پیامهای کلیدی
• ما نمیدانیم که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان، در صورت تغییر به داروی آنتیسایکوتیک متفاوت یا ادامه مصرف همان دارو، پیامدهای بهتری خواهند داشت یا خیر، زیرا شواهد بسیار نامشخص است.
• مطالعات اندکی که به این سوال پرداختند، از نظر داروهای آنتیسایکوتیک مورد استفاده، مدت زمان مطالعه و تعاریف عدم پاسخدهی اولیه به درمان، تفاوت قابل توجهی با یکدیگر داشتند.
• ما به انجام مطالعات بزرگ و با روش انجام خوب بیشتری نیاز داریم تا این موضوع مهم را روشن کنیم.
اسکیزوفرنی چیست؟
اسکیزوفرنی یک اختلال روانی جدی، مزمن و ناتوانکننده است. این وضعیت بر نحوه تفکر، احساس و رفتار فرد تاثیر میگذارد. حدود 1 نفر از هر 100 فرد در برههای از زندگی خود دچار اسکیزوفرنی خواهند شد. مردان و زنان بهطور مساوی در طول زندگی خود به این اختلال مبتلا میشوند، اگرچه مردان معمولا زودتر تشخیص داده میشوند.
این بیماری چگونه درمان میشود؟
درمان اصلی برای اسکیزوفرنی، داروهای آنتیسایکوتیک یا ضدروانپریشی است. داروهای آنتیسایکوتیک به مدیریت نشانهها، از جمله توهم، هذیان، تفکر آشفته و آشفتگی شدید، کمک میکنند که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به آنها دچار میشوند.
با این حال، بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به درمان اولیه داروهای آنتیسایکوتیک خود پاسخ نمیدهند (که به آن اسکیزوفرنی «غیرپاسخگو» میگویند). در این شرایط، گزینههای درمانی عبارتند از: اضافه کردن داروهای آنتیسایکوتیک بیشتر؛ اضافه کردن دیگر داروهای روانگردان (یعنی داروهایی برای اختلالات روانی غیر از داروهای آنتیسایکوتیک، از جمله تثبیتکنندههای خلقوخو و داروهای ضدافسردگی)؛ افزایش دوز داروی اولیه تجویزشده یا تغییر به داروی آنتیسایکوتیک دیگر. با این حال، تعیین اینکه بهترین درمان چیست، هنوز مشخص نیست.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
این مرور بررسی کرد که تغییر به یک داروی آنتیسایکوتیک متفاوت، در مقایسه با ادامه درمان با همان دارو، میزان پاسخ افراد را بهبود میبخشد، نشانههای کلی و خاص اسکیزوفرنی را کاهش میدهد و منجر به افزایش میزان ترک درمان یا عوارض جانبی (یعنی اثرات ناخواسته و مضر) میشود یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تغییر داروی آنتیسایکوتیک را در مقایسه با ادامه مصرف همان داروی آنتیسایکوتیک در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه خود پاسخ ندادند، بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اطمینان خود را نسبت به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما فقط 10 مطالعه را یافتیم که شامل 997 نفر بودند. بیشتر مطالعات کوچک بودند؛ فقط سه مطالعه بیش از 100 شرکتکننده داشتند.
ما هیچ تفاوتی را میان این دو استراتژی (یعنی، تغییر به یک داروی آنتیسایکوتیک متفاوت در مقابل ادامه مصرف داروی آنتیسایکوتیک اصلی) در پیامدها کلیدی خود، از جمله پاسخ به داروها، تحملپذیری (که با تعداد افرادی اندازهگیری شد که به دلیل عوارض جانبی، مطالعه را زودتر ترک کردند) و کیفیت زندگی، پیدا نکردیم. بااینحال، شواهد برای اکثر پیامدهای مورد نظر ما بسیار نامشخص بود.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است، که عمدتا به دلیل گنجاندن تعداد کمی از مطالعات با تعداد کمی شرکتکننده است. علاوهبر این، مطالعات از نظر داروهای آنتیسایکوتیک مورد آزمایش، محقق و مدت زمان مطالعه، و تعاریف عدم پاسخ که محققان استفاده کردند، بسیار متفاوت بودند. انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب به شدت مورد نیاز است تا به متخصصان مراقبتهای سلامت کمک کنند بهترین روشهای درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان را تعیین کنند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا دسامبر 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
بسیاری از افراد مبتلا به بیماری اسکیزوفرنی به نخستین داروی آنتیسایکوتیک تجویزشده پاسخ نمیدهند. در چنین مواردی، یک استراتژی درمانی میتواند تغییر به یک داروی آنتیسایکوتیک متفاوت باشد.
