پیام‌های کلیدی
-
در طول انجام جراحی برای گشاد کردن یک یا هر دو عروق خونی اصلی گردن (اندآرترکتومی کاروتید (carotid endarterectomy))، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان استفاده از پچ‌های مصنوعی (synthetic) و طبیعی (biological) برای بستن محل ترمیم، از نظر خطر وقوع سکته مغزی یا مرگ‌ومیر تا 80 ماه پس‌از جراحی وجود دارد. تا 80 ماه پس‌از جراحی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان پچ‌ها در خطر وقوع سکته مغزی در یک طرف بدن (سکته مغزی همان طرف)، سکته مغزی از هر نوع، یا مسدود شدن یا تنگ شدن مجدد عروق خونی به میزان بیش‌از نیمی از عرض آن (انسداد شریانی یا تنگی مجدد بیش‌از 50%) وجود داشته باشد.
-
شواهد در مورد تاثیر استفاده از پچ‌های مصنوعی در مقایسه با پچ‌های بیولوژیکی بر خطر وقوع سکته مغزی در یک طرف بدن یا پارگی شریان (خون‌ریزی ناشی از ترمیم پچ) حین جراحی یا ظرف 30 روز، یا نشت ناشی از ترمیم شریان که باعث برآمدگی کوچک پر از خون (تشکیل آنوریسم کاذب (pseudoaneurysm)) تا 80 ماه پس‌از جراحی می‌شود، بسیار نامشخص است.
-
انجام مطالعات بزرگتر با دوره پیگیری طولانی‌تر مورد نیاز است تا بتوانیم با اطمینان بدانیم که استفاده از پچ‌های مصنوعی و بیولوژیکی نتایج مشابهی دارند یا خیر، یا اینکه یک نوع از آن بی‌خطرتر یا موثرتر از دیگری است یا خیر.
اندآرترکتومی کاروتید چیست؟
اندآرترکتومی کاروتید روشی برای برداشتن چربی انباشته‌شده در یک یا هر دو عروق خونی اصلی (شریان‌های کاروتید) در گردن است. تجمع چربی می‌تواند شریان را باریک کند یا جریان خون به مغز را مسدود کرده و باعث وقوع سکته مغزی شود. حذف آن به کاهش این خطر کمک میکند. پس‌از باز شدن و تمیز شدن شریان، جراحان اغلب یک پچ (patch) را بخیه می‌زنند تا شریان را گشادتر کرده و محل ترمیم را تقویت کنند.
در اندآرترکتومی کاروتید از چه پچ‌هایی استفاده می‌شود؟
پچ‌ها می‌توانند از مواد طبیعی (بیولوژیکی)، مانند ورید از بدن خود بیمار (ورید اتولوگ) یا بافت از قلب گاو (پریکارد گاوی)، یا از مواد مصنوعی، مانند PTFE (پلی‌تترافلوئورواتیلن) یا داکرون (Dacron)، ساخته شوند. مواد مختلف پچ ممکن است بر بهبودی و خطر عفونت، لخته شدن خون یا تنگ شدن مجدد شریان تاثیر بگذارند. این مشکلات ممکن است خطر وقوع سکته مغزی را افزایش دهند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم انتخاب مواد پچ بر نتایج جراحی، به‌ویژه خطرات وقوع سکته مغزی، عوارض مرتبط با شریان و مرگ‌ومیر، همچنین تاثیرات طولانی‌مدت آن، تاثیر می‌گذارد یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مواد مختلف پچ را در افرادی که تحت اندآرترکتومی کاروتید قرار گرفتند، مقایسه کردند. پچ‌های ساخته‌شده را با استفاده از وریدهای انسانی یا پریکارد گاوی در یک دسته (پچ‌های بیولوژیکی) و تمام مواد ساخته‌شده توسط انسان را در دسته دیگر (پچ‌های مصنوعی) ترکیب کردیم. نتایج این مطالعات را مقایسه و جمع‌بندی کرده، و اطمینان خود را نسبت به شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم‌نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
از جست‌وجوهای به‌روزشده، یک مطالعه جدید، همچنین برخی از نتایج بلندمدت را از مطالعات موجود در نسخه‌های قبلی این مرور شناسایی کردیم. در مجموع، این مرور شامل 15 مطالعه با 4971 شرکت‌کننده، عمدتا مردان شصت ساله، است. مطالعات در آمریکای شمالی، اروپا و استرالیا انجام شدند.
