Mensajes clave
La evidencia disponible no respalda claramente el uso del Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (State-Trait Anxiety Inventory [STAI]) como herramienta de cribado porque:
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el STAI no se desarrolló específicamente con fines de cribado y no existen valores de corte generalmente aceptados (puntuaciones umbral);
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tiende a identificar a los individuos con trastornos de ansiedad, pero también podría etiquetar incorrectamente a muchas personas que no presentan ansiedad;
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los estudios incluidos variaron en cuanto a la calidad y, en su mayoría, incluyeron a personas de distintos entornos similares a hospitales, lo que afecta la generalización.
Debido a estas limitaciones, actualmente parece tener más sentido utilizar cuestionarios más cortos especialmente desarrollados para el cribado de la ansiedad en lugar del STAI.
¿Por qué es importante la detección temprana de los trastornos de ansiedad?
Los trastornos de ansiedad son frecuentes, pero a menudo no se diagnostican, lo que puede retrasar el tratamiento y reducir la calidad de vida. El cribado podría ayudar a identificar la ansiedad de forma temprana, especialmente en las personas que podrían no darse cuenta de que la tienen. Sin embargo, las pruebas no son perfectas: si no detectan ansiedad en alguien que sí la padece (un “falso negativo”), la persona podría perder la oportunidad de recibir un tratamiento a tiempo. Aunque una prueba de cribado debe confirmarse antes de emitir un diagnóstico, etiquetar a alguien como posible caso de ansiedad cuando no lo es (un "falso positivo") podría generar preocupación innecesaria o visitas adicionales a la asistencia sanitaria con pruebas complementarias.
¿Qué es el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI)?
El STAI es un cuestionario ampliamente utilizado para medir la ansiedad y tiene 2 subescalas: una para el estado de ansiedad, que se refiere a sentimientos temporales de ansiedad en respuesta a una situación, y otra para el rasgo de ansiedad, que se refiere a la tendencia general de una persona a experimentar ansiedad a lo largo del tiempo y en distintas situaciones. Cada parte tiene 20 preguntas. Las puntuaciones más altas indican niveles de ansiedad más altos. Cuando se utiliza para el cribado, se aplica un umbral (llamado “valor de corte”): las personas que obtienen una puntuación igual o superior a ese nivel podrían ser derivadas para una evaluación adicional de la posible ansiedad. El STAI se ha investigado como una herramienta de cribado en varios estudios, aunque no se diseñó para este propósito. No existen valores de corte generalmente aceptados, pero los estudios individuales han recomendado 40 para el estado de ansiedad y 44 para el rasgo de ansiedad.
¿Qué queríamos averiguar?
Hasta ahora, el rendimiento del STAI como herramienta de cribado no se había examinado en una revisión sistemática. Queríamos ver con qué exactitud el STAI detecta los trastornos de ansiedad en los adultos.
¿Qué hicimos?
Buscamos todos los estudios que analizaran la exactitud del STAI para detectar los trastornos de ansiedad en adultos. Para ser elegibles, los estudios debían comparar las puntuaciones del STAI con los resultados de una entrevista clínica estructurada, el método disponible más exacto para diagnosticar la ansiedad. Luego combinamos los resultados para evaluar la exactitud general del STAI, considerando todos los posibles valores de corte para ambas subescalas (STAI-S y STAI-T).
¿Qué encontramos?
Incluimos 12 estudios de 11 países con 2525 participantes (475 presentaban un trastorno de ansiedad). La mayoría de los estudios incluyeron personas con diversas afecciones médicas específicas preexistentes. Un estudio incluyó a personas sin una afección médica (parejas de pacientes con cáncer).
Los resultados combinados mostraron que si el STAI se administra a un grupo de 1000 individuos, y 153 de ellos tienen un trastorno de ansiedad no detectado:
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STAI-S ≥ 40: de 508 personas con una puntuación igual o superior a la puntuación total, 127 se identificarían correctamente como con ansiedad ("verdaderos positivos") y podrían beneficiarse con un tratamiento posterior. Sin embargo, los 381 restantes se clasificarían falsamente como posibles casos de ansiedad ("falsos positivos") y probablemente serían derivadas para una evaluación adicional, tras la cual se aclararía que no presentan ansiedad. Aunque esto podría ser beneficioso para algunos (por ejemplo, para explorar otras causas), podría ser innecesario para otros. Por otro lado, de las 492 puntuaciones por debajo del valor de corte, no se detectarían 26 personas con ansiedad que posiblemente necesitan tratamiento ("falsos negativos"). Los 466 restantes se considerarían correctamente como personas que no presentan ansiedad ("verdaderos negativos").
