پیامهای کلیدی
• استفاده از EGFR TKIs نسبت به شیمیدرمانی یا عدم درمان بیشتر پساز جراحی سرطان ریه ممکن است به بیماران کمک کند تا مدت طولانیتری را بدون سرطان زنده بمانند.
• EGFR TKIs در مقایسه با عدم درمان احتمالا به افراد کمک میکنند تا عمر طولانیتری داشته باشند، اما در مقایسه با شیمیدرمانی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان بقای بیماران ایجاد کنند.
• EGFR TKIs عوارض جانبی جدی کمتری نسبت به شیمیدرمانی دارند، اما ممکن است عوارض جانبی خفیف تا متوسط بیشتری را ایجاد کنند.
• انجام تحقیقات بیشتری لازم است تا بدانیم ادامه مصرف EGFR TKIs برای مدت طولانیتر، بقا را بهبود میبخشد یا خیر.
سرطان ریه چیست، و چگونه درمان میشود؟
سرطان ریه یکی از سرطانهای شایع در سراسر جهان است. سرطان ریه سلول غیرکوچک (non-small cell lung cancer; NSCLC)، شایعترین نوع سرطان ریه است. برخی از تومورهای NSCLC دارای جهش در ژنی به نام EGFR هستند.
جراحی درمان اصلی برای NSCLC در مراحل اولیه است، اما سرطان میتواند پساز جراحی بازگردد. برای کاهش این خطر، افراد ممکن است درمانهای بیشتر (درمان کمکی یا ادجوانت (adjuvant)) را مانند شیمیدرمانی یا EGFR TKIs دریافت کنند.
ما میخواستیم بدانیم که مصرف EGFR TKIs پساز جراحی به افراد کمک میکند تا عمر طولانیتری داشته باشند و از عود سرطان پیشگیری کنند یا خیر. ما عوارض جانبی را نیز بررسی کردیم.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که EGFR TKIs را با دارونما (placebo) (یک داروی غیرفعال یا «ساختگی»)/بهترین مراقبتهای حمایتی یا شیمیدرمانی در افراد مبتلا به NSCLC مرحله I تا III که تحت جراحی قرار گرفتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 15 مطالعه را با 2603 شرکتکننده پیدا کردیم. نه مطالعه تکمیل شده، و شش مطالعه در حال انجام هستند. مطالعات واردشده موارد زیر را مقایسه کردند:
• EGFR TKIs در مقایسه با دارونما یا بهترین مراقبتهای حمایتی (پنج مطالعه)؛
• EGFR TKIs در مقایسه با شیمیدرمانی (چهار مطالعه).
نتایج اصلی
EGFR TKIs در مقایسه با دارونما/ بهترین مراقبتهای حمایتی
• بقای کلی (overall survival; OS): EGFR TKIs احتمالا به افراد کمک میکنند تا عمر طولانیتری داشته باشند.
• عود سرطان: EGFR TKIs ممکن است به افراد کمک کنند تا مدت طولانیتری را بدون سرطان سپری کنند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
• عوارض جانبی جدی: این عوارض ممکن است میان دو گروه مشابه باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
• عوارض جانبی خفیف تا متوسط: EGFR TKIs ممکن است عوارض جانبی خفیف تا متوسط بیشتری را ایجاد کنند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
• افرادی که EGFR TKIs را مصرف کردند، عموما احساس بدتری نسبت به افرادی نداشتند که از آنها استفاده نکردند.
• عود سرطان پساز قطع درمان: خطر عود سرطان ممکن است میان گروهها مشابه باشد.
EGFR TKIs در مقایسه با شیمیدرمانی
• بقای کلی: احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقا میان EGFR TKIs و شیمیدرمانی وجود دارد.
• عود سرطان: EGFR TKIs در مقایسه با شیمیدرمانی ممکن است به افراد کمک کنند تا مدت طولانیتری را بدون سرطان زنده بمانند.
• عوارض جانبی جدی: ممکن است عوارض جانبی جدی کمتری با EGFR TKIs نسبت به شیمیدرمانی رخ دهند.
• عوارض جانبی خفیف تا متوسط: EGFR TKIs ممکن است عوارض جانبی خفیف تا متوسط بیشتری را ایجاد کنند.
