پیام‌های کلیدی
- واقعیت مجازی (virtual reality) ممکن است کنترل تعادل و وضعیت، عملکرد اندام فوقانی و مشارکت و کیفیت زندگی را بهبود بخشد، اما کیفیت کلی شواهد محدود است.
- از آنجایی که این نتایج براساس تعداد اندکی از مطالعات با کیفیت پائین‌تر است، باید با احتیاط تفسیر شوند.
مالتیپل اسکلروزیس چیست؟
مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis) شایع‌ترین بیماری عصبی در جوانان است. افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس می‌توانند نشانه‌های مختلفی را مانند خستگی، و اختلالات حسی، شناختی و جنسی داشته باشند، اما ضعف عضلانی و مشکلات هماهنگی را نیز دارند.
واقعیت مجازی چگونه می‌تواند به افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس کمک کند؟
واقعیت مجازی به‌عنوان یک ابزار جدید بازتوانی پیشنهاد شده و به‌طور فزاینده‌ای برای بازتوانی بیماران عصبی مورد استفاده قرار می‌گیرد. مداخلات واقعیت مجازی از برنامه‌های رایانه‌ای استفاده می‌کنند که به کاربران اجازه می‌دهند در یک محیط مجازی حرکت کرده و با آن تعامل داشته باشند. استفاده از واقعیت مجازی در بازتوانی چندین مزیت دارد، مانند فراهم کردن محیط‌ها و موقعیت‌های کاملا قابل کنترل و شخصی‌سازی‌شده که در زندگی واقعی بسیار خطرناک، گران یا غیرممکن هستند. علاوه‌بر این، سطح سختی و شدت آن را می‌توان با مهارت‌های بیمار تطبیق داد، و واقعیت مجازی این پتانسیل را دارد که با ایجاد محیط‌های آموزشی هیجان‌انگیزتر و ارائه بازخورد، انگیزه بیماران را افزایش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی مداخلات واقعیت مجازی برای بازتوانی افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس بود. ما خواستیم بدانیم که انجام تمرین با واقعیت مجازی منجر به بهبودی بیشتر در عملکرد اندام تحتانی و راه رفتن، کنترل تعادل و وضعیت، عملکرد اندام فوقانی، شناخت، خستگی، عملکرد کلی حرکتی، محدودیت‌های فعالیت، مشارکت و کیفیت زندگی، و وقوع عوارض جانبی (مضر یا ناخواسته) می‌شود یا خیر. ما آموزش واقعیت مجازی را با 1) عدم انجام مداخله و 2) درمان متداول یا یک درمان جایگزین مقایسه کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما 33 مطالعه را با مجموع 1294 فرد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس شناسایی کردیم که به‌طور متوسط (بر اساس 22 مطالعه) ناتوانی قابل توجهی داشتند اما می‌توانستند بدون کمک، 500 متر راه بروند. از بسیاری از دستگاه‌ها و برنامه‌های واقعیت مجازی مختلف استفاده شد. تقریبا 91% (30) از مطالعات واردشده از سیستم‌های واقعیت مجازی غیرقابل نفوذ (non-immersive) (مانند صفحه‌نمایش تلویزیون)، دو مطالعه از دستگاه‌های واقعیت مجازی نیمه-قابل نفوذ (مثلا صفحه‌نمایش‌های بزرگ) و یک مطالعه از یک نمایشگر کاملا قابل نفوذ روی سر استفاده کردند. بیشتر مداخلات واقعیت مجازی با هدف بهبودی در تعادل و عملکرد راه رفتن انجام شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ده مطالعه ارزیابی کردند که واقعیت مجازی می‌تواند برای بهبود عملکرد راه رفتن و تعادل استفاده شود یا خیر و دریافتند که استفاده از واقعیت مجازی در مقایسه با عدم انجام مداخله ممکن است منجر به عملکرد بهتری برای اکثر معیارهای پیامد نشود (ما در مورد این نتایج مطمئن نیستیم). دستاوردها از نظر عملکرد اندام تحتانی و راه رفتن احتمالا برای مداخلات واقعیت مجازی در مقایسه با درمان مرسوم بیشتر نبود. بااین‌حال، واقعیت مجازی در مقایسه با درمان