در این مرور، شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد استفاده از مداخلات مکانیکی و جراحی برای توقف خونریزی شدید پس از زایمان در نظر گرفته می‌شود. سایر مرورهای کاکرین استفاده از داروهایی را مد نظر قرار می‌دهند که لخته شدن خون یا انقباضات رحمی را تقویت می‌کنند.
موضوع چیست؟
خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) اولیه هنگامی اتفاق می‌افتد که مادر طی 24 ساعت پس از زایمان دچار خونریزی بیش از حد واژینال (اغلب > 500 میلی‌لیتر یا > 1000 میلی‌لیتر) شود. شایع‌ترین علت PPH اولیه، عدم انقباض رحم پس از زایمان است، و مراقبت معمول بر اساس استفاده از داروها برای معکوس کردن این روند بنا می‌شود. از علل دیگر می‌توان به جفت باقی‌مانده، پارگی‌های واژینال یا دهانه رحم، و عدم لخته شدن خون اشاره کرد. روش‌های جراحی و مکانیکی فشار مستقیم روی رگ‌های خونی ایجاد می‌کنند تا جریان خون رحم کاهش یابد. با باد کردن یک بالون درون رحم می‌توان فشار را از داخل رحم اعمال کرد. جایگزین آن، می‌توان روی سطح خارجی رحم فشار را وارد کرد. این روش می‌تواند مستقیما (با استفاده از دست)، یا با عبور بخیه از دیواره‌های جلویی و پشتی رحم، دیواره‌های رحم را روی هم فشرده کند. همچنین با بستن یا مسدود کردن رگ‌های خونی که رحم را تغذیه می‌کنند، می‌توان جریان خون را متوقف کرد.
چرا این موضوع مهم است؟
PPH یک علت شایع مرگ‌ومیر و بیماری مادران در سراسر جهان است. تقریبا 300,000 زن باردار سالانه در سراسر جهان می‌میرند که تقریبا 25% از این مرگ‌ها ناشی از خونریزی است. خونریزی همچنین می‌تواند منجر به مشکلات قابل توجه پزشکی و روانی مادر در طولانی‌مدت شود.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
ما به دنبال شواهد (جولای 2019) جست‌وجو کردیم و نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک (944 زن) را وارد کردیم. این مطالعات در شرایط بیمارستانی در پاکستان، ترکیه، تایلند، مصر (چهار مطالعه) و عربستان سعودی، و مراکز خدمات سلامت در بنین و مالی انجام شدند. به‌طور کلی، مطالعات بسیار متفاوت بوده، مداخلات مختلف مقایسه شدند. تعداد اندک زنان در هر مطالعه، وقوع اندک یا صفر حوادث، کمبود اطلاعات در مورد پیامدهای مهم، و تنوع گسترده در نتایج به این معنی بود که یافته‌های واضح کمی به دست آمدند. تجمیع نتایج حاصل از مطالعات امکان‌پذیر نبود. ارزیابی‌های ما از قطعیت شواهد مرتبط با کارآزمایی‌ها، از پائین تا بسیار پائین بودند، اکثریت موارد قطعیت بسیار پائینی داشتند. این به معنای آن است که نمی‌توانیم اطمینان زیادی به این نتایج داشته باشیم.
دو مطالعه (356 زن) فشار داخلی را با استفاده از بالون‌های غیر-تجاری (کاندوم پر از آب و بالون استریل و پر از هوای «party») و مراقبت طبیعی مقایسه کردند. کاندوم کاتتر ممکن است منجر به افزایش خونریزی شود، اما هیچ تاثیر مهم دیگری در هر دو مطالعه مشاهده نشد. مطالعه سوم نشان داد که کاندوم کاتتر ممکن است تب پس از زایمان را در مقایسه با پَک کردن رحم با گاز کاهش دهد، اما هیچ تاثیر دیگری نداشت.
در سه مطالعه از یک بالون (Bakri) استفاده شد که به صورت تجاری در دسترس قرار دارد. این بالون در یک مطالعه (13 زن) با ایجاد فشار خارجی با بخیه‌ها مقایسه شد و مشخص شد که بالون Bakri ممکن است میزان خونریزی را کاهش دهد اما هیچ تاثیر دیگری مشاهده نشد. یک مطالعه دیگر (66 زن) بالون Bakri را با سیستم کاندوم مقایسه کرد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین دو گروه یافت. مطالعه سوم (50 زن) بررسی کرد که استفاده از بخیه برای اتصال انتهای بالایی بالون به بالای رحم فوایدی دارد یا خیر، اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر را نشان داد.
