پیامهای کلیدی
-
بلعدرمانی (swallowing therapy) ممکن است بلع را در بازماندگان سکته مغزی پساز وقوع سکته مغزی اخیر بهبود بخشد، اما هیچ درمانی بهطور کلی موثر نیست.
-
شدت مشکلات بلع احتمالا با تحریک الکتریکی قسمت بیرونی گردن و مغز، تحریک عصب و ترکیبی از درمانها بهبود مییابد. طب سوزنی احتمالا مشکلات بلع را در پایان کارآزمایی کاهش داده و بیخطری بلع را افزایش میدهد؛ دارودرمانی ممکن است عفونتهای قفسهسینه را کاهش دهد؛ و تحریک الکتریکی داخل گردن احتمالا تعداد افرادی را که در پایان مطالعه به لوله تنفسی نیاز دارند، کاهش میدهد.
-
مطالعات آینده باید بزرگتر و با کیفیت بهتری باشند.
چرا افرادی که دچار سکته مغزی شدهاند، به بلعدرمانی نیاز دارند؟
افرادی که دچار سکته مغزی شدهاند اغلب در جویدن و بلعیدن بزاق، و غذا و نوشیدنی مشکل دارند (که به آن «دیسفاژی (dysphagia)» میگویند). این وضعیت میتواند تا 80% از بازماندگان سکته مغزی را تحت تاثیر قرار دهد و منجر به موارد زیر شود:
-
خفگی و عفونتهای قفسهسینه، بهدلیل آسپیره کردن و نه بلع بزاق و غذا؛
-
سوءتغذیه و کاهش وزن، که ممکن است بهمعنای بهبودی کُندتر باشد؛
-
کیفیت پائین زندگی؛
-
بستری طولانیمدت در بیمارستان؛ و
-
افزایش خطر مرگومیر یا بستری در خانه سالمندان.
بلع در بسیاری از افراد بدون درمان بهبود مییابد، اما بین 15% و 51% از افراد حدود دو هفته پساز سکته مغزی همچنان در بلع مشکل دارند.
بلعدرمانی چیست؟
هدف از بلعدرمانی، تسریع بهبود عملکرد بلع و کاهش تاثیرات منفی مشکلات بلع بر سلامت و تندرستی است.
انواع مختلفی از بلعدرمانی وجود دارند؛ ما موارد زیر را بررسی کردیم:
-
طب سوزنی؛
-
تمرینات بلع؛
-
دارودرمانی؛
-
تحریک گردن با پالسهای الکتریکی (NMES: بیرون؛ PES: داخل)، یا تحریک مغز با پالسهای الکتریکی (tDCS) یا مغناطیسی (TMS؛ TBS)؛
-
تحریک فیزیکی با مواد سرد، طعمهای ترش یا نوشیدنیهای گازدار؛
-
تحریک عصب؛ و
-
ترکیبی از این درمانها.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که اثربخشی درمانهای بلع را برای بهبود بلع در بازماندگان سکته مغزی تا شش ماه پساز وقوع سکته مغزی ارزیابی کنیم. ما به بررسی موارد زیر پرداختیم:
-
مشکلات بلع آنها پساز درمان چقدر بد (شدت) بود؛
-
تعداد افرادی که در پایان کارآزمایی مشکلات بلع داشتند؛
-
بلع آنها چقدر بیخطر بود؛
-
میزان عفونتهای قفسهسینه یا پنومونی بهدلیل بهبود بلع کاهش یافتند یا خیر؛ و
-
تعداد افرادی که به لوله تنفسی وابسته هستند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که درمانهای مختلف بلع را برای بزرگسالان مبتلا به مشکلات بلع پساز سکته مغزی بررسی کردند. مطالعات میبایست یک درمان را با مراقبت معمول، عدم درمان یا درمان دارونما (placebo) (یعنی یک درمان غیرفعال که شبیه یک درمان واقعی به نظر میرسد) مقایسه کرده باشند. مراقبت معمول میتوانست شامل هر نوع درمان یا ترکیبی از درمانها باشد، اما باید برای همه افراد در مطالعات یکسان میبود.
ما مطالعات را با دقت خواندیم و یافتههای آنها را ثبت کردیم. ما همچنین با بررسی کافی بودن حجمنمونه کارآزماییها و اینکه چقدر خوب انجام شده بودند، قضاوت کردیم که تا چه اندازه میتوانیم به نتایج اعتماد داشته باشیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 181 مطالعه را با 11,500 بیمار شناسایی کردیم.