• کیفیت کلی زندگی در دو گروه احتمالا یکسان است.
• عود سرطان پساز قطع درمان: تفاوت واضحی میان گروهها وجود ندارد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
سطح اعتماد ما به شواهد، به دلایل مختلف، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. افراد در برخی از مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بودند که این امر میتوانست بر نتایج تاثیر بگذارد. نه همه مطالعات، دادههایی را در مورد همه مواردی که به آنها علاقهمند بودیم، از جمله بقای کلی شرکتکنندگان، ارائه ندادند. مطالعات عود سرطان را به روشهای مختلفی گزارش کردند.
انجام تحقیقات بیشتری لازم است تا بدانیم درمان طولانیتر با EGFR TKIs باعث بهبود بقای بیمار میشود یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 9 دسامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
استفاده از مهارکننده گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (epidermal growth factor receptor; EGFR) ادجوانت اوسیمرتینیب (osimertinib) که پساز جراحی تجویز میشود، مراقبت استاندارد برای سرطان ریه سلول غیرکوچک (non-small-cell lung cancer; NSCLC) در مرحله IB-IIIB و دارای حذف EGFR exon 19 یا جهش exon 21 L858R، پساز برداشتن کامل تومور، با یا بدون شیمیدرمانی ادجوانت مبتنی بر پلاتینوم (platinum) قبلی، محسوب میشود. بااینحال، نقش EGFR مهارکنندههای تیروزین کیناز (tyrosine kinase inhibitors; TKIs) در این زمینه مورد بحث است، به خصوص در مورد تاثیرات درمانی طولانیمدت در مقایسه با تاخیر در عود بیماری. عدم قطعیتها در مورد طول دوره درمان، آسیبها، و اثربخشی درمان در مراحل مختلف بیماری، شیمیدرمانی قبلی، یا انواع جهشهای حساسکننده به EGFR، همچنان ادامه دارند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و مضرات ناشی از تجویز EGFR مهارکنندههای تیروزین کیناز (TKIs) ادجوانت در افراد مبتلا به سرطان ریه سلول غیرکوچک (NSCLC) مرحله I تا III که تحت جراحی قرار گرفته و دارای جهش فعالکننده EGFR هستند.
روشهای جستوجو
ما بانکهای اطلاعاتی اصلی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase) را تا 9 دسامبر 2024، همراه با مجموعه مقالات کنفرانسها (از سال 2019) و پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مطالعه کردیم که مزایا یا معایب EGFR TKIs ادجوانت را در بزرگسالان مبتلا به NSCLC مرحله I-III که جراحی شدند، گزارش کردند. کارآزماییها، EGFR TKIs را با شیمیدرمانی مبتنی بر پلاتینوم، دارونما (placebo)/بهترین مراقبتهای حمایتی (best supportive care; BSC)، یا EGFR TKIs نسل د وم و/یا نسل سوم را در مقایسه با EGFR TKIs نسل اول و/یا نسل دوم بررسی کردند. شرکتکنندگان، بزرگسالانی بودند که بافتشناسی، بیماری NSCLC مرحله I-III آنها را تائید کرد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
سه نویسنده مرور بهطور مستقل از هم نتایج جستوجو را ارزیابی کرده، و اختلافات را با نویسنده چهارم حلوفصل کردند. پیامدهای اولیه شامل بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS)، و عوارض جانبی (adverse events; AEs) بودند؛ پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL)، خطر عود در طول دوره قطع درمان، و خطر عود مغزی. متاآنالیزها را با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی (random-effect) و مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با نسبتهای خطر (HRs) یا خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CIs) انجام دادیم. ناهمگونی (heterogeneity) را با استفاده از آماره I² ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما نه RCT را شامل 2603 شرکتکننده وارد کرده، و شش کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. پنج کارآزمایی، EGFR TKIs را با دارونما/BSC، و چهار کارآزمایی آنها را با شیمیدرمانی مقایسه کردند. ما هیچ کارآزمایی را از مقایسه EGFR TKIs نسل د وم و/یا نسل سوم با EGFR TKIs نسل اول و/یا دوم نیافتیم. شش کارآزمایی خطر پائین سوگیری انتخاب (selection bias) داشتند؛ اکثر آنها خطر نامشخص یا بالایی را برای سوگیری تشخیص (detection bias) یا سوگیری عملکرد (performance bias) نشان دادند؛ و چهار کارآزمایی خطر بالایی برای سوگیریهای دیگر داشتند. قطعیت شواهد (درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) بسته به پیامد، از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود.