اهداف
بررسی تاثیرات تغییر داروهای آنتیسایکوتیک در درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه آنتیسایکوتیک پاسخ ندادهاند.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (تا دسامبر 2022) را جستوجو کردیم. منابع همه مطالعات واردشده را برای یافتن مطالعات مرتبط بیشتر بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را وارد کردیم که به مقایسه تغییر به یک داروی آنتیسایکوتیک متفاوت بهجای ادامه درمان با همان داروی آنتیسایکوتیک برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی پرداختند که به درمان اولیه آنتیسایکوتیک خود پاسخ نمیدهند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: پاسخ بالینی مرتبط طبق تعریف نویسندگان مطالعه؛ تحملپذیری (شرکتکنندگانی که به دلیل عوارض جانبی، مطالعه را زودتر ترک کردند)؛ و کیفیت زندگی که با نمره تغییر در نظرسنجی فرم کوتاه 36 آیتمی ارزیابی شد. دادههای دوحالتی (dichotomous data) را با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن آنالیز کردیم. دادههای پیوسته (continuous data) را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% CI متناظر آنالیز کردیم. خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را ارزیابی کرده و از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد پیامدهای زیر استفاده کردیم: پاسخ بالینی مرتبط، تحملپذیری (ترک زودهنگام مطالعه به دلیل عوارض جانبی)، تغییر نمره کیفیت زندگی، قابلیت پذیرش درمان (ترک زودهنگام مطالعه به هر دلیلی)، وضعیت روانی عمومی (میانگین تغییر در نمرات وضعیت روانی عمومی)، طول مدت بستری در بیمارستان، و تعداد شرکتکنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند.
نتایج اصلی
ما 10 RCT را با 997 شرکتکننده در این مرور وارد کردیم. نه مطالعه از طراحی موازی (parallel design)، و یک مطالعه از طراحی متقاطع (cross-over) استفاده کردند. هفت مطالعه دوسو کور (double-blind)، دو مورد یکسو کور (single-blind) و یک مطالعه هیچ جزئیاتی را در مورد کورسازی (blinding) ارائه نکرد. همه مطالعات شامل افرادی بودند که به درمان مداوم با آنتیسایکوتیک پاسخ نداده بودند. حداقل دوره درمان مداوم با داروهای آنتیسایکوتیک از سه روز تا دو سال متغیر بود. طول دوره فاز مقایسه از دو هفته تا شش ماه گزارش شد. مطالعات بین سالهای 1993 و 2022 منتشر شدند. در حدود نیمی از مطالعات، روشهای تصادفیسازی، تخصیص (allocation) و کورسازی بهطور ضعیفی گزارش شدند.
شواهد در مورد تاثیر تغییر داروی آنتیسایکوتیک بر پاسخ بالینی مرتبط (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.03؛ I² = 43%؛ 7 مطالعه، 693 شرکتکننده)، کیفیت زندگی (MD: -1.30؛ 95% CI؛ 3.44- تا 0.84؛ 1 مطالعه، 188 شرکتکننده)، تغییر نمره در مقیاس سندرم مثبت و منفی (Positive and Negative Syndrome Scale; PANSS) (MD: -0.92؛ 95% CI؛ 4.69- تا 2.86؛ I² = 47%؛ 6 مطالعه، 777 شرکتکننده)، مدت بستری در بیمارستان (به روز) (MD: 9.19؛ 95% CI؛ 8.93- تا 27.31؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه، 34 شرکتکننده) و تعداد افرادی که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.05؛ I² = 36%؛ 3 مطالعه، 412 شرکتکننده) بسیار نامشخص است. تغییر داروی آنتیسایکوتیک در مقایسه با ادامه درمان فعلی، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تحملپذیری درمان شود، که به صورت تعداد شرکتکنندگانی که به دلیل عوارض جانبی مطالعه را زودتر از موعد ترک کردند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.24 تا 2.26؛ I² = 31%؛ 6 مطالعه، 672 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و ترک زودهنگام مطالعه به هر دلیلی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.17؛ I² = 0%؛ 6 مطالعه، 672 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) تعریف شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور، شواهد کنونی RCTهای موجود را در مورد تغییر داروی آنتیسایکوتیک در مقابل ادامه مصرف همان داروی آنتیسایکوتیک در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی که به درمان اولیه خود پاسخ ندادهاند، ترکیب میکند. در مجموع، شواهد در مورد تاثیرات هر یک از استراتژیها بر پیامدهای اثربخشی و بیخطری (safety) درمان بسیار نامشخص باقی مانده، و در حال حاضر نمیتوان هیچ توصیه قطعی را ارائه داد. نیاز مبرمی به انجام کارآزماییهای بزرگتر و با طراحی خوب برای شناسایی استراتژی درمانی مطلوب برای این موارد وجود دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