-
شدت مشکلات بلع پساز درمان: طب سوزنی، تمرینات بلع و دارودرمانی ممکن است مشکلات بلع را کاهش دهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. تحریک فیزیکی و تحریک مغناطیسی مغز (TBS؛ TMS) ممکن است مشکلات بلع را کاهش دهند، و NMES؛ tDCS، تحریک عصب و ترکیبی از درمانها احتمالا مشکلات بلع را کاهش میدهند. PES ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را ایجاد کند.
-
تعداد افراد مبتلا به مشکلات بلع در پایان درمان: طب سوزنی احتمالا منجر به این نتایج میشود، و تحریک فیزیکی و tDCS ممکن است منجر به کاهش افراد مبتلا به مشکلات بلع در پایان درمان شوند. ما در مورد تاثیرات تمرینات بلع و NMES مطمئن نیستیم. دارودرمانی ممکن است، و PES و ترکیبی از درمانها احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را ایجاد میکنند.
-
بیخطری بلع: طب سوزنی و TMS احتمالا آن را بهبود میدهند، و تمرینات بلع و PES ممکن است بیخطری بلع را بهبود بخشند. TBS ممکن است بیخطری بلع را بهبود بخشد، و NMES و tDCS ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر بیخطری بلع داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
-
عفونتهای قفسهسینه یا پنومونی: داروها احتمالا تعداد موارد عفونت قفسهسینه یا پنومونی را کاهش میدهند و طب سوزنی، تمرینات بلع، PES و تحریک فیزیکی ممکن است تعداد موارد عفونتهای قفسهسینه یا پنومونی را کاهش دهند. ما در مورد تاثیرات NMES مطمئن نیستیم. ترکیبی از درمانها احتمالا تعداد عفونتهای قفسهسینه یا پنومونی را کاهش نمیدهند.
-
نیاز به لوله تنفسی: PES احتمالا تعداد افراد وابسته به لوله تنفسی را کاهش میدهد. ما در مورد تاثیرات تمرینات بلع بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
بسیاری از مطالعات کوچک و با کیفیت پائین بودند. این باعث میشود که اعتماد به نتایج دشوارتر شود. در آینده، مطالعات باید از روشهای قابل اعتمادتری استفاده کنند و باید بزرگتر باشند تا بتوانیم به نتایج اطمینان بیشتری داشته باشیم. بسیاری از درمانهای بلع شامل روشهای مختلف ارائه غذا بودند، بنابراین هنوز مشخص نیست کدام رویکرد برای هر نوع درمان موثرتر است.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جولای 2025 بهروز است. این مطالعه یک بهروزرسانی از مرور اصلی است که در سال 1999 منتشر شد و برای نخستینبار در سال 2012 و 2018 بهروز شد.
مطالعه چکیده کامل
دیسفاژی (dysphagia) (مشکلات بلع)، که پس از استروک شایع است، با افزایش خطر مرگومیر یا وابستگی، وقوع پنومونی (pneumonia)، کیفیت پائین زندگی و طولانی شدن مدت زمان بستری در بیمارستان همراه است. هدف درمانهای ارائه شده برای بهبود دیسفاژی، تسریع بهبود عملکرد بلع و کاهش این خطرات است. این یک نسخه بهروز از مروری است که ابتدا در سال 1999 منتشر و در سال 2012 بهروز شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات بلعدرمانی بر اختلال بلع (swallowing impairment; SI) میان بازماندگان سکته مغزی مبتلا به دیسفاژی، ظرف شش ماه پساز وقوع سکته مغزی.
روشهای جستوجو
ما در 31 جولای 2025، در MEDLINE؛ Embase؛ OVID، سه بانک اطلاعاتی دیگر و مراکز ثبت کارآزماییها جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما به دنبال کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مداخلات برای افراد مبتلا به دیسفاژی و استروک اخیر (درون ماه گذشته) بودیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال کرده، دادهها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار دادند، از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردند، و اختلافات را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور (PB) حل کردند. از مدلهای اثرات-تصادفی برای محاسبه نسبتهای شانس (ORs)، تفاوتهای میانگین (MDs) و تفاوتهای میانگین استاندارد شده (SMDs) استفاده کردیم و 95% فواصل اطمینان (CIs) را برای هر یک ارائه کردیم.
