خیر. این یافتهها عمدتا منعکسکننده عملکرد در محیطهای بالینی تخصصی بوده و مشخص نیست که STAI در دیگر گروهها نیز به همین شکل عمل کند. با توجه به شواهد مبهم و محدود شناساییشده، شاید ارزش داشته باشد ابزارهای کوتاهتری را که بهطور خاص برای غربالگری اضطراب توسعه یافتهاند، در نظر بگیریم.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا می 2024 بهروز بوده، و مطالعات منتشرشده از سال 2008 تا 2023 وارد شدند.
مطالعه چکیده کامل
اختلالات اضطرابی از جمله مشکلات سلامت روانی بسیار شایع هستند، اما اغلب تشخیص داده نمیشوند. پرسشنامه اضطراب حالت-صفت (State-Trait Anxiety Inventory; STAI) یکی از پرکاربردترین پرسشنامههای خود-گزارشی برای ارزیابی شدت اضطراب لحظهای (حالت (state)) و عمومی (صفت (trait)) است. از آنجاییکه این پرسشنامه برای غربالگری نیز در نظر گرفته شده است، ارزیابی صحت (accuracy) آن در شناسایی اختلالات اضطرابی تشخیصدادهنشده ضروری است.
اهداف
ارزیابی صحت تست تشخیصی (diagnostic test accuracy; DTA) پرسشنامه اضطراب حالت-صفت (STAI) در تشخیص اختلالات اضطرابی در بزرگسالان. هدف ما بهطور خاص، تعیین تخمینهایی از صحت تست برای طیف کامل نقاط برش (cut off) نمره کل بود و آنالیزهای خود را براساس دو زیرمقیاس STAI، زیرمقیاس اضطراب حالت (State Anxiety subscale; STAI-S) و زیرمقیاس اضطراب صفت (Trait Anxiety subscale; STAI-T) گروهبندی کرده، و دسته شرایط هدف «هرگونه اختلال اضطرابی» (any anxiety disorder; AAD) و همچنین «اختلال اضطراب فراگیر» (generalised anxiety disorder; GAD) را به عنوان یکی از شرایط خاص آن ارزیابی کردیم.
روشهای جستوجو
یک جستوجوی جامع را در Ovid Embase؛ MEDLINE؛ PubMed-not-MEDLINE و PsycINFO (1990 تا 15 می 2024) انجام دادیم. همچنین فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
مطالعات مربوط به بزرگسالانی را وارد کردیم که STAI را صرفنظر از روش استفاده، بدون محدودیت در زبان یا تعداد شرکتکنندگان، انجام دادند. مطالعاتی را حذف کردیم که با حضور بزرگسالانی که در مراکز سلامت روان به دنبال کمک بودند یا شرکتکنندگانی که بهطور خاص به دلیل بروز نشانههای اختلالات سلامت روان، جذب دیگر مراکز شده بودند، صورت گرفتند. مطالعات واجد شرایط، STAI را به عنوان تست شاخص اجرا کرده و از مصاحبه تشخیصی ساختاریافته یا نیمه-ساختاریافته به عنوان استاندارد مرجع استفاده کردند که امکان ایجاد جداول احتمالی 2x2 را فراهم ساخت. مطالعاتی را که طراحی مورد-شاهدی داشتند و مطالعاتی را که بین انجام STAI و استاندارد مرجع بیشاز چهار هفته فاصله زمانی داشتند، حذف کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مقالات را ارزیابی کردند، دادهها را استخراج کرده، و کیفیت روششناسی (methodology) آنها را با استفاده از ابزار ارزیابی کیفیت مطالعات صحت تشخیصی، نسخه 2 (QUADAS-2) بررسی کردند. ما از مدل حد-آستانههای (threshold) چندگانه برای به دست آوردن جمعبندی حساسیت (sensitivity) و اختصاصیت (specificity) با 95% فواصل اطمینان (CIs) در تمام نقاط برش (از ≥ 20 تا 80) استفاده کردیم. با استفاده از منحنی خلاصه ویژگی عملکرد گیرنده (summary receiver operating characteristic; SROC) چند حد-آستانهای، سطح زیر منحنی (area under the curve; AUC) را به عنوان معیار کلی صحت تست محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما 12 مطالعه را از 11 کشور با مجموع 2525 شرکتکننده وارد کردیم، که از این تعداد، 475 نفر مبتلا به اختلال اضطرابی بودند. از این موارد، 11 مطالعه به ارزیابی زیرمقیاس اضطراب حالت، STAI-S (2042 شرکتکننده) و هشت مطالعه به ارزیابی زیرمقیاس اضطراب صفت، STAI-T (1906 شرکتکننده) پرداختند. تشخیصهای انجامشده توسط استانداردهای مرجع، همگی در نهایت براساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی، ویرایش چهارم (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition; DSM-IV) بودند، که در هفت مطالعه مصاحبه عصبی-روانی بینالمللی کوچک (Mini-International Neuropsychiatric Interview; MINI) و در پنج مطالعه مصاحبه بالینی ساختاریافته برای DSM؛ (Structured Clinical Interview for DSM; SCID) انجام شدند. یازده مطالعه در مراکز بالینی برای انواعی از شرایط خاص (مانند صرع، بارداری) انجام شدند، درحالیکه یک مطالعه شامل همسران بیماران سرطانی بود. اکثر مطالعات، خطر سوگیری (risk of bias) بالا یا نامشخص و نگرانیهایی را در مورد قابلیت کاربرد در مورد انتخاب شرکتکنندگان نشان دادند.