یک مطالعه (64 زن) فشرده‌سازی خارجی رحم را با مراقبت طبیعی مقایسه کرد اما هیچ یافته روشنی را پیدا نکرد. مطالعه دیگری که روی 160 زن انجام گرفت، بخیه استاندارد فشرده‌سازی را با یک نسخه اصلاح شده آن مقایسه کرد که در آن رحم نه تنها فشرده نشد، بلکه عروق اصلی تأمین کننده رحم قطع شدند. نتایج نشان دادند که بخیه اصلاح شده ممکن است میزان از دست رفتن خون و خطر جراحی خارج کردن رحم را کاهش دهد.
یک مطالعه (23 زن) به مقایسه استفاده از تصویربرداری برای انسداد عروق خونی رحم (امبولیزاسیون شریانی رحم) با روش‌های جراحی به منظور قطع جریان خون و فشرده‌سازی رحم پرداخت اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر را نشان داد.
این به چه معنا است؟
ما شواهد کافی را با کیفیت بالا برای تعیین اثربخشی و ایمنی مداخلات مکانیکی و جراحی برای درمان PPH اولیه پیدا نکردیم. برای آزمایش برخی از یافته‌های این مرور، انجام فوری کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا نیاز است. ما از نویسندگان کارآزمایی‌های جدید می‌خواهیم که پیامدهای استاندارد شده هسته PPH را اتخاذ کنند.
در حال حاضر شواهد کافی از RCTها برای تعیین اثربخشی و ایمنی نسبی مداخلات مکانیکی و جراحی برای درمان PPH اولیه وجود ندارد. انجام فوری کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا مورد نیاز است، و مسیرهای جدید رضایت فوری باید ورود شرکت‌کنندگان را تسهیل کنند.
این یافته که تامپوناد داخل رحمی ممکن است مقدار کل خونریزی > 1000 میلی‌لیتر را افزایش دهد، نشان می‌دهد که معرفی تامپوناد کاندوم-بالون به تنهایی در شرایط کم-درآمد و بدون بهبود کیفیت چند-سیستمی، باعث کاهش میزان مرگ‌ومیر یا موربیدیتی PPH نمی‌شود. این پیشنهاد که بخیه اصلاح شده B-Lynch ممکن است برتر از فرم اصلی آن باشد، نیاز به انجام تحقیقات بیشتر پیش از استفاده از روش تجدید نظر شده دارد. در شرایط با درآمد بالا، به دلیل در دسترس بودن وسایل و مهارت‌ها، انجام امبولیزاسیون شریان رحم محبوب شده است. با این حال، شواهد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در مورد اثربخشی آن وجود دارد و این مساله نیاز به انجام تحقیقات بیشتر دارد. ما از نویسندگان کارآزمایی‌های جدید می‌خواهیم با پذیرش پیامدهای اصلی PPH، انسجام بین مطالعات اولیه و متاآنالیز بعدی را تسهیل کنند.
خونریزی پس از زایمان (primary postpartum haemorrhage; PPH) اولیه معمولا به صورت خونریزی از مسیر ژنیتال به میزان 500 میلی‌لیتر یا بیشتر طی 24 ساعت نخست پس از زایمان تعریف می‌شود. این وضعیت یکی از شایع‌ترین دلایل مورتالیتی مادران در سراسر جهان بوده و باعث موربیدیتی جسمانی و روانی قابل توجهی می‌شود.
مرور کاکرین قبلی که هر نوع روش درمانی را در مدیریت PPH اولیه بررسی کرد، به مرورهای جداگانه تقسیم شده است. این مرور، درمان را با مداخلات مکانیکی و جراحی در نظر می‌گیرد.
تعیین اثربخشی و ایمنی مداخلات مکانیکی و جراحی مورد استفاده در درمان PPH اولیه.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (26 جولای 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از روش‌های مکانیکی/جراحی برای درمان PPH اولیه در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد یا یک روش مکانیکی/جراحی دیگر. مداخلات می‌توانستند شامل پَک کردن رحم، قرار دادن بالون داخل رحم، بستن شریان/امبولیزه کردن شریان یا فشرده‌سازی رحم (با بخیه یا به کمک دست) باشند.
در صورتی مطالعات گزارش شده را در قالب چکیده وارد کردیم که اطلاعات کافی را برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) ارائه کرده بودند. کارآزمایی‌هایی با طراحی خوشه‌ای-RCT برای ورود واجد شرایط بودند، اما مطالعات شبه-RCT یا متقاطع نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود و خطر سوگیری ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و آن‌ها را از نظر دقت ارزیابی کردند. از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما نه کارآزمایی کوچک (944 زن) را وارد کردیم که در پاکستان، ترکیه، تایلند، مصر (چهار کارآزمایی)، عربستان سعودی، بنین و مالی انجام شدند. به‌طور کلی، کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند. با توجه به تفاوت‌های اساسی بین مطالعات، ترکیب کارآزمایی‌ها در متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. بسیاری از پیامدهای مهم این مرور گزارش نشدند. ارزیابی‌های GRADE از بسیار پائین تا پائین متغیر بودند، اکثر پیامدها قطعیت بسیار پائینی داشتند. تصمیمات برای کاهش سطح قطعیت شواهد عمدتا بر اساس محدودیت‌های طراحی مطالعه و عدم دقت گرفته شد؛ یک مطالعه نیز به دلیل غیر-مستقیم بودن، کاهش سطح قطعیت پیدا کرد.
