این مرور، بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به HIV را بررسی کرد که علائم و نشانههای بیماری سل (TB) را دارند. تشخیص میتواند با استفاده از نمونههای تنفسی (مایعات یا مخاط جمعآوریشده از طریق سرفه یا استفاده از لولههایی برای خارج کردن مایعات از گلو، ریهها یا معده) یا ادرار انجام شود. ما خواستیم بدانیم که استفاده از دو تست سریع با هم - یک تست خودکار روی نمونه تنفسی (LC-aNAAT) و یک تست نواری ادرار (LF-LAM) - بهتر از استفاده از LC-aNAAT بهتنهایی است یا خیر. استفاده از این دو تست با هم، انجام موازی تست (parallel testing) نامیده میشود.
پیامهای کلیدی
- انجام موازی تست، موارد بیشتری را از TB نسبت به استفاده از LC-aNAAT بهتنهایی پیدا میکند.
- بااینحال، انجام موازی تست ممکن است منجر به تشخیصهای کاذب بیشتر TB در افرادی نیز شود که واقعا TB ندارند، و این تاثیر نامطلوب احتمالا در محیطهایی که TB کمتر شایع است، بارزتر خواهد بود.
- در شرایطی که TB شایع است، فایده انجام موازی تست (یعنی شناسایی افراد بیشتری که واقعا مبتلا به TB هستند) ممکن است از مضرات آن (یعنی تشخیصهای اشتباه، درمان غیرضروری و تاخیر در تشخیص دیگر بیماریها) بیشتر باشد.
چرا بهبود تشخیص TB میان افراد مبتلا به HIV مهم است؟
افراد مبتلا به HIV در مقایسه با افراد غیرمبتلا، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به TB قرار دارند. TB در بیماران مبتلا به HIV اغلب با علائم غیراختصاصی بروز میکند و تشخیص باکتری ( مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ) با تستهای استاندارد خلط (spit) میتواند دشوار باشد. این امر تا حدودی به دلیل چالشهای موجود در سرفه کردن نمونه خلط است که ممکن است حاوی باکتری بسیار کمی باشد، و به این دلیل که TB ممکن است در قسمتهایی از بدن غیر از ریهها رخ دهد. در صورت تشخیص دیرهنگام یا از دست رفتن تشخیص، TB عامل اصلی بستری شدن در بیمارستان و مرگومیر میان افراد مبتلا به HIV در سراسر جهان است.
انجام موازی تستها چیست؟
انجام موازی تستها به استفاده از بیشاز یک تست بهطور همزمان اشاره دارد. اگر هریک از تستها نتیجه مثبت داشته باشد، انجام موازی تست را مثبت در نظر میگیریم. ما انجام موازی تست را با استفاده از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی در ترکیب با LF-LAM روی ادرار بررسی کردیم.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
- انجام موازی تست برای همه اشکال TB در بزرگسالان و نوجوانان (10 سال و بالاتر) مبتلا به HIV که علائم یا نشانههای TB را دارند، چقدر دقیق است؟
- انجام موازی تست برای شناسایی TB در مقایسه با استفاده از LC-aNAAT تنفسی بهتنهایی چقدر دقیق است؟
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که صحت (accuracy) LC-aNAAT تنفسی و LF-LAM ادراری را برای تشخیص TB در بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به HIV بررسی کرده، و نتایج این مطالعات را با هم ترکیب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مرور شامل 27 مطالعه، با مجموع 12,651 شرکتکننده، بود که از این تعداد، 2368 نفر (19%) مبتلا به TB بودند.
شرکتکنندگان واردشده از 19 کشور با سطح درآمد پائین و متوسط بودند که در آنها HIV و TB شایع است. بسیاری از مطالعات از کشورهای جنوب صحرای آفریقا بودند. یک مطالعه با مشارکت نوجوانان انجام شد، اما مطالعات دیگر با حضور بزرگسالان بودند.
صحت انجام موازی تست
نتایج این مطالعات نشان میدهند که در یک گروه 1000 نفره، که 200 نفر (20%) از آنها واقعا مبتلا به TB هستند، آنگاه:
- انجام موازی تست، 155 نفر را بهدرستی مبتلا به TB تشخیص داد، اما 45 نفر را از قلم انداخت؛ برای 800 نفر باقیمانده که TB ندارند، انجام موازی تست، 715 نفر را بهدرستی غیرمبتلا به سل تشخیص داد، اما 85 نفر را به اشتباه مبتلا به TB تشخیص داد.
