پیام‌های کلیدی
• در افرادی که دلیل پزشکی برای مصرف رقیق‌کننده‌های خون ندارند، داروهای ضدانعقاد خوراکی غیرآنتاگونیست ویتامین K (non-vitamin K antagonist oral anticoagulants; NOACs)، به‌ویژه ریواروکسابان (rivaroxaban) و آپیکسابان (apixaban)، ممکن است خطر مرگ به هر علتی را در مقایسه با داروهای ضدپلاکت افزایش دهند، درحالی‌که به نظر می‌رسد ادوکسابان تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارد. هرگونه تفاوتی میان ریواروکسابان، آپیکسابان، یا ادوکسابان (edoxaban)، و درمان ضدپلاکت در وقوع مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی یا عروق خونی، احتمالا ناچیز است. به‌طور مشابه، تفاوت میان ریواروکسابان یا ادوکسابان و داروهای ضدپلاکت در سکته مغزی نیز احتمالا اندک است. در این افراد، خطر خون‌ریزی جدی احتمالا با ریواروکسابان افزایش می‌یابد؛ بااین‌حال، به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان آپیکسابان و درمان ضدپلاکت وجود دارد، و ما در مورد تاثیر ادوکسابان بر خون‌ریزی جدی مطمئن نیستیم.
• در افرادی که دلیل پزشکی برای مصرف رقیق‌کننده‌های خون دارند، NOACها، به‌ویژه آپیکسابان و ادوکسابان، ممکن است به‌اندازه وارفارین در پیشگیری از مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی یا عروق خونی، و سکته مغزی، موثر باشند. درحالی‌که آپیکسابان ممکن است منجر به میزان خون‌ریزی جدی مشابه وارفارین در این افراد شود، ادوکسابان در مقایسه با وارفارین احتمالا خطر خون‌ریزی جدی را افزایش می‌دهد.
• ما مطمئن نیستیم که کدام‌یک از انواع NOAC پس‌از تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر (transcatheter aortic valve replacement; TAVR) بهتر از دیگر موارد است. برای مقایسه مستقیم تاثیرات NOACهای مختلف در برابر یکدیگر پس‌از TAVR، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر (TAVR) چیست؟
TAVR یک روش تعویض دریچه قلب است که نیازی به جراحی قلب باز ندارد. در این روش از یک کاتتر قلبی برای قرار دادن دریچه جدید از طریق یک برش جراحی کوچک در پا یا قفسه سینه استفاده می‌شود. انتخاب بهترین درمان برای افراد پس‌از TAVR هم‌چنان یک چالش در عملکرد بالینی است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما بررسی کردیم که مصرف نسل جدید داروهای رقیق‌کننده خون، داروهای ضدانعقاد خوراکی غیرآنتاگونیست ویتامین K؛ (NOACs)، پس‌از TAVR بی‌خطرتر و موثرتر از داروهای ضدپلاکت یا آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (VKAs)، مانند وارفارین، هستند یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مزایا و معایب NOACها را در مقایسه با درمان ضدپلاکت یا VKA پس‌از TAVR بررسی کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما پنج مطالعه را یافتیم که سه نوع NOAC: ریواروکسابان، آپیکسابان و ادوکسابان را با داروهای ضدپلاکت یا وارفارین مقایسه کردند، که یکی از آنها در حال انجام است. یافته‌های این مرور براساس چهار مطالعه تکمیل‌شده شامل 4808 شرکت‌کننده هستند.
نتایج اصلی
ما دریافتیم در افرادی که دلیل پزشکی برای مصرف رقیق‌کننده‌های خونی ندارند، ریواروکسابان و آپیکسابان از NOACها در مقایسه با درمان ضدپلاکت ممکن است خطر مرگ‌ومیر به هر علتی را افزایش دهند، درحالی‌که به نظر می‌رسد ادوکسابان تاثیری اندک یا عدم تاثیر دارد. هرگونه تفاوتی میان ریواروکسابان، آپیکسابان، یا ادوکسابان (edoxaban)، و درمان ضدپلاکت در وقوع مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی یا عروق خونی، احتمالا ناچیز است. به‌طور مشابه، تفاوت میان ریواروکسابان یا ادوکسابان و داروهای ضدپلاکت در سکته مغزی نیز احتمالا اندک است. در این افراد، خطر خون‌ریزی جدی احتمالا با ریواروکسابان افزایش می‌یابد؛ بااین‌حال، به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان آپیکسابان و درمان ضدپلاکت وجود دارد، و ما در مورد تاثیر ادوکسابان بر خون‌ریزی جدی مطمئن نیستیم.