فشرده‌سازی رحم از خارج در مقابل مراقبت طبیعی (1 کارآزمایی، 64 زن)
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین بدان معنی است که در مورد تأثیر مداخله بر ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (خطر نسبی (RR): 2.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 8.23).
آمبولیزاسیون شریانی رحم در مقابل خارج کردن عروق با جراحی به‌همراه B-Lynch (1 کارآزمایی، 23 زن)
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، شواهد موجود برای هیسترکتومی به منظور کنترل خونریزی نامشخص هستند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.15 تا 3.57). شواهد موجود در مورد عوارض جانبی مداخله نیز نامشخص بود زیرا شواهد قطعیت بسیار پائینی داشت (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.08 تا 15.41).
تامپوناد داخل رحمی
مطالعات شامل روش‌های مختلف استفاده از تامپوناد داخل رحمی بودند: بالون تجاری Bakri، یک کاتتر لاتکس متصل به کاندوم پر از مایع («condom catheter»)، یک کاتتر متصل به بالون لاتکس پر از هوا («latex balloon catheter»)، یا پَک کردن مرسوم با گاز پانسمان.
تامپوناد بالون در مقابل مراقبت طبیعی (2 کارآزمایی، 356 زن)
در یک مطالعه (116 زن) از کاندوم کاتتر استفاده شد. این مطالعه، با شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نشان داد که مداخله مذکور ممکن است میزان خونریزی معادل 1000 میلی‌لیتر یا بیشتر را افزایش دهد (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.00؛ 113 زن). نتایج برای پیامدهای دیگر مشخص نیستند و در رتبه‌بندی، قطعیت بسیار پائینی گرفتند: مورتالیتی ناشی از خونریزی (RR: 6.21؛ 95% CI؛ 0.77 تا 49.98)؛ هیسترکتومی برای کنترل خونریزی (RR: 4.14؛ 95% CI؛ 0.48 تا 35.93)؛ کل ترانسفیوژن خون (RR: 1.49؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.51)؛ و عوارض جانبی. مطالعه دوم با 240 زن از کاتتر بالون لاتکس همراه با سرکلاژ سرویکس استفاده کردند. وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین بدان معنی است که ما در مورد تأثیر هیسترکتومی (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.74) و مداخلات جراحی بیشتر برای کنترل خونریزی (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.12) مطمئن نیستیم.
تامپوناد بالون Bakri در مقابل بخیه مربع هموستاتیک (haemostatic square suturing) رحم (1 کارآزمایی، 13 زن)
در این کارآزمایی کوچک هیچ موردی از مورتالیتی ناشی از خونریزی، موربیدیتی جدی مادر یا عوارض جانبی مداخله گزارش نشد، و نتایج برای ترانسفیوژن خون نامشخص هستند (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.36؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). تامپوناد بالون Bakri ممکن است باعث کاهش میانگین خونریزی حین جراحی شود (تفاوت میانگین (MD): 426- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 631.28- تا 220.72-)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین.
مقایسه روش‌های تامپوناد داخل رحمی (3 کارآزمایی، 328 زن)
یک مطالعه (66 زن) بالون Bakri و کاندوم کاتتر را مقایسه کرد، اما به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مشخص نبود که بالون Bakri خطر انجام هیسترکتومی را برای کنترل خونریزی کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.25). شواهد با قطعیت بسیار پائین نیز به این معنی است که ما در مورد نتایج خطر ترانسفیوژن خون مطمئن نیستیم (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.06).
مطالعه دوم (50 زن) بالون Bakri را، با یا بدون استفاده از بخیه کششی، مقایسه کرد. وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که در مورد نتایج انجام هیسترکتومی برای کنترل خونریزی مطمئن نیستیم (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.97).
مطالعه سوم (212 زن) کاندوم کاتتر را با پَک کردن گاز مقایسه کرد و دریافت که این روش ممکن است تب را کاهش دهد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.59)، اما باز هم شواهد قطعیت بسیار پائینی داشتند.
بخیه اصلاح شده فشرده‌سازی B-Lynch در برابر بخیه استاندارد فشرده‌سازی B-Lynch (1 کارآزمایی، 160 زن)
شواهد با قطعیت پائین نشان می‌دهد که بخیه اصلاح شده فشرده‌سازی B-Lynch می‌تواند خطر انجام هیسترکتومی را برای کنترل خونریزی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.99) و میزان خونریزی پس از جراحی (MD؛ 244.00- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 295.25- تا 192.75-) را کاهش دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.