انجام موازی تست در مقایسه با LC-aNAAT تنفسی بهتنهایی
نتایج این مطالعات نشان میدهند که اگر بهجای تست LC-aNAAT تنفسی بهتنهایی، در گروهی متشکل از 1000 نفر که 200 نفر (20%) از آنها واقعا مبتلا به TB هستند، از یک استراتژی انجام موازی تست استفاده شود، آنگاه:
- انجام موازی تست میتواند 13 بیمار دیگر را که واقعا مبتلا به TB هستند و در نمونههای تنفسی که بهتنهایی استفاده میشوند، توسط LC-aNAAT از قلم میافتادند، بهطور دقیق تشخیص دهد (یعنی 13 مورد «منفی کاذب» کمتر با انجام موازی تست). از سوی دیگر، استفاده از انجام موازی تست در مقایسه با LC-aNAAT بهتنهایی، 54 نفر بیشتر را که TB ندارند، به اشتباه تشخیص میدهد (54 مورد «مثبت کاذب» بیشتر با انجام موازی تست).
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
شواهد مربوط به انجام موازی تست در نوجوانان محدود است. اگرچه ما تعداد زیادی از بزرگسالان را از محیطهای مختلف وارد کردیم، فقط تعداد کمی از نوجوانان بخشی از این مرور بودند.
برخی از مطالعات در این مرور، بیمارانی را که نتوانستند نمونه خلط یا ادرار ارائه دهند، حذف کردند. این امر ممکن است منجر به تخمین کمتر یا بیشازحد صحت انجام موازی تست شده باشد.
از آنجا که تشخیص TB در بیماران مبتلا به HIV دشوار است، روش تائید اینکه فرد واقعا مبتلا به TB است یا خیر (آنچه ما آن را «استاندارد مرجع» مینامیم) ممکن است کامل نباشد. این بدان معناست که ممکن است صحت انجام موازی تست را دست کم یا بیشازحد تخمین زده باشیم. برخی مطالعات با استفاده از یک استاندارد مرجع متفاوت (به نام «استاندارد مرجع ترکیبی») نتایج متفاوتی را نشان دادند، اگرچه این نتایج بسیار نامطمئن بودند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد براساس جستوجوهایی است که تا 3 نوامبر 2023 انجام شدند.
مطالعه چکیده کامل
تستهای خودکار تقویت اسید نوکلئیک با پیچیدگی کم (LC-aNAATs) عبارتند از تستهای تشخیصی سریع مولکولی توصیهشده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) (بهعنوان mWRDs نیز شناخته میشوند) که بهطور گستردهای برای تشخیص بیماری سل استفاده میشوند. انجام تست لیپوآرابینومانان ادرار با جریان جانبی (LF-LAM) برای کمک به تشخیص بیماری سل در افراد مبتلا به HIV توسط WHO توصیه میشود. مرورهای سیستماتیک قبلی، صحت (accuracy) تشخیصی LC-aNAATها و LF-LAM را که بهصورت جداگانه برای تشخیص سل استفاده میشوند، ارزیابی کردهاند، اما در بالین، این تستها ممکن است بهصورت موازی (یعنی LC-aNAAT در ترکیب با LF-LAM) استفاده شوند.
اهداف
مقایسه صحت تشخیصی استفاده موازی از LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و LF-LAM روی ادرار در مقابل LC-aNAATها روی نمونههای تنفسی بهتنهایی برای تشخیص بیماری سل در بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به HIV که با سل احتمالی مراجعه میکنند.
روشهای جستوجو
ما تا 3 نوامبر 2023 در Cochrane CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index-Expanded؛ Biosis Previews؛ Conference Proceedings Citation Index – Science؛ Scopus؛ WHO Global Index Medicus؛ ProQuest Dissertations & Theses؛ ClinicalTrial.gov و WHO International Clinical Trials Registry جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعاتی را وارد کردیم که امکان ارزیابی صحت تشخیصی انجام موازی تست و LC-aNAAT را روی نمونههای تنفسی در همان گروه مطالعه فراهم کردند. شرکتکنندگان، بزرگسالان و نوجوانان (10 سال و بالاتر) مبتلا به HIV بودند که با تشخیص احتمالی سل مراجعه کردند. استانداردهای مرجعی را که برای تشخیص بیماری سل استفاده کردیم، میکروبیولوژیکی یا ترکیبی بودند.