متداول در بهبود کنترل تعادل و وضعیت احتمالا برتر است. دو کارآزمایی بررسی کردند که استفاده از واقعیت مجازی در مقایسه با عدم انجام مداخله منجر به بهبودی بیشتر در عملکرد اندام فوقانی می‌شود یا خیر، و دریافتند که ممکن است این مساله درست باشد. استفاده از واقعیت مجازی نسبت به درمان متداول در بهبود عملکرد اندام فوقانی ممکن است موثرتر باشد. مطالعاتی که مشارکت و کیفیت زندگی را ارزیابی کردند ممکن است تاثیرات مثبتی را به نفع استفاده از واقعیت مجازی نشان دهند، هم در مقایسه با عدم انجام مداخله و هم در مقابل درمان مرسوم (ما در مورد این نتایج مطمئن نیستیم). ما قادر به ارزیابی تاثیر مداخلات واقعیت مجازی بر عملکرد کلی حرکتی و عوارض جانبی نبودیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، اعتماد متوسط تا پائین یا بسیار پائین به شواهد داریم. این عمدتا به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان در مطالعات واردشده و کیفیت پائین مطالعات بود. علاوه‌بر این، با توجه به ماهیت مطالعات واردشده، شواهد عمدتا محدود به افرادی با درجه نسبتا پائین ناتوانی جسمی و استفاده از فناوری واقعیت مجازی با درجه نفوذ محدودی است. علاوه‌بر این، روش‌های مورد استفاده در مطالعات متفاوت بودند؛ به‌عنوان مثال، در مورد انواع پیامدهای اندازه‌گیری شده و طراحی مداخلات.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2022 به‌روز است.
ما شواهدی را یافتیم مبنی بر اینکه استفاده از واقعیت مجازی ممکن است موثرتر از عدم انجام مداخله در بهبود عملکرد اندام فوقانی و مشارکت و کیفیت زندگی باشد. آموزش با واقعیت مجازی برای بهبود کنترل تعادل و وضعیت و مشارکت و کیفیت زندگی ممکن است نسبت به درمان متداول برتر باشد. برای دیگر پیامدها، تفاوت بارزی میان استفاده از واقعیت مجازی و درمان مرسوم وجود نداشت. شواهد کافی برای رسیدن به نتیجه‌گیری در مورد تاثیر استفاده از واقعیت مجازی بر عملکرد کلی حرکتی، محدودیت‌های فعالیت و عوارض جانبی وجود نداشت. برای گسترش و تایید این یافته‌ها، انجام مطالعاتی با کیفیت بالا و در مقیاس بزرگ بیشتر مورد نیاز است.
مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) شایع‌ترین بیماری نورولوژیکی در بزرگسالان جوان است. واقعیت مجازی (virtual reality; VR) یک ابزار بازتوانی امیدوارکننده را با ارائه در محیط‌های قابل کنترل و شخصی‌سازی شده برای آموزش بی‌خطر، سازگار و جذاب ارائه می‌دهد. واقعیت مجازی را می‌توان با مهارت‌های حرکتی و شناختی بیماران تنظیم کرد، و انگیزه بیمار را از طریق سناریوها و بازخوردهای هیجان‌انگیز افزایش داد.
هدف اولیه
ارزیابی تاثیرات مداخلات واقعیت مجازی در مقایسه با یک مداخله جایگزین یا عدم انجام مداخله بر عملکرد اندام تحتانی و راه رفتن، و کنترل تعادل و وضعیت بدن در افراد مبتلا به MS.
هدف ثانویه
ارزیابی تاثیرات مداخلات واقعیت مجازی در مقایسه با یک مداخله جایگزین یا عدم انجام مداخله بر عملکرد اندام فوقانی، عملکرد شناختی، خستگی، عملکرد کلی حرکتی، محدودیت فعالیت، محدودیت مشارکت و کیفیت زندگی، و عوارض جانبی در افراد مبتلا به MS.
مقالات مرتبط را از طریق جست‌وجوهای الکترونیکی در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PEDro؛ CINAHL و Scopus شناسایی کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov و پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP) را جست‌وجو کرده و فهرست منابع را بررسی کردیم. همه جست‌وجوها را تا آگوست 2022 انجام دادیم.
