پیامهای کلیدی
- به نظر میرسد جراحی پستان به کنترل سرطان پستان کمک میکند. همچنین میتواند امید به زندگی را برای برخی از زنان بهبود بخشد.
بااینحال، جراحی پستان میتواند منجر به ایجاد عوارضی از جمله مرگومیر حین جراحی (نادر)، خونریزی که نیاز به تزریق خون داشته باشد، عفونت، تورم بازو (ادم لنفاوی (lymphoedema))، تغییر در تصویر بدن، و کاهش احتمالی سطح کیفیت زندگی شود.
سرطان پستان متاستاتیک چیست، و شیوع آن چقدر است؟
سرطان پستان متاستاتیک (metastatic breast cancer) به این معنی است که سرطان از پستان به دیگر اندامها گسترش یافته است. حدود 5 نفر از هر 100 زن تا 10 نفر از هر 100 زن مبتلا به سرطان پستان، در حال حاضر دچار سرطانی هستند که به دیگر اندامهای آنها سرایت کرده است. اگرچه این سرطان قابل درمان نیست، زنان مبتلا به آن عمر طولانیتری دارند. جراحی پستان معمولا بخشی از درمان سرطان متاستاتیک نیست، اما ما خواستیم بدانیم که ممکن است بقا (survival) و کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشد یا خیر.
چه انواعی از جراحی برای درمان سرطان پستان استفاده میشوند؟
جراحی پستان میتواند به صورت زیر باشد:
- جراحی محافظهکارانه (conservative surgery)، که در آن فقط بخشی از پستان برداشته میشود، یا
جراحی رادیکال (radical surgery)، که در آن کل پستان برداشته میشود (ماستکتومی (mastectomy)).
زنانی که ماستکتومی انجام میدهند، میتوانند در همان زمان جراحی، بازسازی پستان را نیز انجام دهند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که جراحی پستان را بههمراه درمان طبی (به عنوان مثال، داروها برای از بین بردن سرطان (شیمیدرمانی) و داروهایی که هورمونهایی را سرکوب میکنند که به رشد سرطان کمک میکنند (هورموندرمانی)) با درمان طبی بهتنهایی در زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما پنج مطالعه را شامل 1368 زن مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک از ترکیه، هند، اتریش، ژاپن و ایالات متحده آمریکا پیدا کردیم. این زنان برای دورههای زمانی سه تا 10 سال تحتنظر قرار داشتند.
نتایج اصلی
بقای کلی (مدت زمان از ورود به مطالعه تا مرگومیر به هر علتی): جراحی پستان ممکن است بر بقای کلی (overall survival; OS) تاثیر نگذارد. بااینحال، بسته به نوع سرطان پستان، میتواند مزایایی داشته باشد. این یافتهها در مرحله اکتشاف بوده و هنوز تائید نشدهاند.
کیفیت زندگی: جراحی پستان ممکن است بر کیفیت زندگی تاثیر نگذارد، اما برای اطمینان بیشتر به مطالعات بیشتری نیاز است.
کنترل موضعی بیماری: جراحی پستان به کنترل سرطان در پستان کمک میکند، و احتمال بدتر شدن آن را در آن ناحیه کاهش میدهد.
سرایت به دیگر اندامها: به نظر نمیرسد جراحی پستان از گسترش سرطان به دیگر قسمتهای بدن پیشگیری کند.
هیچیک از مطالعات، مقادیر بقا را که بهطور خاص مربوط به خود سرطان پستان باشد (برخلاف بقای کلی) گزارش نکردند.
مرگومیر در 30 روز پساز جراحی (سمیّت (toxicity)): جراحی پستان خطر مرگومیر را طی 30 روز پساز جراحی افزایش نداد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که جراحی پستان به کنترل بیماری در پستان کمک میکند. ما به تاثیرات آن بر بقا، گسترش به دیگر اندامها، کیفیت زندگی، و سمیّت ناشی از درمان، اطمینان کمتری داریم. اعتماد ما به این نتایج محدود است زیرا مطالعات کوچک و بسیار متنوع بودند. همچنین، مطالعات از معیارهای متفاوتی برای انتخاب زمان انجام جراحی استفاده کردند، و نتایج را در زمانهای مختلفی ارائه دادند. انجام تحقیقات بیشتر ممکن است نتایج را تغییر دهد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور، مطالعه قبلی را با شواهدی تا اپریل 2023 بهروز میکند.
مطالعه چکیده کامل
سرطان پستان متاستاتیک (metastatic breast cancer) قابل درمان نیست، اما زنان مبتلا به این بیماری عمر طولانیتری دارند. اگرچه جراحی پستان معمولا بخشی از درمان بیماری متاستاتیک نیست، مطالعات گذشتهنگر نشان میدهند که ممکن است بقا (survival) بیمار را بهبود بخشد. این مطالعات محدودیتهایی دارند، از جمله سوگیری انتخاب (selection bias). برای ارزیابی مزایا و مضرات بالقوه جراحی پستان، انجام یک مرور سیستماتیک از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مورد نیاز است.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات انجام جراحی پستان در زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک.