در افرادی که دلیل پزشکی برای مصرف رقیق‌کننده‌های خونی دارند، آپیکسابان و ادوکسابان ممکن است به‌اندازه وارفارین در پیشگیری از مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ ناشی از بیماری‌های قلبی یا عروق خونی، و سکته مغزی، موثر باشند. آپیکسابان ممکن است منجر به میزان خون‌ریزی جدی مشابه وارفارین شود، درحالی‌که ادوکسابان در مقایسه با وارفارین احتمالا میزان خون‌ریزی جدی را افزایش می‌دهد.
ما مطمئن نیستیم که چه نوعی از NOAC بهتر از دیگری است. برای اطمینان یافتن در این زمینه، انجام تحقیقات بیشتر الزامی است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد مربوط به آپیکسابان و ادوکسابان اعتماد کمی داریم زیرا مطالعات انتخاب‌شده حجم نمونه کوچکی داشتند. به دلیل کوچک بودن حجم نمونه مطالعات، فقط به برخی از شواهد مربوط به ریواروکسابان اطمینان متوسطی داریم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2023 به‌روز است.
در افرادی بدون اندیکاسیون برای مصرف داروهای ضدانعقاد خوراکی، ریواروکسابان و آپیکسابان در مقایسه با درمان ضدپلاکت ممکن است مورتالیتی به هر علتی را افزایش دهند، درحالی‌که ادوکسابان ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شود. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان ریواروکسابان، آپیکسابان، یا ادوکسابان و درمان ضدپلاکت در مورتالیتی قلبی‌عروقی، و میان ریواروکسابان یا ادوکسابان و درمان ضدپلاکت در سکته مغزی وجود داشته باشد. درحالی‌که ریواروکسابان احتمال بروز خون‌ریزی شدید را پس‌از TAVR افزایش می‌دهد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان آپیکسابان و درمان ضدپلاکت وجود داشته باشد، و تاثیر ادوکسابان بر خون‌ریزی شدید هم‌چنان نامشخص است.
در افراد دارای اندیکاسیون برای مصرف داروهای ضدانعقاد، آپیکسابان و ادوکسابان ممکن است به‌اندازه VKA در پیشگیری از مورتالیتی به هر علتی، مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، و سکته مغزی موثر باشند. آپیکسابان ممکن است منجر به میزان مشابهی از خون‌ریزی شدید مانند VKA در این جمعیت شود. بااین‌حال، ادوکسابان احتمال بروز خون‌ریزی شدید را پس‌از TAVR در مقایسه با VKA افزایش می‌دهد.
NMA در هیچ‌یک از پیامدهای اولیه، برتری یک NOAC را بر دیگری نشان نداد. برای رسیدن به شواهد قابل‌اطمینان‌تر، انجام کارآزمایی‌های پایاپای (head-to-head) برای مقایسه مستقیم NOACها با یکدیگر لازم است.
ایجاد تعادل میان خطر ترومبوآمبولی و خون‌ریزی پس‌از تعویض دریچه آئورت از طریق کاتتر (transcatheter aortic valve replacement; TAVR) از نظر بالینی هم‌چنان چالش‌برانگیز است. سوالات مربوط به اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف داروهای ضدانعقاد خوراکی غیرویتامین K؛ (non‐vitamin K oral anticoagulants; NOACs) پس‌از TAVR هنوز نیاز به پاسخ قطعی دارند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری استفاده از NOACها پس‌از TAVR در افرادی با و بدون اندیکاسیون برای مصرف داروهای ضدانعقاد.
در 7 اکتبر 2023، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را همراه با بررسی منابع و جست‌وجوی استنادی برای شناسایی مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) بودیم که NOACها را در مقابل درمان ضدپلاکت یا آنتاگونیست‌های ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKAs) پس‌از TAVR در بزرگسالان با یا بدون اندیکاسیون برای دریافت داروهای ضدانعقاد مقایسه کردند.
ما از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کرده و آنالیز‌های جفتی (pair-wise) اثرات تصادفی (random-effect) و متاآنالیزهای شبکه (network meta-analyses ; NMAs) را انجام دادیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی قلبی‌عروقی، سکته مغزی، و خون‌ریزی شدید. برای بررسی قطعیت شواهد، رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را به‌کار گرفتیم.