ما فقط (شبه-)کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات واقعیت مجازی را در افراد مبتلا به MS ارزیابی کردند، که به‌صورت «شبیه‌سازی مصنوعی و تولید شده توسط رایانه یا ایجاد یک محیط یا موقعیت واقعی که به کاربر امکان می‌دهد میان آنها پیمایش کند و با آن تعامل داشته باشد» تعریف شد. پیامدهای اولیه، عملکرد اندام تحتانی و راه رفتن، و کنترل تعادل و وضعیت بدن بودند. معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از عملکرد اندام فوقانی، عملکرد شناختی، خستگی، عملکرد کلی حرکتی، محدودیت فعالیت، مشارکت و کیفیت زندگی، و عوارض جانبی. شرکت‌کنندگان واجد شرایط افراد مبتلا به MS بودند که 18 سال یا بیشتر سن داشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را بر اساس معیارهای از پیش مشخص‌شده غربالگری کرده، داده‌های مطالعه را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را ارزیابی کردند. ما از ابزار خطر سوگیری 2 (RoB 2) استفاده کردیم. برای حل تعارضات با یک نویسنده سوم مرور مشورت شد.
تعداد 33 RCT را با 1294 شرکت‌کننده مبتلا به MS وارد کردیم. حجم نمونه مطالعات واردشده نسبتا کوچک بوده و ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی میان مطالعات مربوط به دستگاه‌های واقعیت مجازی و معیارهای پیامد مورد استفاده وجود داشت. گروه کنترل هیچ مداخله‌ای را دریافت نکرد، یا درمان متداول یا مداخله جایگزین (مداخله‌ای که با توصیف درمان مرسوم برای بازتوانی افراد مبتلا به MS مطابقت ندارد) را دریافت کرد. ما، اغلب، خطر سوگیری را به‌عنوان «برخی نگرانی‌ها» در سراسر حوزه‌ها قضاوت کردیم، که منجر به خطر سوگیری بالا در اکثر مطالعات واردشده برای همه معیارهای پیامد شد.
پیامدهای اولیه
مداخلات واقعیت مجازی در مقایسه با عدم انجام مداخله، ممکن است منجر به عدم تفاوت در عملکرد اندام تحتانی و راه رفتن (Timed Up and Go، تفاوت میانگین (MD): 0.43- ثانیه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85- تا 0.00؛ 6 مطالعه، 264 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا کنترل تعادل و وضعیت (Berg Balance Scale؛ MD؛ 0.29 امتیاز؛ 95% CI؛ 0.1- تا 0.68؛ 4 مطالعه، 137 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) شوند.
هنگامی که مداخلات واقعیت مجازی با درمان مرسوم مقایسه می‌شوند، نتایج مربوط به عملکرد اندام تحتانی و راه رفتن احتمالا میان مداخلات متفاوت نیستند (Timed Up and Go؛ MD؛ 0.2- ثانیه؛ 95% CI؛ 1.65- تا 1.25؛ 4 مطالعه، 107 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). بااین‌حال، مداخلات واقعیت مجازی احتمالا کنترل تعادل و وضعیت را بهبود می‌بخشند (Berg Balance Scale؛ MD؛ 2.39 امتیاز؛ 95% CI؛ 1.22 تا 3.57؛ 7 مطالعه، 201 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که تقریبا به تفاوت مهم از نظر بالینی (3 امتیاز) دست می‌یابند.
پیامدهای ثانویه
استفاده از واقعیت مجازی در مقایسه با عدم انجام مداخله، ممکن است عملکرد اندام فوقانی (9-Hole Peg Test؛ MD؛ 4.19- ثانیه؛ 95% CI؛ 5.86- تا 2.52-؛ 2 مطالعه، 84 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، که تقریبا به تفاوت مهم از نظر بالینی (4.38 امتیاز) دست می‌یابند، و مشارکت و کیفیت زندگی را نیز بهبود بخشد، اما شواهد بسیار نامشخص است (MS International QoL؛ MD؛ 9.24 امتیاز؛ 95% CI؛ 5.76 تا 12.73؛ 2 مطالعه، 82 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مداخلات واقعیت مجازی در مقایسه با درمان متداول ممکن است مشارکت و کیفیت زندگی را بهبود بخشد (Falls Efficacy Scale-1؛ MD؛ 3.07- امتیاز؛ 95% CI؛ 5.99- تا 0.15-؛ 3 مطالعه، 101 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، اما بر عملکرد اندام فوقانی تاثیری ندارد (9-Hole Peg Test؛ MD؛ 0.10 ثانیه؛ 95% CI؛ 1.70- تا 1.89؛ 3 مطالعه، 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). برای دیگر معیارهای کلیدی پیامد ثانویه، یعنی عملکرد کلی حرکتی و عوارض جانبی، هیچ داده‌ای در دسترس نبود، زیرا در مطالعات اندازه‌گیری نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.