روشهای جستوجو
در 19 اپریل 2023، جستوجوهایی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase (OvidSP)، پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov انجام دادیم. در مجموعه مقالات کنفرانسها جستوجوهایی را انجام داده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
معیارهای ورود عبارت بودند از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مربوط به زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک در زمان تشخیص اولیه که به مقایسه جراحی پستان بههمراه درمان سیستمیک در برابر درمان سیستمیک بهتنهایی پرداختند. پیامدهای اولیه، بقای کلی (overall survival; OS) و کیفیت زندگی بیماران بودند. پیامدهای ثانویه شامل بقای بدون پیشرفت (progression-free survival) (کنترل موضعی و کنترل دوردست)، بقای مختص سرطان پستان، و سمیّت ناشی از درمان موضعی، بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، و استخراج دادهها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) انجام دادند. از خطر نسبی (RR) برای اندازهگیری تاثیر درمان برای پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome)، تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و نسبت خطر (HR) برای پیامدهای زمان-تا-رویداد (time-to-event) استفاده کردیم. ما 95% فواصل اطمینان (CI) را ارائه داده و به دلیل ناهمگونی بالینی یا روششناسی (methodology) مورد انتظار میان مطالعات واردشده، از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این مطالعه نخستین بهروزرسانی از این مرور بوده و شامل سه مطالعه جدید و دوره پیگیری طولانیتر برای دو مطالعهای است که پیشاز این وارد شدند. در مجموع، پنج مطالعه را با 1368 زن وارد کردیم: 679 نفر در گروه جراحی پستان بههمراه درمان سیستمیک و 689 نفر در گروه درمان سیستمیک. میانه (median) مدت پیگیری از 3.5 تا 10 سال متغیر بود. مطالعات از نظر زمانبندی تصادفیسازی و معیارهای ورود متفاوت بودند. سه مطالعه شامل زنانی بودند که به درمان سیستمیک پاسخ دادند و زنانی را حذف کردند که بیماریشان پیشرفت کرد، درحالیکه دو مطالعه زنانی را بررسی کردند که مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک درماننشده بودند.
شواهد نشان میدهد که جراحی پستان، بقای کلی را در زنان مبتلا به سرطان پستان متاستاتیک درماننشده بهبود نمیبخشد (HR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.05؛ P = 0.09؛ 5 مطالعه، 1368 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط، که به دلیل عدمدقت (imprecision) کاهش یافت). آنالیزهای اکتشافی زیرگروه، تنوع بالقوهای را در این یافته براساس پروفایل ایمونوهیستوشیمی نشان میدهند. افزودن جراحی پستان به درمان سیستمیک ممکن است منجر به بهبودی اندک در بقای کلی زنان مبتلا به تومورهای لومینال شود (HR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.96؛ P = 0.01؛ 4 مطالعه، 841 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اما این بهبودی در زنان مبتلا به سرطان پستان گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی 2 (HER2)-مثبت یا سهگانه منفی مشاهده نشد. نتایج آنالیزهای اکتشافی بیشتر براساس وضعیت یائسگی و میزان متاستاز (یعنی فقط استخوان یا چندین محل) نشان میدهند که جراحی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بقای کلی بیماران در این گروهها شود.
جراحی پستان بههمراه درمان سیستمیک ممکن است کیفیت زندگی را در پیگیری شش ماهه بهبود نبخشد (MD: 1.91؛ 95% CI؛ 2.52- تا 6.34؛ P = 0.40؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، ممکن است بهبودی موقتی در پیگیری 18 ماهه ایجاد کند (MD: 6.09؛ 95% CI؛ 1.90 تا 10.28؛ P = 0.004؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، که ممکن است در پیگیری 24 ماهه پایدار باقی نماند (MD: 2.74؛ 95% CI؛ 2.22- تا 7.70؛ P = 0.28؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین).
جراحی پستان خطر پیشرفت موضعی بیماری را کاهش میدهد (HR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.58؛ P < 0.01؛ 4 مطالعه، 1093 زن؛ شواهد با قطعیت بالا)، اما بعید است بقای بدون پیشرفت بیماری را در دوردست بهبود بخشد (HR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.66؛ P = 0.29؛ 3 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ که به دلیل عدمدقت جدی، یک سطح کاهش یافت).
انجام آنالیز برای بقای مختص سرطان پستان امکانپذیر نبود زیرا کارآزماییهای واردشده، دادههایی را در مورد این پیامد ارائه ندادند.
یک مطالعه سمیّت ناشی از درمان را ارزیابی کرد که در آن به نظر نمیرسید افزودن جراحی پستان به درمان سیستمیک تاثیری بر مرگومیر30 روزه داشته باشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.14 تا 6.90؛ 1 مطالعه، 274 زن؛ شواهد با قطعیت پائین، که به دلیل عدمدقت بسیار جدی کاهش یافت).
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد حاصل از پنج کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده نشان میدهد که افزودن جراحی پستان به درمان سرطان پستان متاستاتیک درماننشده، کنترل بیماری موضعی را بهبود میبخشد. به نظر نمیرسد جراحی پستان بقای کلی بیماران را بهبود بخشد. بااینحال، این تاثیر میتواند بسته به مشخصات ایمونوهیستوشیمی سرطان متفاوت باشد؛ این یافتهها اکتشافی بوده و قطعی نیستند. جراحی پستان ممکن است بر کیفیت زندگی، بقای بدون پیشرفت بیماری در دوردست یا سمیّت ناشی از درمان تاثیری نداشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