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STAI-T ≥ 44: de 463 personas con una puntuación igual o superior al umbral, 124 serían "verdaderos positivos" y 339 "falsos positivos". Entre las 537 puntuaciones por debajo del valor de corte, no se detectarían 29 personas con ansiedad ("falsos negativos") y 508 serían "verdaderos negativos".
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios variaron en calidad y se realizaron principalmente en entornos similares a hospitales, lo que limita la comprensión de cómo funcionaría el STAI en otros grupos, como la población general. Además, como el STAI no se desarrolló específicamente para el cribado, la interpretación de los resultados para este propósito es un desafío.
¿Qué significa esto?
La evidencia actual no responde claramente si el STAI es una herramienta de cribado fiable para detectar los trastornos de ansiedad. Los resultados reflejan principalmente el rendimiento en ámbitos clínicos especializados, y no está claro si el STAI funcionaría de la misma manera en otros grupos. Debido a la evidencia ambigua y limitada identificada, podría valer la pena considerar herramientas más cortas que se han desarrollado específicamente para el cribado de la ansiedad.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta mayo de 2024, y los estudios incluidos se publicaron desde 2008 hasta 2023.
Leer el resumen científico
Los trastornos de ansiedad son afecciones de salud mental muy prevalentes, pero con frecuencia permanecen sin diagnosticar. El Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (State-Trait Anxiety Inventory [STAI]) es uno de los cuestionarios autoinformados más utilizados para evaluar la gravedad de la ansiedad momentánea (estado) y general (rasgo). Como también se ha considerado para el cribado, es esencial evaluar su exactitud para identificar los trastornos de ansiedad no diagnosticados.
Objetivos
Evaluar la exactitud de la prueba diagnóstica (EPD) Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI) para detectar los trastornos de ansiedad en adultos. Nuestro objetivo específico fue determinar las estimaciones de exactitud para todo el rango de valores de corte de la puntuación total y agrupamos los análisis según las 2 subescalas del STAI, la subescala de Ansiedad-Estado (State Anxiety subscale [STAI-S]) y la subescala de Ansiedad-Rasgo (Trait Anxiety subscale [STAI-T]), evaluando la categoría de afección de interés "cualquier trastorno de ansiedad" (CTA), así como el "trastorno de ansiedad generalizada" (TAG) como una de sus afecciones específicas.
Métodos de búsqueda
Realizamos una búsqueda exhaustiva en Ovid Embase, MEDLINE, PubMed-not-MEDLINE y PsycINFO (1990 hasta el 15 de mayo de 2024). También examinamos las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones sistemáticas relevantes.
Criterios de selección
Incluimos los estudios con adultos que administraron el STAI independientemente de la modalidad, sin limitaciones en el idioma o el número de participantes. Excluimos los estudios que incluyeron a personas adultas que acudían a centros de salud mental o a participantes reclutados específicamente debido a síntomas de salud mental en otros ámbitos. Los estudios elegibles administraron el STAI como prueba índice y utilizaron una entrevista diagnóstica estructurada o semiestructurada como prueba de referencia, lo que permitió la creación de tablas de contingencia de 2 x 2. Excluimos los estudios que siguieron un diseño de casos y controles y los estudios con un desfase de más de 4 semanas entre el STAI y la prueba de referencia.
Obtención y análisis de los datos
Al menos 2 autores de la revisión evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los artículos, extrajeron los datos y evaluaron la calidad metodológica mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2). Aplicamos el modelo de umbrales múltiples para obtener la sensibilidad y especificidad globales con intervalos de confianza (IC) del 95% en todos los puntos de corte (de ≥ 20 a 80). Con la curva de resumen ROC de múltiples umbrales, calculamos el área bajo la curva (ABC) como una medida general de exactitud.