علاوهبر مطالعات منتشرشده، دادههای منتشرنشده را نیز درصورتی وارد کردیم که دادههای ارائهشده توسط نویسندگان مطالعه بنا به درخواست، دادههای نهایی بوده و میتوانستند برای مقایسه صحت تشخیصی انجام موازی تستها با یکی از تستهای جزء مورد استفاده قرار گیرند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را با استفاده از یک فرم استاندارد استخراج کرده و کیفیت روششناسی (methodology) را با استفاده از دو ابزار QUADAS-2 و QUADAS-C ارزیابی کردند. متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) دو متغیره (bivariate) را با استفاده از رویکرد بیزی (Bayesian) برای تخمین حساسیت (sensitivity)، اختصاصیت (specificity) و تفاوتهای مطلق میان آزمونهای شاخص (index tests) انجام دادیم. آنالیزهای زیرگروه را براساس وجود علائم و نشانهها، تعداد سلولهای CD4، و شرایط بالینی، همچنین آنالیزهای جداگانهای را برای افرادی که غربالگری مثبت برای سل، HIV پیشرفته یا بیماری جدی داشتند، انجام دادیم.
نتایج اصلی
در 27 مطالعه شامل 12,651 شرکتکننده، که از این تعداد، 2368 نفر (19%) براساس یک مرجع میکروبیولوژیکی استاندارد مبتلا به سل بودند، استفاده موازی از LC-aNAAT تنفسی و LF-LAM ادراری، حساسیت تجمعی 77.5% (95% فاصله معتبر (CrI): 73.4 تا 81.3) و اختصاصیت 89.4% (95% CrI؛ 85.8 تا 92.3) داشت. استفاده موازی از تستها در مقایسه با LC-aNAAT تنفسی بهتنهایی، 6.7 (95% CrI؛ 3.8 تا 10.7) درصد امتیاز بالاتر در حساسیت (شواهد با قطعیت پائین) و 6.8- (95% CrI؛ 9.5- تا 4.7-) درصد امتیاز تفاوت در اختصاصیت (شواهد با قطعیت پائین)، با استفاده از یک مرجع میکروبیولوژیکی استاندارد داشت.
در 23 مطالعه، 11,109 شرکتکننده، که از این تعداد 3723 نفر (34%) براساس یک مرجع ترکیبی استاندارد مبتلا به سل بودند، انجام موازی تستها حساسیت تجمعی 67.6% (95% CrI؛ 59.9 تا 74.6) و اختصاصیت تجمعی 96.2% (95% CrI؛ 92.8 تا 98.1) داشت. انجام موازی تستها در مقایسه با LC-aNAAT تنفسی بهتنهایی، با استفاده از یک مرجع ترکیبی استاندارد، 16.0 (95% CrI؛ 10.7 تا 22.9) درصد امتیاز بالاتر حساسیت (شواهد با قطعیت پائین) و 3.5- (95% CrI؛ 6.6- تا 1.7-) درصد امتیاز تفاوت در اختصاصیت (شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در تشخیص بیماری سل در افراد مبتلا به HIV که با تشخیص احتمالی سل مراجعه میکنند، انجام موازی تستها (LC-aNAAT روی نمونههای تنفسی و LF-LAM روی ادرار) در مقایسه با LC-aNAAT فقط روی نمونههای تنفسی، حساسیت را با هزینه کاهش اختصاصیت بهبود میبخشد. با در نظر گرفتن شیوع متفاوت سل در محیطهای مختلف، افزایش حساسیت باید در مقابل از دست دادن اختصاصیت سنجیده شود. در شرایطی با شیوع پائین، استفاده موازی از تستها ممکن است منجر به افزایش زیاد در نتایج مثبت کاذب شود. در محیطهایی با شیوع بالای سل، مزیت شناسایی بیشتر بیماران مبتلا به سل در همان محل مراقبت احتمالا بر خطر نسبتا کمتر درمان بیشازحد افراد غیرمبتلا به سل غلبه دارد.
حمایت مالی
منابع داخلی: دانشکده طب گرمسیری لیورپول، بریتانیا
منابع خارجی: دفتر امور خارجه، کشورهای مشترکالمنافع و توسعه (FCDO)، بریتانیا. شماره پروژه 300342-104؛ سازمان جهانی بهداشت، پیشگیری، تشخیص، درمان، مراقبت و نوآوری سل (PCI)، برنامه جهانی TB
ثبت
پروتکل از طریق https://doi.org/10.1002/14651858.CD016070، نسخه منتشر شده در 13 می 2024، قابل دسترسی است
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
