سوال مطالعه مروری
تاثیرات (مزایا و مضرات) آنتی‌اکسیدان‌ها در پیشگیری از بدتر شدن مشکلات تنفسی در افراد مبتلا به دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne muscular dystrophy; DMD) چیست؟
پیشینه
دیستروفی عضلانی دوشن یک بیماری ارثی است که در آن پسران علائم ضعف عضلانی را در اوایل دوران کودکی نشان می‌دهند و این علائم با گذشت زمان بدتر می‌شود. در این وضعیت، عضلات مورد استفاده برای تنفس درگیر می‌شوند که منجر به بروز تنگی نفس و نیاز به دریافت ونتیلاسیون مصنوعی (دستگاهی برای حمایت از تنفس) می‌شود. به منظور کاهش روند از دست رفتن قدرت عضلانی و نارسایی تنفسی، درمان با آنتی‌اکسیدان‌ها پیشنهاد شده است.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد را تا 23 مارچ 2021 جست‌وجو کردیم. دو مطالعه انجام شده را با حضور پسران مبتلا به DMD وارد کردیم که تنفس آنها تحت تاثیر بیماری قرار گرفته بود. هر دو مطالعه داروی آنتی‌اکسیدان ایدبنون (idebenone) را با یک داروی ساختگی مقایسه کردند. یک مطالعه، 66 شرکت‌کننده 10 تا 18 ساله را وارد کرد. شرکت‌کنندگان این مطالعه کورتیکواستروئید (داروهایی که در درمان DMD مفید شناخته شده‌اند) را دریافت نکردند. مطالعه دیگر شامل 255 کودک مبتلا به DMD بود که کورتیکواستروئید نیز مصرف می‌کردند. این مطالعه به دلیل وجود شواهدی از عدم مزیت مداخله، زودتر از موعد مقرر متوقف شد. نتایج کامل این مطالعه هنوز در دسترس قرار نگرفته است.
منابع تامین مالی مطالعه
این مطالعات توسط Santhera Pharmaceuticals، سازنده ایدبنون، حمایت شد.
نتایج کلیدی
ایدبنون ممکن است منجر به کاهش اندکی کمتر در ظرفیت حیاتی اجباری شود (معیاری برای اندازه‌گیری ظرفیت ریه)، اما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کیفیت زندگی بیمارانی خواهد داشت که وضعیت تنفسی آنها رو به بدتر شدن بود. این دارو می‌تواند منجر به کاهش کمتری در توانایی خروج هوا از ریه‌ها و راه‌های هوایی شود (بر اساس تست‌های حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه ( forced expiratory volume in the first second) و حداکثر جریان بازدمی (peak expiratory flow)). دارو مذکور با عوارض جانبی جدی کمتری نسبت به داروی ساختگی و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عوارض جانبی غیر-جدی همراه بود. ایدبنون ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد عضلات (قدرت بازو) داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که به ارزیابی بستری شدن در بیمارستان ناشی از عفونت تنفسی پرداخته باشد.
کیفیت شواهد
قطعیت کلی شواهد در سطح بسیار پائین بود.
ایدبنون تنها عامل آنتی‌اکسیدانی است که در RCTها برای پیشگیری از نارسایی تنفسی در افراد مبتلا به DMD تست شده و شواهدی برای ارزیابی آن در دسترس بود. این دارو ممکن است باعث کاهش اندکی کمتر در FVC و کاهش کمتر در FEV1 و PEF شود، اما احتمالا تاثیری اندک تا غیر-قابل اندازه‌گیری بر تغییر کیفیت زندگی دارد. ایدبنون با عوارض جانبی جدی کمتری نسبت به دارونما همراه است. هم‌چنین ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تغییر عملکرد عضلات شود.
قطع درمان به دلیل بی‌نتیجه بودن آن در کارآزمایی SIDEROS و برنامه‌های دسترسی گسترده آن ممکن است حاکی از آن باشد که پژوهش درباره ایدبنون در این شرایط دیگر لازم نیست، اما منتظر داده‌های کارآزمایی هستیم. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی تاثیر عوامل مختلف آنتی‌اکسیدان بر پیشگیری از نارسایی تنفسی در افراد مبتلا به DMD در مرحله نارسایی تنفسی این بیماری مورد نیاز است.
دیستروفی عضلانی دوشن (Duchenne muscular dystrophy; DMD) نوعی اختلال مغلوب مرتبط با X است که با ضعف عضلانی پیشرونده مشخص شده و از اوایل دوران کودکی آغاز می‌شود. نارسایی تنفسی و سرفه ضعیف ناشی از ضعف عضلانی در همه بیماران ایجاد می‌شود که به خطر بروز آتلکتازی (atelectasis)، پنومونی (pneumonia) یا نیاز به حمایت از طریق ونتیلاتور می‌انجامد. هیچ درمان قطعی برای DMD وجود ندارد. کورتیکواستروئیدها تنها مداخله دارویی اثبات شده برای به تاخیر انداختن شروع و پیشرفت ضعف عضلانی و در نتیجه نارسایی تنفسی در DMD هستند. درمان با آنتی‌اکسیدان برای کاهش ضعف عضلانی به‌طور کلی، و نارسایی تنفسی به طور خاص، پیشنهاد شده است.