نتایج اصلی
دوازده مطالعه (با 2021 مورد اندآرترکتومی کاروتید) نتایجی را از مقایسه اصلی میان پچ‌های مصنوعی و بیولوژیکی ارائه دادند.
شواهد در مورد تاثیرات استفاده از پچ‌های مصنوعی در مقایسه با پچ‌های بیولوژیکی بر موارد زیر بسیار نامطمئن است:
-
سکته مغزی در یک طرف بدن حین جراحی یا ظرف 30 روز (5 مطالعه، 797 شرکت‌کننده)؛
-
پارگی شریان حین جراحی یا ظرف 30 روز (6 مطالعه، 1068 شرکت‌کننده)؛
-
نشتی از محل ترمیم شریان که باعث ایجاد برآمدگی کوچک پر از خون تا 80 ماه پس‌از جراحی شد (5 مطالعه، 980 شرکت‌کننده).
استفاده از پچ‌های مصنوعی به جای پچ‌های بیولوژیکی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در موارد زیر ایجاد کند:
-
وقوع سکته مغزی در یک طرف بدن تا 53 ماه پس‌از جراحی (5 مطالعه، 971 شرکت‌کننده)؛
-
سکته مغزی از هر نوع تا 53 ماه پس‌از جراحی (7 مطالعه، 1167 شرکت‌کننده)؛
-
انسداد شریان یا تنگ شدن مجدد آن به میزان بیش‌از نیمی از عرض آن تا 80 ماه پس‌از جراحی (9 مطالعه، 1431 شرکت‌کننده).
استفاده از پچ‌های مصنوعی به جای پچ‌های بیولوژیکی احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورد زیر می‌شود:
-
وقوع سکته مغزی یا مرگ‌ومیر تا 80 ماه پس‌از جراحی (6 مطالعه، 1115 شرکت‌کننده).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن نیستیم که پچ‌های مصنوعی و بیولوژیکی نتایج مشابهی را برای افرادی که تحت جراحی اندآرترکتومی کاروتید قرار می‌گیرند، ارائه می‌دهند، یا اینکه کدام نوع از آنها بهتر عمل میکند یا بی‌خطرتر از موارد دیگر است. ما به شواهد اعتماد نداریم، زیرا:
-
بسیاری از مطالعات حجم‌نمونه کوچکی داشتند؛
-
مشکلاتی در نحوه انجام برخی مطالعات و نحوه گزارش‌دهی نتایج آنها وجود داشتند؛
-
برخی از عوارض مهم به ندرت رخ دادند، که تشخیص هرگونه تفاوت را در خطر میان انواع پچ دشوار میکند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه بهروزرسانی مروری است که در ابتدا 30 سال پیش منتشر شد و آخرین‌بار در سال 2021 به‌روز شد. شواهد تا 30 اپریل 2025 به‌روز است.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
تنگی مجرای شریان‌های کاروتید خارج جمجمه‌ای علت اصلی سکته مغزی است که می‌تواند منجر به ناتوانی و مورتالیتی شود. انجام اندآرترکتومی کاروتید (carotid endarterectomy; CEA) همراه با پچ آنژیوپلاستی (patch angioplasty) کاروتید متداول‌ترین روش برای کاهش خطر سکته مغزی است. مواد پچ ممکن است از وریدهای اتولوگ (autologous vein)، پریکاردیوم گاوی (bovine pericardium) یا مواد مصنوعی از جمله پلی‌تترافلورواتیلن (polytetrafluoroethylene; PTFE)، داکرون (Dacron)، پلی‌اورتان (polyurethane) و پلی‌استر (polyester) ساخته شوند. این یک بهروزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 1996 منتشر و آخرین بار در سال 2010 به‌روز شد.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات مواد پچ مصنوعی و مواد پچ بیولوژیکی (ورید اتولوگ و پریکارد گاوی) مورد استفاده در اندآرترکتومی کاروتید، به‌ویژه برای پیامدهای آنوریسم کاذب (pseudoaneurysm)، سکته مغزی و مرگ‌ومیر.
