پیامهای کلیدی
• یک مطالعه نشان داد که پساز سه ماه درمان، نوجوانانی که برای رفع اضطراب و افسردگی، رواندرمانی گروهی دریافت کردند، در مقایسه با نوجوانانی که درمان نشدند، ممکن است در هر ماه کمی کمتر دچار تشنج شوند.
• ما نمیدانیم که دیگر درمانهای غیردارویی و پشتیبانی نوآورانه مراقبتهای سلامت به کاهش تعداد تشنجها یا بهبود کیفیت زندگی کودکان کمک میکنند یا خیر، زیرا شواهد محدود و بسیار نامطمئن بودند.
• مطالعات نشان ندادند که هیچ درمان یا روش جدیدی برای ارائه پشتیبانی مراقبت، آسیبی به افراد شرکتکننده رسانده باشد.
صرع چیست؟
صرع (epilepsy) یک بیماری مغزی است که باعث بروز تشنج میشود. این وضعیت حدود یک نفر از هر 1000 کودک زیر پنج سال، و حدود یک نفر از هر 200 کودک بین پنج و 19 سال را تحت تاثیر قرار میدهد. در تشنج، سیگنالهای الکتریکی مغز ناگهان مختل شده یا بیشازحد فعال میشوند. تشنج میتواند برای سلامت بیمار مضر باشد و کیفیت زندگی افراد را کاهش دهد.
نقش درمانهای غیردارویی و ارائه مراقبتهای نوآورانه در صرع چیست؟
بیشتر افراد مبتلا به صرع، روزانه داروهای ضدتشنج را مصرف میکنند تا به کنترل تشنجها دست یابند. بااینحال، از هر 10 کودک مبتلا به صرع، تا چهار نفر به فقط دارودرمانی پاسخ خوبی نمیدهند: تشنجها ادامه مییابند. درمانهای بیشتر و غیردارویی و روشهای نوآورانه ارائه پشتیبانی مراقبتهای سلامت میتوانند به کودکان و نوجوانان مبتلا به صرع کمک کنند تا تاثیرات روانی، عاطفی، و سبک زندگی این بیماری را مدیریت کنند.
ما این درمانها و رویکردها را براساس نحوه عملکردشان به سه دسته تقسیم کردیم:
• درمانهای روانی-رفتاری (psycho-behavioural)، که هدفشان تغییر رفتار فرد است؛
• درمانهای ذهن-بدن (mind-body)، مانند آرامسازی عضلات و یوگا؛
• رویکردهای ارائه خدمات، مانند مراقبتهای سلامت دیجیتال یا پشتیبانی متخصص صرع.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بررسی کنیم که این درمانها و رویکردهای ارائه خدمات برای کودکان و نوجوانان (زیر 18 سال) و خانوادههایشان بهتر از مراقبتهای معمول بودند که افراد مبتلا به صرع دریافت میکنند:
• کاهش تعداد تشنجها؛
• بهبود کیفیت زندگی آنها.
ما همچنین خواستیم بدانیم که این درمانها منجر به بروز چه عوارض ناخواسته و مضری شدند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که (الف) درمانهای غیردارویی ارائهشده را علاوهبر مراقبتهای معمول در کودکان مبتلا به صرع یا (ب) تغییرات در نحوه ارائه خدمات مراقبتهای سلامت را بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما شش مطالعه را شامل 468 شرکتکننده یافتیم. آنها در پنج کشور مختلف انجام شدند: دو مطالعه در چین، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای هند، اردن، سوئد، و بریتانیا.
• سه مطالعه، درمانهای روانی-رفتاری افزودهشده به مراقبتهای معمول صرع را بررسی کردند.
• یک مطالعه، یوگا، یک درمان ذهن-بدن را، بهعلاوه مراقبتهای معمول بررسی کرد.
• دو مطالعه روشهای جدید ارائه مراقبتهای سلامت را بررسی کردند. در یک مطالعه، یک داروساز یک جلسه آموزشی حضوری 30 دقیقهای را برای مراقبان بزرگسال ارائه داد. مطالعه دیگر، شش ماه مراقبت پیگیری را از طریق یک برنامه رسانه اجتماعی (WeChat) به والدین ارائه داد.
نتایج اصلی
به نظر میرسد تمام درمانها و نوآوریهای ارائه خدمات که در این مرور آنالیز کردیم، بیخطر هستند: هیچیک از مطالعات گزارش نکردند که منجر به بروز عوارض ناخواسته یا مضر برای کودکان یا مراقبان آنها شدند.
درمانهای روانی-رفتاری
• نتایج یک مطالعه نشان دادند که پساز سه ماه درمان، نوجوانانی که رواندرمانی گروهی را دریافت کردند، در مقایسه با نوجوانانی که درمان نشدند، ممکن است در هر ماه کمی کمتر دچار تشنج شوند.