چهار RCT را با 4808 شرکت‌کننده وارد NMA کردیم. از این موارد، یک مطالعه ریواروکسابان (rivaroxaban) را در مقابل درمان ضدپلاکت در افرادی بدون اندیکاسیون برای دریافت درمان ضدانعقاد پس‌از TAVR مقایسه کرد؛ یک مطالعه آپیکسابان (apixaban) را در مقابل درمان ضدپلاکت در افرادی بدون اندیکاسیون برای دریافت درمان ضدانعقاد یا در مقابل VKA در افراد دارای اندیکاسیون برای دریافت درمان ضدانعقاد پس‌از TAVR مقایسه کرد؛ یک مطالعه ادوکسابان (edoxaban) را در مقابل VKA در افراد دارای اندیکاسیون برای دریافت درمان ضدانعقاد پس‌از TAVR مقایسه کرد؛ و یک مطالعه ادوکسابان را با درمان ضدپلاکت در افرادی بدون اندیکاسیون برای دریافت درمان ضدانعقاد پس‌از TAVR، مقایسه کرد. میانگین سنی شرکت‌کنندگان کارآزمایی، 81 سال گزارش شد. طول دوره مطالعه از 6 تا 18 ماه متغیر بود. در مجموع، خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های واردشده در تمام حوزه‌ها پائین ارزیابی کردیم، به جز کورسازی (blinding)، که در هر چهار مطالعه در سطح بالا ارزیابی شد. هیچ مطالعه‌ای دابیگاتران (dabigatran) را ارزیابی نکرد.
در افرادی بدون اندیکاسیون برای مصرف داروهای ضدانعقاد، ریواروکسابان و آپیکسابان در مقایسه با درمان ضدپلاکت ممکن است مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) را پس‌از TAVR افزایش دهند (ریواروکسابان: خطر نسبی (RR): 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 2.46؛ 1 مطالعه، 1644 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط؛ آپیکسابان: RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.97 تا 3.02؛ 1 مطالعه، 1049 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، درحالی‌که ادوکسابان ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت شود (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.27 تا 9.36؛ 1 مطالعه، 229 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان ریواروکسابان، آپیکسابان، یا ادوکسابان و درمان ضدپلاکت در مورتالیتی قلبی‌عروقی (ریواروکسابان: RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.10؛ 1 مطالعه، 1644 شرکت‌کننده؛ آپیکسابان: RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.65؛ 1 مطالعه، 1049 شرکت‌کننده؛ ادوکسابان: RR: 7.44؛ 95% CI؛ 0.39 تا 142.38؛ 1 مطالعه، 229 شرکت‌کننده) و میان ریواروکسابان یا ادوکسابان و داروهای ضدپلاکت در سکته مغزی (ریواروکسابان: RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.00؛ 1 مطالعه، 1644 شرکت‌کننده؛ ادوکسابان: RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.15 تا 7.42؛ 1 مطالعه، 229 شرکت‌کننده) وجود دارد. درحالی‌که ریواروکسابان در مقایسه با داروهای ضدپلاکت احتمالا خون‌ریزی شدید را پس‌از TAVR افزایش می‌دهد (RR: 1.98؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.65؛ 1 مطالعه، 1644 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان آپیکسابان و درمان ضدپلاکت وجود داشته باشد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.64؛ 1 مطالعه، 1049 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که ادوکسابان تاثیری بر خون‌ریزی شدید داشته باشد، اگرچه تخمین نقطه‌ای نشان‌دهنده افزایش خون‌ریزی است (در مقایسه با داروهای ضدپلاکت: RR: 2.13؛ 95% CI؛ 0.54 تا 8.30؛ 1 مطالعه، 229 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
در افراد دارای اندیکاسیون برای مصرف داروهای ضدانعقاد، شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که آپیکسابان یا ادوکسابان در مقایسه با VKA، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای اثربخشی اولیه از پیش تعریف شده پس‌از TAVR شوند ( مورتالیتی به هر علتی : آپیکسابان: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.77؛ 1 مطالعه، 451 شرکت‌کننده؛ ادوکسابان: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.20؛ 1 مطالعه، 1426 شرکت‌کننده؛ مورتالیتی قلبی‌عروقی : آپیکسابان: RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.70؛ 1 مطالعه، 451 شرکت‌کننده؛ ادوکسابان: RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.57؛ 1 مطالعه، 1426 شرکت‌کننده؛ سکته مغزی : آپیکسابان: RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.70؛ 1 مطالعه، 451 شرکت‌کننده؛ ادوکسابان: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.34؛ 1 مطالعه، 1426 شرکت‌کننده). درحالی‌که آپیکسابان ممکن است منجر به میزان خون‌ریزی مشابهی با VKA در این جمعیت شود، ادوکسابان احتمالا خون‌ریزی شدید را پس‌از TAVR در افرادی که اندیکاسیون مصرف داروهای ضدانعقاد را دارند، افزایش می‌دهد (آپیکسابان: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.54؛ 1 مطالعه، 451 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ ادوکسابان: RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.93؛ 1 مطالعه؛ 1426 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.