EGFR TKIs نسل اول، دوم و/یا سوم در مقایسه با دارونما/BSC
EGFR TKIs در مقایسه با دارونما/BSC احتمالا بقای کلی را بهبود میبخشند (HR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.73؛ 3 مطالعه، 864 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
TKIs در مقایسه با دارونما/BSC ممکن است بقای بدون بیماری را بهبود بخشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (HR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.41؛ 5 مطالعه، 1153 شرکتکننده).
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروهها از نظر عوارض جانبی جدی (≥ درجه 3) وجود داشته باشد، زیرا شواهد بسیار نامطمئن بوده، و فواصل اطمینان گسترده هم شامل آسیب بالقوه و هم شامل عدم تاثیر میشوند (RR: 2.52؛ 95% CI؛ 0.44 تا 14.37؛ 4 مطالعه، 1134 شرکتکننده).
عوارض جانبی خفیف تا متوسط (درجه 1 و 2) ممکن است با EGFR TKIs در مقایسه با دارونما/BSC بیشتر رخ دهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.29؛ 4 مطالعه، 1134 شرکتکننده).
یک مطالعه HRQoL را ارزیابی کرد، که در مقایسه با دارونما/BSC هیچ کاهش بالینی معنیداری را نشان نداد (592 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
EGFR TKIs نسل اول، دوم و/یا سوم در مقایسه با شیمیدرمانی
بقای کلی بیماران میان EGFR TKIs و شیمیدرمانی مشابه بود (HR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.18؛ 4 مطالعه، 878 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
TKIs در مقایسه با شیمیدرمانی ممکن است بقای بدون بیماری را بهبود بخشند (HR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.83؛ 4 مطالعه، 878 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
TKIs در مقایسه با شیمیدرمانی ممکن است عوارض جانبی جدی (≥ درجه 3) را کاهش دهند (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.52؛ 4 مطالعه، 811 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
TKIs ممکن است عوارض جانبی خفیف تا متوسط (درجه 1 و 2) را افزایش دهند (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 1.20 تا 3.78؛ 4 مطالعه، 811 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
دو مطالعه، HRQoL را ارزیابی کردند، که با ابزار ارزیابی عملکردی درمان سرطان-ریه (Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung) (2 مطالعه، 399 شرکتکننده) و مقیاس نشانه سرطان ریه (Lung Cancer Symptom Scale) (2 مطالعه، 400 شرکتکننده) ارزیابی شدند، که هیچ تفاوت واضحی را در مقایسه با شیمیدرمانی نشان ندادند، هر دو با شواهدی با قطعیت متوسط.
نتیجهگیریهای نویسندگان
EGFR TKIs ادجوانت در مقایسه با دارونما/BSC و شیمیدرمانی ممکن است بقای بدون بیماری را بهبود بخشند. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که EGFR TKIs در مقایسه با دارونما/BSC، بقای کلی را افزایش میدهند. بااینحال، آنها در مقایسه با شیمیدرمانی، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بقای کلی ایجاد میکنند. ما نتوانستیم مزیت بالقوه شیمیدرمانی ادجوانت را برای بقا در افراد مبتلا به NSCLC با جهش EGFR رد کنیم. تقریبا 50% از شرکتکنندگان طی یک سال پساز قطع درمان TKI، دچار عود یا فوت شدند، که نشان میدهد مزایای بقای بدون بیماری ممکن است پساز قطع درمان کاهش یابند. این موضوع این احتمال را افزایش میدهد که درمان ادجوانت طولانیمدت با TKI میتواند با بهبود پیامدهای طولانیمدت مرتبط باشد، اگرچه برای روشن شدن این موضوع به انجام تحقیقات بیشتری نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