Resultados principales
Incluimos 12 estudios de 11 países con un total de 2525 participantes, de los cuales 475 presentaban un trastorno de ansiedad. De éstos, 11 estudios evaluaron la subescala de Ansiedad-Estado, STAI-S (2042 participantes) y 8 estudios evaluaron la subescala de Ansiedad-Rasgo, STAI-T (1906 participantes). Todos los diagnósticos realizados por las pruebas de referencia se basaron en última instancia en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición (DSM-IV), con la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) administrada en 7 estudios y la Structured Clinical Interview for DSM (SCID) en 5 estudios. Once estudios se realizaron en ámbitos clínicos para una variedad de afecciones específicas (p. ej., epilepsia, embarazo), mientras que un estudio incluyó parejas de pacientes con cáncer. La mayoría de los estudios mostraron un riesgo alto o incierto de sesgo y problemas de aplicabilidad con respecto a la selección de los participantes.
En la detección de cualquier trastorno de ansiedad (CTA), se obtuvieron estimaciones globales de la exactitud de la prueba para todos los valores de corte a partir de las curvas de resumen ROC, con un ABC de 0,78 (IC del 95%: 0,75 a 0,82; 11 estudios, 2042 participantes) para el STAI-S y de 0,78 (IC del 95%: 0,75 a 0,81; 8 estudios, 1906 participantes) para el STAI-T. En los valores de corte habitualmente utilizados de ≥ 40 para el STAI-S, la sensibilidad y la especificidad globales fueron 0,83 (IC del 95%: 0,77 a 0,88) y 0,55 (IC del 95%: 0,45 a 0,65). De manera similar, para el STAI-T con un valor de corte ≥ 44, la sensibilidad y la especificidad globales fueron 0,81 (IC del 95%: 0,75 a 0,86) y 0,60 (IC del 95%: 0,44 a 0,74).
El análisis de la exactitud del STAI para detectar el TAG estuvo limitado por el escaso número de estudios (STAI-S: 4 estudios, 1182 participantes; STAI-T: 3 estudios, 988 participantes). Para el STAI-S con un valor de corte ≥ 40, la sensibilidad y la especificidad globales fueron 0,86 (IC del 95%: 0,74 a 0,93) y 0,53 (IC del 95%: 0,37 a 0,69). El ABC fue 0,80 (IC del 95%: 0,74 a 0,86). Para el STAI-T con un valor de corte ≥ 44, la sensibilidad fue 0,86 (IC del 95%: 0,72 a 0,94) y la especificidad 0,57 (IC del 95%: 0,36 a 0,75). El ABC fue 0,81 (IC del 95%: 0,79 a 0,82).
Conclusiones de los autores
La evidencia actualmente disponible no permite hacer una valoración fiable sobre la exactitud del STAI en el cribado de los trastornos de ansiedad. Los hallazgos provienen de un número limitado de estudios, la mayoría con riesgo alto o incierto de sesgo, y realizados casi exclusivamente en ámbitos clínicos especializados entre individuos con diversas afecciones de salud subyacentes, lo que limita la generalizabilidad. Según las interpretaciones comunes del ABC, la exactitud general de las subescalas STAI-S y STAI-T en todos los valores de corte es moderada y ampliamente comparable a otros cuestionarios de ansiedad. Aunque los valores de corte propuestos (≥ 40 para el STAI-S y ≥ 44 para el STAI-T) proporcionan una sensibilidad adecuada, la especificidad sigue siendo baja, lo que genera preocupación por una posible clasificación errónea significativa, en particular en contextos de baja prevalencia. Su idoneidad para el cribado se ve además limitada por su propósito original como medida de gravedad, su considerable extensión en comparación con cuestionarios alternativos, sus 2 puntuaciones de subescala separadas sin guía clara para el cribado y la ausencia de recomendaciones de valores de corte basadas en la evidencia. Por lo tanto, el STAI actualmente no parece ser el instrumento de cribado de primera elección, en particular debido a la disponibilidad de cuestionarios más cortos y mejor investigados que se han desarrollado específicamente para el cribado de la ansiedad. Sin embargo, debido a la base de evidencia limitada y a la falta de comparaciones formales con otros cuestionarios, esta conclusión sigue siendo preliminar.
Financiación
Esta revisión Cochrane fue financiada por el Ministerio Federal de Educación e Investigación de Alemania (código de subvención: 01KG2105).
Registro
Protocolo (2022) disponible a través del doi.org/10.1002/14651858.CD015292
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