در تشخیص AAD، جمعبندی تخمینهای صحت تست برای همه نقاط برش از منحنیهای SROC به دست آمد، با AUC برابر با 0.78 (95% CI؛ 0.75 تا 0.82؛ 11 مطالعه، 2042 شرکتکننده) برای STAI-S و 0.78 (95% CI؛ 0.75 تا 0.81؛ 8 مطالعه، 1906 شرکتکننده) برای STAI-T. در نقاط برش رایج مورد استفاده برای STAI-S که ≥ 40 است، جمعبندی حساسیت برابر با 0.83 (95% CI؛ 0.77 تا 0.88) و ویژگی معادل 0.55 (95% CI؛ 0.45 تا 0.65) گزارش شدند. بهطور مشابه، برای STAI-T در نقطه برش ≥ 44، جمعبندی حساسیت برابر با 0.81 (95% CI؛ 0.75 تا 0.86) و ویژگی معادل 0.60 (95% CI؛ 0.44 تا 0.74) بودند.
به دلیل تعداد کم مطالعات، آنالیز صحت STAI در تشخیص GAD محدود شد (STAI-S: چهار مطالعه، 1182 شرکتکننده؛ STAI-T: سه مطالعه، 988 شرکتکننده). برای STAI-S در نقطه برش ≥ 40، جمعبندی حساسیت برابر با 0.86 (95% CI؛ 0.74 تا 0.93) و ویژگی معادل 0.53 (95% CI؛ 0.37 تا 0.69) گزارش شدند. AUC برابر با 0.80 (95% CI؛ 0.74 تا 0.86) گزارش شد. برای STAI-T در نقطه برش ≥ 44، حساسیت برابر با 0.86 (95% CI؛ 0.72 تا 0.94) و ویژگی معادل 0.57 (95% CI؛ 0.36 تا 0.75) بودند. AUC برابر با 0.81 (95% CI؛ 0.79 تا 0.82) به دست آمد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد موجود امکان قضاوت قطعی را در مورد صحت STAI برای غربالگری اختلالات اضطرابی نمیدهد. یافتهها از تعداد محدودی از مطالعات به دست آمدند، که اکثر آنها در معرض خطر سوگیری بالا یا نامشخص هستند، و تقریبا بهطور انحصاری در مراکز بالینی تخصصی میان افرادی با انواع مشکلات زمینهای سلامت انجام شدند، بنابراین تعمیمپذیری آنها محدود است. براساس تفاسیر رایج از AUC، صحت کلی زیرمقیاسهای STAI-S و STAI-T در تمام نقاط برش، در حد متوسط و بهطور کلی مشابه با دیگر پرسشنامههای اضطراب است. درحالیکه نقاط برش پیشنهادی (≥ 40 برای STAI-S و ≥ 44 برای STAI-T) حساسیت کافی را ارائه میدهند، ویژگی آنها همچنان پائین است، بنابراین نگرانیهایی را در مورد طبقهبندی نادرست، بهویژه در زمینههای شیوع پائین، ایجاد میکنند. به دلیل هدف اولیه این پرسشنامه به عنوان یک معیار برای اندازهگیری شدت اضطراب، طول قابل توجه آن در مقایسه با پرسشنامههای جایگزین، داشتن دو نمره جداگانه زیرمقیاس بدون راهنمای غربالگری واضح، و عدم وجود توصیههای نقاط برش مبتنی بر شواهد، مناسب بودن آن برای غربالگری بیشتر محدود میشود. بنابراین، در حال حاضر به نظر نمیرسد که STAI انتخاب اول ابزار غربالگری باشد، به خصوص با توجه به در دسترس بودن پرسشنامههای کوتاهتر و تحقیقشدهتر که بهطور خاص برای غربالگری اضطراب تهیه شدهاند. بااینحال، با توجه به پایه شواهد محدود و نبود مقایسه رسمی آن با دیگر پرسشنامهها، این نتیجهگیری هنوز در مرحله مقدماتی است.
حمایت مالی
این مرور کاکرین توسط وزارت آموزش و تحقیقات فدرال آلمان حمایت مالی شد (شماره کمک هزینه (Grant Number): 01KG2105).
ثبت
پروتکل (2022) از طریق doi.org/10.1002/14651858.CD015292 قابل دسترسی است
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
