چرا این سوال مهم است؟
درد مداوم (مزمن) یک مشکل شایع است که افرادی را از همه طبقات زندگی تحت تاثیر قرار می‌دهد. این وضعیت می‌تواند نتیجه طیف گسترده‌ای از شرایط مختلف پزشکی و گاهی غیر-قابل توضیح باشد، اما اغلب باعث رنج، دیسترس و ناتوانی قابل‌توجهی در بیماران شده و می‌تواند تاثیرات عمده‌ای بر کیفیت زندگی فرد داشته باشد.
مداخلات نورومدولاسیون نخاعی (spinal neuromodulation; SNMD) ایمپلنت شده شامل کاشت سیم‌ها (الکترودها) از طریق جراحی در فضای اطراف اعصاب یا طناب نخاعی است که متصل می‌شوند به یک دستگاه «مولد پالس» که معمولا در زیر پوست بیمار کاشته می‌شود. این کار به تحریک الکتریکی اعصاب یا طناب نخاعی می‌انجامد. فرض می‌شود که این تحریک در پیام‌های خطرناک ارسال شده به طناب نخاعی و مغز با هدف کاهش درک درد، تداخل ایجاد می‌کند. پس از کاشت دستگاه SNMD، افراد با دستگاه ایمپلنت شده، به‌طور بالقوه به صورت دائمی، زندگی می‌کنند. شواهد را مرور کردیم تا دریابیم که این مداخلات در کاهش درد، ناتوانی و استفاده از دارو، بهبود کیفیت زندگی و خطر و نوع عوارضی که ممکن است ایجاد کنند، موثر بوده‌اند یا خیر. دو نوع گسترده از SNMD وجود دارد: تحریک طناب نخاعی (spinal cord stimulation; SCS)، که در آن الکترودها در نزدیکی طناب نخاعی قرار می‌گیرند و تحریک گانگلیون ریشه پشتی (dorsal root ganglion stimulation; DRGS) که در آن الکترودها در نزدیکی ریشه عصبی جای داده می‌شوند، جایی که عصب از طناب نخاعی منشعب می‌شود.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کردیم. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، قطعیت شواهد را ارزیابی کردیم. عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعه، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات مدنظر قرار دادیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، شواهد را با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا رتبه‌بندی کردیم.
آنچه ما به دست آوردیم
ما 15 مطالعه منتشر شده را پیدا کردیم که شامل 908 فرد مبتلا به درد مداوم به دلایل مختلفی از جمله بیماری عصبی، کمردرد مزمن، درد گردن مزمن و سندرم درد منطقه‌ای پیچیده (complex regional pain syndrome) بودند. همه این مطالعات SCS را ارزیابی کردند؛ هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی DRGS نپرداخت.
هشت مطالعه (شامل 205 نفر) SCS را با یک تحریک ساختگی (دارونما) مقایسه کردند، که در آن الکترودها کاشته شدند، اما تحریک نشدند. شش مطالعه شامل 684 فرد، SCS افزوده شده را به مدیریت دارویی یا فیزیوتراپی، با مدیریت دارویی یا فیزیوتراپی به‌تنهایی مقایسه کردند. قطعیت شواهد را در سطح پائین، یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. وجود محدودیت در نحوه انجام و گزارش مطالعات، میزان شواهدی را که یافتیم و ناهمگونی میان مطالعات در برخی موارد به این معنی است که اعتماد ما به نتایج محدود است.
شواهد نشان می‌دهد که:
افرادی که با افزودن SCS تحت درمان قرار می‌گیرند در مقایسه با دریافت مدیریت دارویی یا فیزیوتراپی تنها، ممکن است پس از یک یا شش ماه تحریک، درد کمتر و کیفیت زندگی بالاتری را گزارش کنند. شواهد محدودی برای نتیجه‌گیری در طولانی-مدت در یک سال یا بیشتر وجود دارد. مشخص نیست که SCS ناتوانی یا مصرف دارو را کاهش می‌دهد یا خیر.
SCS در مقایسه با تحریک ساختگی (دارونما)، ممکن است منجر به کاهش اندکی در شدت درد در کوتاه-مدت شود که از نظر بالینی هم مهم تلقی نشود، اما در حال حاضر این امر نامشخص است. هیچ شواهدی در نقاط پیگیری میان-مدت یا طولانی-مدت وجود ندارد.
SCS می‌تواند منجر به بروز عوارض شود، مانند حرکت یا عملکرد نادرست سیم‌های الکترود، عفونت زخم و نیاز به انجام پروسیجرهای جراحی بیشتر برای رفع مشکلات دستگاه‌های ایمپلنت شده. هم‌چنین مواردی را از عوارض جدی یافتیم که شامل یک مورد مرگ‌ومیر، آسیب عصبی، ضعف عضلانی مزمن، آسیب ریوی، عفونت جدی، بستری طولانی-مدت در بیمارستان و اکستروژن یک دستگاه تحریک از طریق پوست بودند.