روش‌های جست‌وجو
به منظور شناسایی مطالعات مناسب برای ورود در این مرور به‌روزشده کاکرین، ما Embase Ovid؛ CINAHL (EBSCO)؛ PubMed؛ Scopus؛ کتابخانه کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را تا 30 اپریل 2025 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده (RCTها) که یک نوع از پچ کاروتید را با نوع دیگر آن برای انجام CEA مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن، خطر سوگیری (bias)، و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند؛ داده‌ها را استخراج و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) تعیین کردند. پیامدهایی، مانند، وقوع سکته مغزی یک-طرفه حول‌وحوش زمان انجام جراحی و بروز سکته مغزی یک-طرفه در طولانی-مدت (حداقل یک سال)، گردآوری و تجزیه‌وتحلیل شدند.
نتایج اصلی
ما 14 کارآزمایی را در کل شامل 2278 مورد CEA با جراحی بستن پچ وارد کردیم: هفت کارآزمایی بستن پچ وریدی را با بستن با کمک پچ PTFE، پنج کارآزمایی گرافت‌های داکرون را با سایر مواد مصنوعی، و دو کارآزمایی پریکاردیوم گاوی را با سایر مواد مصنوعی مقایسه کردند. در بیشتر کارآزمایی‌ها، یک بیمار می‌توانست دو بار تصادفی‌سازی شده و هر بار شریان کاروتید وی برای قرار گرفتن در گروه‌های مختلف درمانی تصادفی‌سازی شود.
پچ مصنوعی در مقایسه با پچ آنژیوپلاستی وریدی
پچ وریدی از لحاظ تاثیر بر بروز سکته مغزی یک-طرفه حول‌وحوش زمان انجام جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را بین مواد مصنوعی در برابر مواد وریدی ایجاد کند، اما این شواهد بسیار نامطمئن است (نسبت شانس (OR): 2.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 6.38؛ 5 مطالعه، 797 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پچ وریدی ممکن است از لحاظ تاثیر بر سکته مغزی یک-طرفه در طولانی-مدت تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین مواد مصنوعی در برابر مواد وریدی ایجاد کند، اما این شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.69 تا 3.07؛ 0.33 = P؛ 4 مطالعه، 776 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پچ وریدی ممکن است در مقایسه با پچ مصنوعی تشکیل آنوریسم کاذب را افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.49؛ 4 مطالعه، 776 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این حال، تعداد این موارد کم بودند.
پچ داکرون در مقایسه با سایر پچ آنژیوپلاستی مصنوعی
پچ تهیه شده از مواد داکرون در برابر PTFE
استفاده از پچ PTFE ممکن است خطر بروز سکته مغزی یک-طرفه را حول‌وحوش زمان انجام جراحی کاهش دهد (OR: 3.35؛ 95% CI؛ 0.19 تا 59.06؛ 2 مطالعه، 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از پچ PTFE می‌تواند خطر سکته مغزی یک-طرفه را در طولانی-مدت کم کند (OR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.25 تا 9.27؛ 1 مطالعه، 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از داکرون در مقایسه با PTFE، ممکن است منجر به افزایش در ترکیبی از وقوع سکته مغزی و حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA) حول‌وحوش زمان انجام جراحی شود (OR: 4.41؛ 95% CI؛ 1.20 تا 16.14؛ 1 مطالعه، 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). وقوع تنگی مجدد یا انسداد زودهنگام مجرای شریانی (در 30 روز) نیز با پچ‌های داکرون بیشتر بود. طی دوره پیگیری به مدت بیش از یک سال، بروز «هر نوعی از سکته مغزی» (OR: 10.58؛ 95% CI؛ 1.34 تا 83.43؛ 2 مطالعه، 304 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و