• شواهد حاصل از دو مطالعه نشان نداد که تفاوتی در فراوانی تشنج میان کودکانی که درمانهای کمکی را دریافت کردند و کودکانی که دریافت نکردند، وجود داشت.
• ما نمیدانیم که کدامیک از درمانها کیفیت زندگی کودکان را بهبود بخشید، زیرا شواهد بسیار نامطمئن است. یک مطالعه این پیامد را اندازهگیری نکرد.
درمانهای ذهن-بدن
• مشخص نیست که یوگا منجر به رهایی بیشتر کودکان از تشنج پساز سه ماه شده باشد.
• مطالعه یوگا کیفیت زندگی کودکان را اندازهگیری نکرد.
رویکردهای ارائه خدمات
• ما مطمئن نیستیم که رویکرد ارائه خدمات تحت هدایت داروساز تفاوتی را در فراوانی تشنج ایجاد کرده باشد.
• ما همچنین نمیدانیم که کیفیت کلی زندگی کودکان را پساز دو ماه بهبود بخشیده باشد. کیفیت زندگی توسط مراقبان بزرگسال ارزیابی شد، نه خود کودکان.
• مطالعهای که پشتیبانی را از طریق برنامه WeChat ارائه داد، فقط اضطراب و افسردگی والدین را گزارش کرد، نه کنترل تشنج یا کیفیت کلی زندگی را.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داریم یا اصلا اطمینانی نداریم، زیرا مطالعات بسیار کمی وجود داشتند که نتوانستیم در مورد پیامدهای مورد نظر مطمئن باشیم، و همه مطالعات کوچک بودند. آنها انواع مختلفی از درمانها/رویکردها را بررسی کردند، به روشهای متفاوتی انجام شدند، و فراوانی تشنج و کیفیت زندگی را بهطور متفاوتی اندازهگیری کردند. بیشتر شواهد مربوط به تاثیرات کوتاهمدت تا سه ماه است.
مطالعات آینده باید محدودیتهای شواهد فعلی را بررسی کنند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا آگوست 2023 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
در بریتانیا، تقریبا از هر 1000 کودک صفر تا چهار سال، یک نفر مبتلا به صرع (epilepsy)، و از هر 200 کودک پنج تا 19 سال، یک نفر مبتلا به صرع است. نیاز به تمرکز بر مدلهای ارائه خدمات و درمانهایی وجود دارد که جنبههای شناختی، روانشناختی، و رفتاری را هدف قرار میدهند تا کنترل تشنج و کیفیت زندگی را بهبود بخشند.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مداخلات ارائه خدمات، مداخلات رفتاری و خود-مدیریتی (self-management) بر کنترل تشنج و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در کودکان مبتلا به صرع.
روشهای جستوجو
ما از پایگاه ثبت مطالعات کاکرین، MEDLINE، و دو بانک اطلاعاتی دیگر، همراه با بررسی منابع و تماس با نویسندگان مطالعه، برای شناسایی مطالعات واردشده در این مرور استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، 21 آگوست 2023 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را با هر نوع طراحی (دوسو کور/یکسو کور (double/single-blinded)، کورسازی نشده؛ موازی (parallel)، متقاطع (cross-over) یا خوشهای (cluster)) وارد کردیم. مداخلات رفتاری یا خود-مدیریتی را با هدف بهبود کنترل تشنج در کودکان مبتلا به صرع (میانگین سنی 18 سال یا کمتر)، و هرگونه مداخله ارائه خدمات را که کودکان مبتلا به صرع (میانگین سنی 18 سال یا کمتر)، والدین/مراقبان آنها، یا هر دو، را هدف قرار دادند، در نظر گرفتیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامد اولیه، کنترل تشنج (یعنی تغییر در فراوانی تشنج، تشنج نکردن (seizure freedom)) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: شدت تشنج، کیفیت کلی زندگی و دیگر جنبههای کیفیت زندگی (مانند اضطراب و افسردگی)، مصرف دارو، دانش، سلامت عمومی، عملکرد اجتماعی و روانشناختی، و عوارض جانبی. پیامدها را بهصورت کوتاهمدت (تا شش ماه) یا طولانیمدت (بیشاز شش ماه) طبقهبندی کردیم. حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم تمام مقالات را غربالگری کرده، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. آنالیز دادهها توسط یکی از نویسندگان مرور انجام شد و حداقل یک نویسنده دیگر مرور آن را بررسی کرد. ما از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به (1) کنترل تشنج و (2) کیفیت کلی زندگی گزارششده توسط شرکتکنندگان با استفاده از مقیاسهای معتبر استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما شش مطالعه را با مجموع 468 شرکتکننده تصادفیسازیشده وارد کردیم: چهار مطالعه رفتاری (که در سه مطالعه شامل 205 کودک به مداخلات روانی-رفتاری (psycho-behavioural)؛ و به یک مداخله ذهن-بدن (mind-body) با 20 کودک طبقهبندی شدند) و دو مطالعه ارائه خدمات، شامل 243 مراقب بزرگسال کودکان مبتلا به صرع. اکثر مطالعات خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias)، سوگیری تشخیص (detection bias)، یا هر دو، را داشتند (به دلیل فقدان یا ناکافی بودن کورسازی (blinding) شرکتکنندگان، پرسنل یا ارزیابان پیامد). خطر سوگیری در تمام حوزههای دیگر، در سطح پائین یا نامشخص بود. با توجه به وجود ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات، قادر به انجام متاآنالیز برای هیچ مداخله یا پیامدی نبودیم. ما هیچ مداخله خود-مدیریتی واجد شرایطی را شناسایی نکردیم.