شواهد بسیار محدود در مورد هزینه‌ها و بُعد اقتصادی SCS نشان می‌دهد که SCS هزینه‌های مراقبت سلامت را افزایش می‌دهد. مشخص نبود که SCS هزینه-اثربخش بوده یا خیر.
این یافته به چه معنی است؟
SCS ممکن است شدت درد را در افراد مبتلا به درد مزمن کاهش دهد. در حال حاضر مشخص نیست که چه مقدار از این تاثیر ناشی از خود SCS است و چه مقدار ناشی از تاثیرات به اصطلاح «دارونما»، که نتیجه تجربه انجام این پروسیجر و انتظارات فرد از این روش است که به وی کمک خواهد کرد یا خیر. دریافت SCS خطر عوارض نسبتا شایع و عوارض جدی کمتر شایع را به همراه دارد. در حال حاضر از میزان دقیق این خطر مطمئن نیستیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور تا سپتامبر 2021 به‌روز است.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که SCS ممکن است مزایای بالینی مهمی برای شدت درد در مقایسه با تحریک ساختگی نداشته باشد. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین یافتیم که مداخلات SNMD اگر به مدیریت دارویی معمول یا فیزیوتراپی اضافه شوند، ممکن است مزایای بالینی مهمی را برای شدت درد به همراه داشته باشند. SCS با عوارضی از جمله عفونت، نارسایی/جابه‌جایی لید الکترود و نیاز به جراحی مجدد/کاشت مجدد همراه است. سطح قطعیت شواهد در مورد اندازه آن خطرات بسیار پائین است. SNMD ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی جدی، از جمله مرگ‌ومیر شود. شواهدی را برای حمایت یا رد استفاده از DRGS برای مدیریت بالینی درد مزمن نیافتیم.
تکنیک‌های نورومدولاسیون نخاعی (spinal neuromodulation; SNMD) ایمپلنت شده در درمان درد مزمن مقاوم استفاده می‌شوند. این تکنیک‌ها شامل کاشت الکترودها در اطراف طناب نخاعی (تحریک طناب نخاعی (spinal cord stimulation; SCS)) یا گانگلیون ریشه پشتی (تحریک گانگلیون ریشه پشتی (dorsal root ganglion stimulation; DRGS))، و کارگذاری یک واحد تولید کننده پالس در زیر پوست است. سپس از تحریک الکتریکی با هدف کاهش شدت درد استفاده می‌شود.
ارزیابی اثربخشی، کارآیی، عوارض جانبی، و هزینه-اثربخشی مداخلات نورومدولاسیون نخاعی ایمپلنت شده در درمان افراد مبتلا به درد مزمن.
CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Web of Science (ISI)، ارزیابی‌های فناوری سلامت (Health Technology Assessments)، ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را از ابتدا تا سپتامبر 2021 بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله جست‌وجو کرده، فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کرده و با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مداخلات SNMD را با تحریک دارونما (placebo) (ساختگی)، عدم-درمان یا مراقبت معمول مقایسه کردند؛ یا به مقایسه مداخلات SNMD + درمان دیگر در برابر آن درمان به‌تنهایی پرداختند. شرکت‌کنندگان ≥ 18 سال و مبتلا به درد غیر-سرطانی و غیر-ایسکمیک وارد کردیم که بیش از سه ماه ادامه داشتند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شدت درد و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه شامل ناتوانی، استفاده از داروهای آنالژزیک، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) و پیامدهای اقتصادی سلامت بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم جست‌وجوهای انجام شده را در بانک اطلاعاتی برای ورود مقالات غربالگری کردند، به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای نتایج از پیش تعیین شده با استفاده از ابزار Risk of Bias 2.0 پرداختند. پیامدها در کوتاه-مدت (≤ یک ماه)، میان-مدت (چهار تا هشت ماه) و طولانی-مدت (≥ 12 ماه) ارزیابی شدند. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیز را انجام دادیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
15 مطالعه منتشر شده منحصربه‌فرد را با حضور 908 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، و 20 مطالعه منحصربه‌فرد در حال انجام را وارد کردیم. همه مطالعات SCS را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه منتشر شده واجد شرایطی را در مورد DRGS و هیچ مطالعه مقایسه کننده SCS را با عدم-درمان یا مراقبت معمول پیدا نکردیم. همه نتایج ارزیابی شده را با خطر بالای سوگیری رتبه‌بندی کردیم. برای همه مقایسه‌ها و پیامدهایی که شواهدی را پیدا کردیم، قطعیت شواهد را پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. به دلیل محدودیت‌های مطالعات، عدم-دقت و در برخی موارد ناهمگونی، سطح آنها کاهش یافت.
تحریک فعال در برابر دارونما
SCS در برابر دارونما (درمان ساختگی)
برای این مقایسه نتایج فقط در پیگیری کوتاه-مدت در دسترس بودند.