پیامد اولیه پیامد عملکردی بود، که در پایان کارآزمایی، تحت عنوان مرگومیر یا وابستگی (یا مرگومیر یا معلولیت) تعریف شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگومیر موردی در پایان کارآزمایی، طول مدت بستری بیمار، نسبت شرکتکنندگان مبتلا به دیسفاژی در پایان کارآزمایی، توانایی بلع، نمره نفوذ آسپیراسیون (aspiration)، یا پنومونی، زمان عبور فارنژیال، نهادینهسازی و تغذیه.
نتایج اصلی
ما 27 مطالعه جدید (1777 شرکتکننده) را به این نسخه بهروز اضافه کردیم که در مجموع شامل 41 کارآزمایی شد (2660 شرکتکننده).
اثربخشی بلعدرمانی را به صورت کلی و در زیر-گروهها بر اساس نوع مداخله ارزیابی کردیم: طب سوزنی (11 مطالعه)، مداخلات رفتاری (نه مطالعه)، دارودرمانی (سه مطالعه)، تحریک الکتریکی عصبیعضلانی (NMES؛ شش مطالعه)، تحریک الکتریکی فارنژیال (PES؛ چهار مطالعه)، تحریک فیزیکی (سه مطالعه)، تحریک ترانسکرانیال به کمک جریان مستقیم (tDCS؛ دو مطالعه) و تحریک مغناطیسی ترانسکرانیال (TMS؛ نه مطالعه).
بر اساس دادههای به دست آمده از یک کارآزمایی (دو مجموعه داده) بلعدرمانی تاثیری بر پیامد اولیه نداشت (OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.75؛ 306 شرکتکننده؛ 2 مطالعه؛ 0% = I²؛ 0.86 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). در پایان کارآزمایی بلعدرمانی تاثیری بر مرگومیر موردی نداشت (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.52؛ 766 شرکتکننده؛ 14 مطالعه؛ 6% = I²؛ 0.99 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). بلعدرمانی احتمالا طول مدت بستری را در بیمارستان کاهش داد (MD: -2.9؛ 95% CI؛ 5.65- تا 0.15-؛ 577 شرکتکننده؛ 8 مطالعه؛ 11% = I²؛ 0.04 = P؛ شواهد با کیفیت متوسط). بر اساس تست برای تفاوتهای زیر-گروه، محققان شواهدی را از تاثیر زیر-گروه نیافتند (0.54 = P). بلعدرمانی ممکن است نسبت شرکتکنندگان مبتلا به دیسفاژی را در پایان کارآزمایی کاهش دهد (OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.55؛ 1487 شرکتکننده؛ 23 مطالعه؛ 0% = I²؛ 0.00001 = P؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج کارآزمایی بر اساس تست مربوط به تفاوتهای زیر-گروه هیچ شواهدی را از تاثیر زیر-گروه نشان نمیدهد (0.91 = P). بلعدرمانی ممکن است توانایی بلعیدن را بهبود بخشد (SMD: -0.66؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.32-؛ 1173 شرکتکننده؛ 26 مطالعه؛ 86% = I²؛ 0.0002 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بر اساس تست مربوط به تفاوتهای زیر-گروه هیچ شواهدی را از تاثیر زیر-گروه نیافتیم (0.09 = P). برای این مداخلات به ناهمگونی متوسط تا قابل توجهی بین کارآزماییها اشاره کردیم. بلعدرمانی نمره نفوذ آسپیراسیون را کاهش نداد (یعنی آسپیراسیون رادیولوژیک را کاهش نداد) (SMD: -0.37؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.00-؛ 303 شرکتکننده؛ 11 مطالعه؛ 46% = I²؛ 0.05 = P؛ شواهد با کیفیت پائین). بلعدرمانی ممکن است بروز عفونت قفسه سینه یا پنومونی را کاهش دهد (OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.78؛ 618 شرکتکننده؛ 9 مطالعه؛ 59% = I²؛ 0.009 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
نتیجهگیریهای حاصل از آنالیزهای ما بهدلیل کوچک بودن کارآزماییها با خطر سوگیری بالا یا نامشخص، سوگیری انتشار (publication bias) و نتایج متناقض، محدود شدند.
انجام کارآزماییهای بزرگ و با کیفیت بالا در مورد مداخلات خاص مورد نیاز است.
حمایت مالی
این مطالعه حمایت مالی اختصاصی ندارد.
ثبت
پروتکل (1997)، DOI موجود نیست
مرور اصلی (1999) DOI 10.1002/14651858.CD000323
اولین بهروزرسانی (2012) DOI 10.1002/14651858.CD000323.pub2
بهروزرسانی دوم (2018) DOI 10.1002/14651858.CD000323.pub3
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