سکته مغزی/مرگ‌ومیر (OR: 6.06؛ 95% CI؛ 1.31 تا 28.07؛ 1 مطالعه، 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) با بستن به کمک پچ داکرون بیشتر گزارش شد، اگرچه تعداد حوادث پیامد اندک بود. استفاده از پچ داکرون ممکن است در مقایسه با سایر مواد مصنوعی (به‌ویژه PTFE) خطر وقوع تنگی مجدد مجرا را افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (OR: 3.73؛ 95% CI؛ 0.71 تا 19.65؛ 3 مطالعه، 490 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
پچ پریکاردیوم گاوی در مقایسه با دیگر پچ آنژیوپلاستی مصنوعی
پچ تهیه شده از پریکاردیوم گاوی در برابر PTFE
شواهد نشان می‌دهد که پچ پریکاردیوم گاوی منجر به کاهش وقوع سکته مغزی یک-طرفه در طولانی-مدت می‌شود (OR: 4.17؛ 95% CI؛ 0.46 تا 38.02؛ 1 مطالعه، 195 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پچ پریکاردیوم گاوی می‌تواند خطر وقوع سکته مغزی مرگبار، مرگ‌ومیر، و عفونت را حول‌وحوش زمان انجام جراحی در مقایسه با ماده مصنوعی کاهش دهد (به ترتیب: OR: 5.16؛ 95% CI؛ 0.24 تا 108.83؛ 2 مطالعه، 290 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین برای PTFE و شواهد با کیفیت پائین برای داکرون؛ OR: 4.39؛ 95% CI؛ 0.48 تا 39.95؛ 2 مطالعه، 290 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین برای PTFE و شواهد با کیفیت پائین برای داکرون؛ OR: 7.30؛ 95% CI؛ 0.37 تا 143.16؛ 1 مطالعه، 195 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما تعداد پیامدها اندک بود. شواهد در مورد تاثیرات پچ بر پیامدهای عفونت بسیار نامطمئن است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور به‌روزشده در سال 2026، شامل یک استراتژی جست‌وجوی گسترده‌تر و یک چارچوب تحلیلی بازسازی‌شده است که مواد پچ را به دسته‌های بیولوژیکی و مصنوعی طبقه‌بندی میکند. همچنین شامل داده‌هایی از یک کارآزمایی تازه شناسایی‌شده (195 شرکت‌کننده) به همراه داده‌های پیگیری گسترده برای برخی از کارآزمایی‌های قبلا گنجانده‌شده است. ما معتقدیم که این تغییرات، کامل بودن و کیفیت روش‌شناسی (methodology) سنتز شواهد ما را بهبود بخشیده‌اند.
شواهد موجود نشان می‌دهد که استفاده از پچ‌های مصنوعی پس‌از اندآرترکتومی کاروتید، در مقایسه با استفاده از پچ‌های بیولوژیکی، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سکته مغزی همان طرف در طولانی‌مدت و سکته مغزی از هر نوع شود. پچ‌های مصنوعی در مقایسه با پچ‌های بیولوژیکی ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انسداد شریانی یا تنگی مجدد بیش‌از 50% در طولانی‌مدت شده، و احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سکته مغزی یا مرگ‌ومیر در طولانی‌مدت شوند. شواهد در مورد تاثیر پچ‌های مصنوعی در مقایسه با پچ‌های بیولوژیکی بر سکته مغزی همان طرف حین جراحی، پارگی شریان حین جراحی، و تشکیل آنوریسم کاذب در طولانی‌مدت، بسیار نامطمئن است. بیشتر یافته‌ها تحت تاثیر محدودیت‌های طراحی مطالعه و عدم‌دقت (imprecision) قرار داشتند. برای تائید یا شفاف‌سازی این یافته‌ها، انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
حمایت مالی
هیچ منبع حمایت مالی وجود نداشت.
ثبت
DOIهای نسخه‌های قبلی این مرور: https://doi.org/10.1002/14651858.CD000071; https://doi.org/10.1002/14651858.CD000071.pub2; https://doi.org/10.1002/14651858.CD000071.pub3; https://doi.org/10.1002/14651858.CD000071.pub4
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