شدت درد
شش مطالعه (N = 164) تاثیر اندکی را به نفع SCS در پیگیری کوتاه-مدت نشان دادند (مقیاس 0 تا 100، نمرات بالاتر = درد بدتر، تفاوت میانگین (MD): 8.73-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.67- تا 1.78-، قطعیت بسیار پائین). تخمین امتیاز، کمتر از حد آستانه از پیش تعیین شده برای یک تاثیر مهم بالینی (≥ 10 امتیاز) است. هیچ مطالعه‌ای نسبتی را از شرکت‌کنندگان با 30% یا 50% تسکین درد برای این مقایسه گزارش نکرد.
عوارض جانبی (AEs)
کیفیت و ناهمگونی عوارض جانبی گزارش شده در این مطالعات مانع از انجام آنالیز رسمی شد.
تحریک فعال + مداخله دیگر در برابر مداخله دیگر به‌تنهایی
SCS + مداخله دیگر در برابر مداخله دیگر به‌تنهایی (مطالعات برچسب-باز)
شدت درد
تفاوت میانگین (MD)
سه مطالعه (N = 303) تفاوت میانگین بالقوه مهمی را از نظر بالینی به نفع SCS معادل 37.41- در پیگیری کوتاه-مدت (95% CI؛ 46.39- تا 28.42-، قطعیت بسیار پائین) و پیگیری میان-مدت (5 مطالعه، 635 شرکت‌کننده، MD: -31.22؛ 95% CI؛ 47.34- تا 15.10-، شواهد با قطعیت پائین) نشان دادند، و شواهد بارزی برای نشان دادن تاثیر SCS در پیگیری طولانی-مدت وجود ندارد (1 مطالعه، 44 شرکت‌کننده، MD: -7؛ 95% CI؛ 24.76- تا 10.76، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نسبتی از شرکت‌کنندگان که تسکین درد ≥ 50% را گزارش کردند
تاثیری را به نفع SCS در پیگیری کوتاه-مدت (2 مطالعه، N = 249؛ RR: 15.90؛ 95% CI؛ 6.70 تا 37.74؛ I2 = 0%؛ تفاوت خطر (RD): 0.65؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.74، قطعیت بسیار پائین)، میان-مدت (5 مطالعه، N = 597؛ RR: 7.08؛ 95% CI؛ 3.40 تا 14.71؛ I2 = 43%؛ RD: 0.43؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.73، شواهد با قطعیت پائین)، و طولانی-مدت (1 مطالعه، N = 87؛ RR: 15.15؛ 95% CI؛ 2.11 تا 108.91؛ RD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.2 تا 0.49، قطعیت بسیار پائین) مشاهده کردیم.
عوارض جانبی (AEs)
مرتبط با دستگاه
هیچ مطالعه‌ای به‌طور خاص عوارض جانبی مرتبط با دستگاه را در پیگیری کوتاه-مدت گزارش نکرد. در پیگیری میان-مدت، بروز نارسایی/جابه‌جایی لید (lead) ایمپلنت شده (3 مطالعه، N = 330) از 0.9% تا 14% متغیر بود (RD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.11؛ I2 = 64%، قطعیت بسیار پائین). میزان بروز عفونت (4 مطالعه، N = 548) از 3% تا 7% گزارش شد (RD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.07؛ I2 = 0%، قطعیت بسیار پائین). بروز نیاز به جراحی مجدد/کاشت مجدد (4 مطالعه، N = 5 48) از 2% تا 31% متغیر بود (RD: 0.11؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.21؛ I2 = 86%، قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (N = 44) بروز نارسایی/جابه‌جایی لید ایمپلنت شده را معادل 55% (RD: 0.55؛ 95% CI؛ 0.35؛ 0 تا 75، قطعیت بسیار پائین) و بروز نیاز به جراحی مجدد/کاشت مجدد را برابر با 94% (RD: 0.94؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.07، قطعیت بسیار پائین) در پیگیری پنج ساله گزارش کرد. هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را در مورد نرخ عفونت در پیگیری طولانی-مدت ارائه نکرد.
گزارش‌هایی را از بروز برخی عوارض جانبی جدی به عنوان نتیجه مداخله به دست آوردیم. این موارد شامل نوروپاتی اتونومیک (autonomic neuropathy)، بستری طولانی-مدت، مونوپارزی (monoparesis) طولانی-مدت، ادم ریوی، عفونت زخم، اکستروژن دستگاه و یک مورد مرگ‌ومیر ناشی از هماتوم ساب‌دورال بودند.
دیگر عوارض جانبی
هیچ مطالعه‌ای بروز دیگر عوارض جانبی را در پیگیری کوتاه-مدت گزارش نکرد. شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت در دیگر AEها در پیگیری میان-مدت (2 مطالعه، N = 278؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.06؛ I2 = 0%) یا طولانی-مدت (1 مطالعه، N = 100؛ RD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.02) به دست نیاوردیم.
شواهدی بسیار محدود حاکی از آن بود که SCS هزینه‌های مراقبت سلامت را افزایش می‌دهد. مشخص نبود که SCS هزینه-اثربخش بوده یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.