مداخلات روانی-رفتاری
یک تاثیر مهم کوچک از این مداخله به دست آمد که نشان داد درمان سیستمیک خانواده در مقایسه با مراقبتهای معمول ممکن است فراوانی تشنج را بهازای هر ماه در سه ماه اندکی کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD) در فراوانی تشنج بهازای هر ماه: 1.98-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.84- تا 0.12-؛ 1 مطالعه، 104 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در فراوانی تشنج میان مداخلات رفتاری و گروههای کنترل در دو مطالعه دیگر وجود نداشت (94 شرکتکننده؛ نتایج بهصورت توصیفی در 10 هفته، سه ماه، و 12 ماه گزارش شدند).
مداخله گروه روانیاجتماعی مبتنی بر کتابچه راهنمای کاربر در مقایسه با مراقبتهای معمول ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی در سه ماه شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است (پرسشنامه کیفیت زندگی کودکان (Paediatric Quality of Life Inventory): MD: -1.40؛ 95% CI؛ 8.21- تا 5.41؛ 1 مطالعه، 76 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ مقیاس پیامد صرع گلاسکو برای جوانان (Glasgow Epilepsy Outcome Scale for Young Persons): (MD: -0.33؛ 95% CI؛ 5.68- تا 5.02؛ P = 0.90؛ 1 مطالعه، 76 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه روانی-رفتاری دیگر، کیفیت کلی زندگی را ارزیابی نکردند.
مداخلات ذهن-بدن
مشخص نیست که مداخله ذهن-بدن (یوگا) تفاوتی را در تعداد شرکتکنندگانی که در سه ماه تشنج نکردند، ایجاد کرد یا خیر (تشنج نکردن: MD؛ 1.62؛ 95% CI؛ 0.97 تا 2.69؛ 1 مطالعه، 20 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این مطالعه کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرد.
مداخلات ارائه خدمات
یک مداخله ارائه خدمات (مداخله آموزشی به رهبری داروساز بالینی)، کنترل تشنج و کیفیت کلی زندگی را در مقابل مراقبتهای معمول ارزیابی کرد. شواهد در مورد اینکه تفاوتی در تشنج نکردن (MD: 1.32؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.00؛ 1 مطالعه، 71 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا کیفیت کلی زندگی در دو ماه (MD: 10.46؛ 95% CI؛ 1.82 تا 19.10؛ 1 مطالعه، 71 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود داشت یا خیر، بسیار نامشخص است. کیفیت زندگی توسط مراقبان بزرگسال ارزیابی شد، نه خود کودکان.
دیگر مداخله ارائه خدمات (پیگیری از راه دور مبتنی بر «WeChat» پساز ترخیص از بیمارستان) کنترل تشنج را ارزیابی نکرد و فقط جنبههایی از کیفیت زندگی (اضطراب و افسردگی، 162 شرکتکننده) را بهجای کیفیت کلی زندگی بررسی کرد.
هیچ موردی از عارضه جانبی در هیچیک از شش مطالعه واردشده گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما شش مطالعه را در این مرور وارد کردیم، که هریک مداخله متفاوتی را بررسی کردند، پیامدهای متفاوتی را گزارش کردند، و شامل جمعیتهای متنوعی بودند. همه مطالعات محدودیتهای متعددی داشتند، از جمله حجمنمونه کوچک، کورسازی نکردن، و معیار متناقض پیامد در مطالعات.
بهطور کلی، شواهد موجود از قطعیت پائین تا بسیار پائین برخوردار بود. نتایج مربوط به پیامدهای طولانیمدت (≥ شش ماه) برای هر نوع مداخله، بسیار محدود بودند.
انجام RCTهایی با کیفیت بالا که به ارزیابی ارائه خدمات، مداخلات رفتاری و خود-مدیریتی در کودکان و نوجوانان مبتلا به صرع بپردازند، مورد نیاز است. کارآزماییها باید پیامدهای کوتاهمدت (≤ شش ماه) و طولانیمدت (> شش ماه) را ارزیابی کنند.
توسعه یک مجموعه از پیامدهای اصلی برای کودکان مبتلا به صرع، به تضمین استفاده کارآزماییها از پیامدهای مرتبط، معنادار، و سازگار برای ارزیابی تاثیرات مداخله کمک میکند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