ارزیابی تاثیرات عوامل آنتی‌اکسیدان بر پیشگیری از نارسایی تنفسی در افراد مبتلا به دیستروفی عضلانی دوشن در مرحله نارسایی تنفسی این بیماری.
تا 23 مارچ 2021، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها؛ همراه با بررسی منابع، و جست‌وجوی استنادی پرداختیم و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. بیماران مرد مبتلا به DMD را وارد کردیم که نارسایی تنفسی اثبات شده با ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; %FVC) کمتر از 80% اما بیشتر از 30% از مقادیر پیش‌بینی شده را داشته، و هر گونه عامل آنتی‌اکسیدانی را در مقایسه با دیگر درمان‌ها به منظور مدیریت DMD یا دارونما (placebo) دریافت کردند.
دو نویسنده مرور، واجد شرایط بودن مطالعات را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. میزان قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه شامل FVC و بستری شدن در بیمارستان ناشی از عفونت‌های تنفسی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی، عوارض جانبی، تغییر در عملکرد عضلانی، حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in the first second; FEV1) و حداکثر جریان بازدمی (peak expiratory flow; PEF).
یک مطالعه را با 66 شرکت‌کننده وارد کردیم که هم‌زمان با کورتیکواستروئیدها درمان نشده بودند، و تنها مطالعه‌ای بود که داده‌ها را به آنالیز اصلی ما رساند. هم‌چنین مطالعه‌ای را وارد کردیم که در آن 255 شرکت‌کننده تحت درمان با کورتیکواستروئیدها ثبت‌نام کردند، و فقط به عنوان یک مقاله مطبوعاتی بدون نتایج عددی در دسترس قرار داشت. مطالعات، RCTهایی با طراحی گروه-موازی بودند که تاثیر ایدبنون (idebenone) را بر عملکرد تنفسی در مقایسه با دارونما ارزیابی کردند. کارآزمایی ارائه‌دهنده داده‌های عددی، شامل بیمارانی با میانگین (انحراف معیار (standard deviation; SD)) سنی 14.3 (2.7) سال در زمان ورود، با تشخیص مستند DMD یا دیستروفینوپاتی (dystrophinopathy) شدید با ویژگی‌های بالینی هم‌سو و سازگار با DMD تیپیکال بود. خطر کلی سوگیری در اکثر پیامدها مشابه و در سطح «پائین» ارزیابی شد.
ایدبنون در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به کاهش اندکی کمتر در FVC نسبت به خط پایه تا یک سال شود (تفاوت میانگین (MD): %3.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41- تا 6.97؛ 64 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تغییر کیفیت زندگی دارد (MD: -3.80؛ 95% CI؛ 10.09- تا 2.49؛ 63 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) (پرسش‌نامه کیفیت زندگی کودکان (Pediatric Quality of Life Inventory; PedsQL)، بین 0 و 100؛ 0 = بدترین و 100 = بهترین کیفیت زندگی). به عنوان یک پیامد مرتبط اما ثانویه، ایدبنون در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به کاهش کمتری در FEV1 (MD: %8.28؛ 95% CI؛ 0.89 تا 15.67؛ 53 شرکت‌کننده) و PEF (MD: %6.27؛ 95% CI؛ 0.61 تا 11.93؛ 1 کارآزمایی، 64 شرکت‌کننده) نسبت به خط پایه شود.
این دارو در مقایسه با دارونما با عوارض جانبی جدی کمتر (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.04؛ 66 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی غیر-جدی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.13؛ 66 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه بود. هم‌چنین ممکن است در مقایسه با دارونما باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تغییر عملکرد عضلات بازو شود (MD؛ 2.45- N؛ 95% CI؛ 8.60- تا 3.70 برای فلکسورهای آرنج و MD؛ 1.06- N؛ 95% CI؛ 6.77- تا 4.65 برای اکستنسورهای آرنج؛ هر دو 52 شرکت‌کننده). هیچ مطالعه‌ای را برای ارزیابی پیامد بستری شدن در بیمارستان ناشی از عفونت تنفسی نیافتیم.
کارآزمایی دوم، شامل 255 شرکت‌کننده، که داده‌های آن فقط به عنوان یک مقاله مطبوعاتی بدون داده‌های عددی در دسترس بود، به دلیل بی‌نتیجه بودن درمان پس از آنالیز اثربخشی موقت مداخله بر اساس FVC، زودتر از موعد متوقف شد. هیچ نگرانی در مورد بی‌خطری (safety) درمان وجود نداشت.
به دلیل عدم-دقت و سوگیری انتشار (فقدان گزارش کامل از کارآزمایی بزرگ‌تر، که زودتر از موعد خاتمه یافت)، قطعیت شواهد برای اکثر پیامدها در سطح پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.