پیام‌های کلیدی
به دلیل فقدان شواهد قوی، مشخص نیست که جنتامایسین (gentamicin) - آنتی‌بیوتیک داخل گوش - (جنتامایسین داخل تیمپان (intratympanic)) برای بهبود نشانه‌ها در افراد مبتلا به بیماری منییر (Ménière's disease) موثر است یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که خطراتی مرتبط با درمان وجود دارد یا خیر.
انجام مطالعات بزرگ‌تر و به خوبی انجام شده برای تشخیص اینکه این درمان ممکن است موثر باشد یا خیر، و ارزیابی اینکه درمان، تاثیرات مضری ایجاد می‌کند یا خیر، مورد نیاز است.
هم‌چنین برای یافتن بهترین روش اندازه‌گیری نشانه‌های افراد مبتلا به بیماری منییر، باید کار بیشتری انجام شود تا ارزیابی شود که درمان‌ها مفید هستند یا خیر. این باید شامل ایجاد یک «مجموعه پیامد اصلی» باشد - فهرستی از چیزهایی که باید در همه مطالعات بیماری منییر اندازه‌گیری شوند.
بیماری منییر چیست؟
بیماری منییر وضعیتی است که در آن گوش داخلی تحت تاثیر قرار می‌گیرد. این وضعیت باعث وقوع حملات مکرر سرگیجه یا vertigo (احساس چرخش)، همراه با مشکلات شنوایی، وزوز گوش (صداهای زنگ، زمزمه یا وزوز در گوش) و احساس پری یا فشار در گوش می‌شود، که معمولا بزرگسالان را متاثر می‌سازد و در میانسالی شروع می‌شود.
بیماری منییر چگونه درمان می‌شود؟
داروهای خوراکی (قرص) اغلب به عنوان اولین درمان برای بیماری منییر استفاده می‌شوند. اگر این درمان‌ها نشانه‌ها را کنترل نکنند، ممکن است نوعی آنتی‌بیوتیک به نام آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides) مستقیما وارد گوش شود. به‌طور معمول این شامل یک آنتی‌بیوتیک به نام جنتامایسین است. این دارو معمولا به صورت تزریق از طریق پرده گوش تجویز می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که:
- شواهدی وجود دارد که نشان دهد آمینوگلیکوزیدهای داخل تیمپان (از جمله جنتامایسین) در کاهش نشانه‌های بیماری منییر موثر هستند یا خیر؛
- این درمان‌ها ممکن است آسیبی به همراه داشته باشند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که آمینوگلیکوزیدهای داخل تیمپان را یا با عدم درمان یا با درمان ساختگی (دارونما) مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع شامل 137 نفر بودند. آنها بین شش ماه و دو سال به طول انجامیدند. تمام مطالعات آنتی‌بیوتیک جنتامایسین را بررسی کردند.
- تعداد بیشتری از افرادی که جنتامایسین داخل تیمپان دریافت کردند، در مقایسه با افراد گروه عدم درمان (یا درمان ساختگی)، احساس کردند که سرگیجه آنها بهبود یافته است. با این حال، مطالعات بسیار کوچک بودند، بنابراین نمی‌توانیم مطمئن باشیم که درمان برای بهبود نشانه‌ها موثر بوده است.
- هنگامی که افراد از یک سیستم امتیازدهی برای رتبه‌بندی نشانه‌های سرگیجه یا فراوانی سرگیجه خود استفاده کردند، رتبه‌بندی افرادی که جنتامایسین داخل تیمپان دریافت کردند در مقایسه با افراد گروه عدم درمان (یا درمان ساختگی) بهتر بود. باز هم، مطالعات آنقدر کوچک بودند که درباره اینکه درمان موثر است یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
- مطالعات موجود در این مرور هیچ اطلاعاتی را در مورد خطر آسیب‌های جدی مرتبط با درمان ارائه نکردند. دیگر انواع مطالعات نشان داده‌اند که این درمان ممکن است با عوارض جانبی بالقوه (مانند از دست دادن کامل شنوایی) همراه باشد. با این حال، هیچ اطلاعاتی از مطالعات ارائه شده در این مرور در مورد شیوع این مشکلات پس از درمان نداریم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم زیرا اکثر مطالعات انجام شده بسیار کوچک بودند و در روش انجام مشکلاتی داشتند، به این معنی که نتایج ممکن است غیر قابل اعتماد باشند. در تلاش برای بررسی میزان موثر بودن درمان‌های مختلف، انجام مطالعات بزرگ‌تر و به خوبی انجام شده مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
شواهد برای استفاده از جنتامایسین داخل تیمپان در درمان بیماری منییر بسیار نامطمئن است. این در درجه اول ناشی از آن است که RCTهای منتشر شده کمی در این زمینه وجود دارند، و همه مطالعاتی را که شناسایی کردیم تعداد بسیار کمی را از شرکت‌کنندگان ثبت‌نام کردند. از آنجایی که مطالعات پیامدهای متفاوتی را با استفاده از روش‌های مختلف ارزیابی کرده، و در مقاطع زمانی مختلف گزارش کردند، نتوانستیم نتایج را برای به دست آوردن تخمین‌های مطمئن‌تر از اثربخشی این درمان تجمیع کنیم. افراد بیشتری ممکن است بهبودی سرگیجه را پس از درمان با جنتامایسین گزارش کنند، و نمرات نشانه‌های سرگیجه نیز ممکن است بهبود یابند. با این حال، محدودیت‌های شواهد به این معنی است که نمی‌توانیم از این تاثیرات مطمئن باشیم. اگرچه احتمال ایجاد آسیب ناشی از جنتامایسین داخل تیمپان وجود دارد (برای مثال، کاهش شنوایی)، هیچ اطلاعاتی را در مورد خطرات ناشی از درمان در این مرور پیدا نکردیم.
اجماع در مورد پیامدهای مناسب برای اندازه‌گیری در مطالعات بیماری منییر (یعنی مجموعه پیامدهای اصلی) به منظور هدایت مطالعات آینده در این زمینه و فراهم آوردن امکان متاآنالیز نتایج مورد نیاز است. این باید شامل در نظر گرفتن مناسب آسیب‌های بالقوه درمان، هم‌چنین مزایای آن باشد.
بیماری منییر (Ménière's disease) وضعیتی است که باعث وقوع اپیزودهای مکرر سرگیجه شده و با کاهش شنوایی و وزوز گوش همراه است. گاهی مصرف آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides) که مستقیما درون گوش میانی به کار می‌روند، برای درمان این بیماری تجویز می‌شوند. هدف از این درمان، تخریب نسبی یا کامل عملکرد تعادل گوش آسیب دیده است. اثربخشی این مداخله در پیشگیری از وقوع حملات سرگیجه، و نشانه‌های مرتبط با آن، در حال حاضر نامشخص است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز آمینوگلیکوزیدهای داخل تیمپان (intratympanic) در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان در افراد مبتلا به بیماری منییر.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه ENT در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع دیگر پرداخت. تاریخ جست‌وجو 14 سپتامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل بزرگسالان مبتلا به بیماری منییر بوده و آمینوگلیکوزیدهای داخل تیمپان را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند. مطالعاتی را با دوره پیگیری کمتر از سه ماه، یا با طراحی متقاطع (cross-over) (مگر اینکه داده‌های مرحله اول مطالعه قابل شناسایی باشد) حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: 1) بهبود سرگیجه (ارزیابی شده به صورت یک پیامد دو حالتی (dichotomous) - بهبود یافته یا بهبود نیافته)، 2) تغییر سرگیجه (ارزیابی شده در قالب یک پیامد پیوسته (continuous)، با ارائه نمره در یک مقیاس عددی) و 3) عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: 4) کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و مرتبط با بیماری خاص، 5) تغییر در شنوایی، 6) تغییر در وزوز گوش و 7) دیگر عوارض جانبی. پیامدهای گزارش شده را در سه مقطع زمانی در نظر گرفتیم: 3 تا < 6 ماه، 6 تا ≤ 12 ماه و > 12 ماه. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پنج RCT را با مجموع 137 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات استفاده از جنتامایسین (gentamicin) را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. با توجه به تعداد بسیار کم شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها، و نگرانی در مورد نحوه انجام و گزارش‌دهی برخی از مطالعات، تمام شواهد موجود را در این مرور با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم.
بهبود سرگیجه
این پیامد فقط توسط دو مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت، و آنها از دوره‌های زمانی مختلف برای گزارش‌دهی استفاده کردند. بهبود سرگیجه توسط شرکت‌کنندگان بیشتری گزارش شد که جنتامایسین را در 6 تا ≤ 12 ماه (16/16 شرکت‌کننده که جنتامایسین دریافت کردند، در مقایسه با 0/16 شرکت‌کننده در گروه عدم مداخله؛ خطر نسبی (RR): 33.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.15 تا 507؛ 1 مطالعه؛ 32 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و در > 12 ماه پیگیری (12/12 شرکت‌کننده دریافت کننده جنتامایسین، در مقایسه با 6/10 شرکت‌کننده دریافت کننده دارونما؛ RR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.69؛ 1 مطالعه؛ 22 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دریافت کردند. با این حال، قادر به انجام هیچ متاآنالیزی برای این پیامد نبودیم، قطعیت شواهد بسیار پائین بود و نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های معناداری از نتایج به دست آوریم.
تغییر سرگیجه
مجددا، دو مطالعه این پیامد را ارزیابی کردند، اما از روش‌های متفاوتی برای اندازه‌گیری سرگیجه استفاده کرده و پیامد را در مقاطع زمانی مختلف ارزیابی کردند. بنابراین قادر به انجام هیچ متاآنالیز یا نتیجه‌گیری‌های معنادار از نتایج نبودیم. نمرات کلی سرگیجه برای کسانی که جنتامایسین را در 6 تا ≤ 12 ماه (تفاوت میانگین (MD): 1- امتیاز؛ 95% CI؛ 1.68- تا 0.32-؛ 1 مطالعه؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین؛ مقیاس چهار امتیازی؛ حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی یک امتیاز فرض شد) و در > 12 ماه (MD؛ 1.8- امتیاز؛ 95% CI؛ 2.49- تا 1.11-؛ 1 مطالعه؛ 26 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دریافت کردند، کمتر بود. فراوانی سرگیجه نیز در > 12 ماه برای کسانی که جنتامایسین دریافت کردند، کمتر بود (0 حمله در سال در شرکت‌کنندگانی که جنتامایسین دریافت کردند در مقایسه با 11 حمله در سال برای کسانی که دارونما گرفتند؛ 1 مطالعه؛ 22 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
عوارض جانبی جدی
هیچ یک از مطالعات وارد شده، اطلاعاتی را در مورد تعداد کل شرکت‌کنندگانی که دچار عوارض جانبی جدی شدند، ارائه ندادند. مشخص نیست که دلیل آن این است که هیچ عارضه جانبی رخ نداده، یا به این دلیل بوده که بروز عارضه جانبی ارزیابی یا گزارش نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.